病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座

病毒性肝炎VIRALHEPATITIS病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)概念指由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹饕唤M傳染病。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)病原學(xué)甲型肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒戊型肝炎病毒庚型肝炎病毒TTV病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)流行病學(xué)傳染源傳輸路徑易感性和免疫力流行特征病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)發(fā)病機(jī)理甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)病了解剖急性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)病理生理黃疸肝性腦病出血急性腎功效不全肝肺綜合征腹水病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)潛伏期急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽肝炎特殊人群肝炎病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)肝功效檢驗(yàn)肝炎病毒標(biāo)識(shí)物檢測(cè)肝活體組織檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)其它病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)診斷流行病學(xué)資料臨床診療病原學(xué)診療病理學(xué)診療病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)判別診療其它原因引發(fā)黃疸其它原因引發(fā)肝炎病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)預(yù)后急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)治療急性肝炎輕度慢性肝炎中度和重度慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)預(yù)防控制傳染源切斷傳輸路徑保護(hù)易感人群病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)甲型肝炎病毒HAV是RNA病毒。抵抗力較強(qiáng)，在外界生存較長(zhǎng)，煮沸5分鐘全部滅活。僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。在肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)復(fù)制，經(jīng)過(guò)膽汁從糞便中排出。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)乙型肝炎病毒HBV是DNA病毒，雙鏈不對(duì)稱(chēng)。其負(fù)鏈（L鏈）有4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)。抵抗力強(qiáng)。煮沸10分鐘或高壓蒸汽可滅活。有三反抗原抗體系統(tǒng)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)丙型肝炎病毒HCV是RNA病毒。有顯著異質(zhì)性，其基因組各區(qū)變異大。HVR1是機(jī)體免疫反應(yīng)靶區(qū)，HVR1變異連續(xù)，與HCV逃避機(jī)體免疫相關(guān)。有多個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)丁型肝炎病毒HDV是缺點(diǎn)RNA病毒，須有HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助才能復(fù)制。有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)戊型肝炎病毒HEV是RNA病毒。有流行株與散發(fā)株之分。在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)過(guò)膽汁從糞便中排出。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)庚型肝炎病毒HGV是RNA病毒，一個(gè)新發(fā)覺(jué)肝炎相關(guān)病毒。有連續(xù)性病毒血癥現(xiàn)象。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)輸血傳輸病毒TTV是單股DNA病毒。核苷酸序列差異大，有多個(gè)亞型。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)傳染源患者：HAV、HEV多為急性病人。HBV、HCV少見(jiàn)。HBV、HCV、HDV、HGV、TTV多為慢性病人。病毒攜帶者。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)傳輸路徑糞—口傳輸：HAV、HEV。體液傳輸：HBV、HCV、HGV主要傳輸路徑。小區(qū)取得性傳輸：HCV、HGV。母嬰傳輸：HBV、HCV。性接觸傳輸醫(yī)院內(nèi)傳輸。