特殊房顫抗凝

房顫是一個(gè)高發(fā)疾病1–6----歐美房顫患病率在1-2％在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7

在中國，房顫患病率男1.4%，女0.7%8，總共約800萬人1.Goetal.JAMA;2.Heeringaetal.EurHeartJ;3.Frostetal.IntJCardiol;

4.DeWildeetal.Heart;5.Miyasakaetal.Circulation;6.Zhou&Hou.JEpidemiol;

7.Fusteretal.Circulation,8:ChienetalIntJCardiol房顫患病率歲房顫患病率（%）特殊房顫抗凝第1頁NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）血栓致腦栓塞房顫危害－－中風(fēng)/系統(tǒng)栓塞特殊房顫抗凝第2頁與普通人群患者相比：栓塞率非瓣膜病房顫：5倍瓣膜病房顫：17倍栓塞率/年60～70％房顫危害－－中風(fēng)/系統(tǒng)栓塞特殊房顫抗凝第3頁1.DulliDA,etal.Neuroepidemiology;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.患者百分比

(%)臨床殘疾16040050302010嚴(yán)重四肢無力臥床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中

(%)卒中后30天死亡率230200251510房顫相關(guān)性卒中(N=103)非房顫相關(guān)性卒中

(N=398)P<0.048非房顫相關(guān)性卒中(N=845)房顫相關(guān)性卒中(N=216)房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān)特殊房顫抗凝第4頁*ESC指南---

抗凝藥品(NOAC)選擇策略是房顫瓣膜性房顫*年紀(jì)<65歲、孤立性房顫(包含女性)評(píng)定卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分）評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)

(HAS-BLED評(píng)分)

結(jié)合患者特征無抗栓治療口服抗凝治療新型口服抗凝藥VKA01否(如：非瓣膜性)是否≥2特殊房顫抗凝第5頁特殊房顫抗凝第6頁房顫患者抗凝治療中特殊問題合并腦卒中合并急性冠脈綜合癥合并腎功效不全肥厚型心肌病特殊房顫抗凝第7頁合并腦卒中---明確原因?qū)τ跓o明確病因急性缺血性卒中或TIA患者，提議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右心律監(jiān)測(cè)，以明確是否有房顫對(duì)于房顫患者一定要采取CHADS2或CHA2DS2-VASc方案進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，以確定是否需要抗凝藥品治療AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南特殊房顫抗凝第8頁合并腦卒中—抗凝藥選取陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫卒中患者，華法林、阿哌沙班與達(dá)比加群均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)非瓣膜性房顫患者選取利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理應(yīng)依據(jù)患者所存在危險(xiǎn)原因、藥品價(jià)格、耐受性、患者意愿、可能存在藥品相互作用以及其它臨床特征（腎功效、既往INR控制情況）選擇適宜抗凝藥品AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南特殊房顫抗凝第9頁合并腦卒中—抗凝藥選取伴有陣發(fā)性、連續(xù)性或永久性房顫缺血性卒中或TIA患者，開啟華法林治療后應(yīng)將其INR控制在2.0-3.0。應(yīng)用華法林監(jiān)測(cè)：開始每七天一次，穩(wěn)定后每個(gè)月一次特殊房顫抗凝第10頁合并腦卒中—抗血小板藥品缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥品合并冠狀動(dòng)脈疾?。ㄓ绕涫羌毙怨跔顒?dòng)脈綜合征或置入冠狀動(dòng)脈支架后）能夠考慮聯(lián)適用藥聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥品過程中需要加強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定特殊房顫抗凝第11頁合并腦卒中---抗血小板藥品伴有房顫缺血性卒中或TIA患者，若不能接收口服抗凝藥品治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷也可能是合理AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南特殊房顫抗凝第12頁合并腦卒中---抗凝時(shí)間多數(shù)伴有房顫卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)開啟口服抗凝藥品治療：TIA患者，1天后小面積，非致殘卒中，3天后大面積梗塞，2周以后若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，在14天之后再開啟口服抗凝藥品治療：大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化出血傾向未予控制高血壓特殊房顫抗凝第13頁合并腦卒中---低分子肝素橋接需暫?？诜鼓幤罚扑]用低分子肝素橋接，但需評(píng)定血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素橋接治療指證：在血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高：