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)易感性與免疫力HAV多見(jiàn)于＞6個(gè)月兒童。因?yàn)殡[性感染成人少見(jiàn)發(fā)病。HBV普遍易感。嬰幼兒及青少年多見(jiàn)。HCV普遍易感。HDV常與HBV感染并存。HEV普遍易感。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)流行特征散發(fā)性發(fā)?。篐AV、HBV、HCV、HDV；非流行區(qū)HEV。流行暴發(fā)：由水和食物傳輸引發(fā)，常見(jiàn)HAV、HEV。季節(jié)分布：HAV見(jiàn)于秋、冬季。HEV見(jiàn)于雨季或洪水后。地理分布：HBV熱帶非洲、東亞最多。HDV南美洲、中東、巴爾干半島和地中海為高發(fā)區(qū)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)甲型肝炎HAV→口→腸道→血液→病毒血癥→肝臟→免疫介導(dǎo)→肝細(xì)胞損害。HAV在肝細(xì)胞復(fù)制同時(shí)，有低濃度病毒血癥。淋巴細(xì)胞對(duì)HAV感染細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)。NK細(xì)胞參加免疫損害。免疫復(fù)合物參加發(fā)病機(jī)制。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)乙型肝炎HBV→機(jī)體→血液→肝臟和其它臟器→免疫介導(dǎo)損害發(fā)病，亦可能由病毒本身引發(fā)損傷。急性自限感染：病毒抗原和HLA-I抗原雙重表示→被細(xì)胞免疫損害。HBcAg在肝細(xì)胞上表示直接引發(fā)細(xì)胞損害。HBsAg在肝細(xì)胞高度表示但分泌不足。大分子HBsAg不能分泌出肝細(xì)胞，引發(fā)肝細(xì)胞損害。同時(shí)或重合感染時(shí)，可加重肝細(xì)胞損害。免疫耐受可能是乙肝慢性化主要原因。細(xì)胞因子在慢肝中也有作用。HBV與HCC關(guān)系親密。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)丙型肝炎HCV→體內(nèi)→病毒血癥→免疫介導(dǎo)或非特異性炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子→肝細(xì)胞損害。因?yàn)镠CV變異性強(qiáng)，可能是易轉(zhuǎn)為慢性原因。HCV與HCC關(guān)系也親密。慢性炎癥可能是轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC主要原因。炎癥細(xì)胞中單核-吞噬細(xì)胞分泌自由羥基破壞細(xì)胞DNA→惡化。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)丁型肝炎發(fā)病未完全說(shuō)明。復(fù)制狀態(tài)HDV與肝細(xì)胞損害相關(guān)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)戊型肝炎HEV→口→人體→肝細(xì)胞→免疫應(yīng)答→肝細(xì)胞損害和炎癥浸潤(rùn)病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)急性病毒性肝炎輕型：小葉水腫，嗜酸性變，脂肪性變，點(diǎn)狀或灶狀壞死，細(xì)胞浸潤(rùn)和增生。匯管區(qū)炎癥。伴橋形壞死：中央帶狀壞死。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)慢性病毒性肝炎輕度：肝細(xì)胞變性，點(diǎn)、灶狀壞死，嗜酸小體。匯管區(qū)有/無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、擴(kuò)大，輕度碎屑?jí)乃馈Ｐ∪~結(jié)構(gòu)完整。中度：匯管區(qū)炎癥顯著，中度碎屑?jí)乃馈Ｐ∪~內(nèi)炎癥重，伴橋形壞死。纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保留。重度：匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑?jí)乃?。橋形壞死范圍廣泛，累及多個(gè)小葉。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)重型肝炎急性：大塊性壞死，≥肝實(shí)質(zhì)2/3；亞大塊性壞死；大灶性伴肝細(xì)胞重度水腫。亞急性：肝細(xì)胞新舊不等亞大塊壞死；小葉周?chē)鷪F(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生；小膽管增生，重度淤膽。慢性：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)大塊性或亞大塊新鮮肝實(shí)質(zhì)壞死。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)淤膽型肝炎有輕度急性肝炎特點(diǎn)。毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，有小點(diǎn)狀色素顆粒。嚴(yán)重者肝細(xì)胞呈腺管狀，Kupffer細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。匯管區(qū)水腫，小膽管擴(kuò)張。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)黃疸肝細(xì)胞黃疸為主。肝內(nèi)梗阻性黃疸。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)肝性腦病血氨及其它毒性物質(zhì)潴積。氨基酸百分比失調(diào)。假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)。