CHADS2

評(píng)分≥5既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或TIA風(fēng)濕性心臟瓣膜病特殊房顫抗凝第14頁合并腦卒中---左心耳封堵PROTECTAF研究：使用WATCHMAN設(shè)備進(jìn)行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不適于抗凝藥品治療患者獲益。對(duì)此尚需更多研究論證。伴有房顫缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)用WATCHMAN設(shè)備進(jìn)行左心耳封堵價(jià)值尚不明確特殊房顫抗凝第15頁特殊房顫抗凝第16頁房顫患者抗凝治療中特殊問題合并腦卒中合并急性冠脈綜合癥合并腎功效不全肥厚型心肌病特殊房顫抗凝第17頁合并ACS—發(fā)生率高ACS合并房顫發(fā)生率高（10%-20%），隨年紀(jì)和嚴(yán)重程度增加升高ACS需要雙聯(lián)抗血小板，合并房顫需要加用華法林特殊房顫抗凝第18頁合并ACS—必要時(shí)三聯(lián)長程房顫、或CHA2DS2-VASc是中高危者者需三聯(lián)應(yīng)降低三聯(lián)時(shí)間：在選擇支架植入時(shí)應(yīng)考慮長久抗凝治療潛在需求，推薦裸支架并發(fā)一過性房顫且以前無房顫病史，其抗凝治療必要性及治療時(shí)間應(yīng)依據(jù)患者CHA2DS2-VASc評(píng)分：評(píng)分低患者，可僅雙聯(lián)抗血小板治療在隨訪中再評(píng)定是否需要抗凝另一個(gè)選擇是抗凝劑聯(lián)合氯吡格雷，加或不加阿司匹林AHA/ACC/HRS房顫治療指南特殊房顫抗凝第19頁合并ACS—提議華法林抗凝新型口服抗凝藥還未在房顫合并ACS患者人群進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，所以無相關(guān)提議指南提議對(duì)于CHA2DS2-VASc≥2分、合并ACS房顫患者，提議華法林抗凝，除非有禁忌證（IC）特殊房顫抗凝第20頁AHA/ACC/HRS房顫治療指南特殊房顫抗凝第21頁房顫患者抗凝治療中特殊問題合并腦卒中合并急性冠脈綜合癥合并腎功效不全肥厚型心肌病特殊房顫抗凝第22頁合并慢性腎臟疾—栓塞和出血高風(fēng)險(xiǎn)慢性腎臟疾病是引發(fā)栓塞和出血危險(xiǎn)原因CrCl<60mL/min預(yù)示著較高卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)VKA治療造成CKD患者卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加1OlesenJBetal.NEnglJMed;367:625–35;2.HohnloserSHetal.EurHeartJ;33:2821–30;

3.PicciniJPetal.Circulation;127:169–71;4.MueckWetal.ClinPharmacokinet;50:675–86特殊房顫抗凝第23頁合并慢性腎臟疾—抗凝藥品選擇CHA2S2-VASC評(píng)分1分患者不用抗凝劑或用阿司匹林。（IIb）應(yīng)用新型口服抗凝劑抗凝治療前需要評(píng)定患者腎功效情況，如臨床病情改變?nèi)皂毧鼓鑼掖卧u(píng)價(jià)腎功效。最少一年需再次評(píng)定腎功效。（Ib）CHA2S2-VASC評(píng)分≥2分中重度腎功效障礙患者口服新型抗凝藥是可適當(dāng)減量。（IIb）特殊房顫抗凝第24頁合并慢性腎臟疾—抗凝藥品選擇對(duì)于CHA2S2-VASC評(píng)分≥2分終末期腎病或正在接收血液透析房顫患者推薦華法林口服抗凝治療。(IIa)不推薦合并終末期腎病或血液透析房顫患者應(yīng)用新型抗凝藥（III）特殊房顫抗凝第25頁合并慢性腎病

---新型口服抗凝藥應(yīng)用提議定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功效并調(diào)整藥品劑量HeidbuchelHetal.Europace;15:625–51頻率腎功效不全階段一年一次I–II期(CrCl≥60mL/min)六個(gè)月一次III期,高齡(>75歲)或

服用達(dá)比加群患者(CrCl30–60mL/min)三個(gè)月一次IV期(CrCl≤30mL/min)腎功效不全患者服用任何新型口服抗凝藥品均應(yīng)定時(shí)進(jìn)行腎功效監(jiān)測(cè)特殊房顫抗凝第26頁合并慢性腎病

---口服抗凝劑選擇特殊房顫抗凝第27頁AHA/ACC/HRS房顫治療指南特殊房顫抗凝第28頁房顫患者抗凝治療中特殊問題合并腦卒中合并急性冠脈綜合癥合并腎功效不全肥厚型心肌病特殊房顫抗凝第29頁合并肥厚型心肌病房顫在肥厚型心肌病中較常見，隨年紀(jì)增加而發(fā)生率增加，且缺乏相關(guān)癥狀年發(fā)病率為2%，約2/3患者為陣發(fā)房顫合并房顫HCM者中風(fēng)和外周動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加房顫是HCM血栓栓塞獨(dú)立危險(xiǎn)原因，其獨(dú)立于CHA2DS2