其它誘發(fā)原因。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)出血凝血因子缺乏。血小板降低。血小板降低性紫癜。再生障礙性貧血。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)急性腎功效不全各種原因引發(fā)有效血容量降低→腎小球?yàn)V過(guò)率↓和腎血漿流量↓→急性腎功效不全。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)肝肺綜合癥肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張→A-V分流。門(mén)脈循環(huán)受阻→門(mén)-腔V分流→腸道細(xì)菌→肺循環(huán)→內(nèi)毒素。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)腹水醛固酮↑→鈉潴留。利鈉激素↓→鈉潴留。門(mén)脈高壓。低蛋白血癥。肝淋巴液生成過(guò)多。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)急性肝炎黃疸前期：起病急，有發(fā)燒等全身癥狀，消化道癥狀。肝區(qū)痛，尿色逐步加深。黃疸期：癥狀可有所好轉(zhuǎn)，黃疸加深。肝腫大，有壓痛。脾可大?；謴?fù)期：黃疸逐步消退，肝脾回縮，肝功效恢復(fù)正常。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)慢性肝炎輕度：病程﹥六個(gè)月，重復(fù)出現(xiàn)疲乏、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝腫大等。肝功效重復(fù)異常。中度：病程﹥六個(gè)月，癥狀顯著，肝腫大，可有蜘蛛痣、肝掌、肝病面容，進(jìn)行性脾腫大。肝功效連續(xù)異常，血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標(biāo)↑，或肝外器官損害，本身抗體↑，肝活檢輕型慢性活動(dòng)性肝炎病理改變。重度：有上述臨床表現(xiàn)，有早期肝硬化肝活檢病理改變和臨床上代償期肝硬化。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)重型肝炎急性：起病﹤10日，黃疸快速加深，肝臟快速縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，腹水↑↑，肝臭，急性腎功效不全，肝性腦病等。亞急性：起病﹥10日，有上述表現(xiàn)。慢性：在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，有亞急性重肝表現(xiàn)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)淤膽型肝炎病程較長(zhǎng)（2~4月）。有急性肝炎表現(xiàn)。肝內(nèi)梗阻性黃疸。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)肝功效檢驗(yàn)血清酶：ALT﹥2倍，AST↑ALP↑γ-GT↑LDH↑血清蛋白檢測(cè)：A/G↓膽色素檢測(cè)凝血酶原時(shí)間檢測(cè)：PTA﹤40%提醒肝損害嚴(yán)重。血氨濃度檢測(cè)病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)肝炎病毒標(biāo)識(shí)物HAV：血清標(biāo)識(shí)物：抗-HAVIgM，抗-HAVIgG，糞便找HAV顆粒。HBV：⒈血清標(biāo)識(shí)物：HBsAg，抗-HBs；HBeAg，抗-Hbe；HBcAg，抗-HBc。⒉分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)：HBVDNA檢測(cè)。⒊免疫組化標(biāo)識(shí)物檢測(cè)HCV：⒈血清學(xué)標(biāo)識(shí)物：抗-HCV，抗-HCVIgM。⒉分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)：血清HCVRNA。⒊免疫組化標(biāo)識(shí)物檢測(cè)HDV：⒈血清標(biāo)識(shí)物：HDAg，抗-HDV。⒉分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)：HDVRNA。⒊免疫組化標(biāo)識(shí)物檢測(cè)HEV：⒈血清標(biāo)識(shí)物：抗-HEVIgM，抗-HEVIgG。⒉分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)：糞便中檢測(cè)HEVRNA。⒊糞便找HEV。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)肝活體組織檢驗(yàn)及超聲檢驗(yàn)肝活檢準(zhǔn)確判斷病變階段。B型超聲動(dòng)態(tài)地觀察肝、脾、膽情況。探測(cè)腹水。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)流行病學(xué)資料生活史，居住環(huán)境。接觸史。飲食史。輸血史。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)臨床診療急性肝炎:起病急，有黃疸前期表現(xiàn)，ALT↑可診療。無(wú)黃疸者可診療為急性無(wú)黃疸型肝炎。慢性肝炎：可依據(jù)：⒈炎癥活動(dòng)度①ALT﹤正常值3倍輕度、3~10倍為中度、﹥10倍為重度；②膽紅素正?；蚍€(wěn)定為輕度、突然升高為重度；③癥狀普通癥狀為輕度、突然出現(xiàn)顯著癥狀為重度。⒉肝功效損傷度①體征、②肝功效與上述相當(dāng)。⒊膠原合成度。重型肝炎：見(jiàn)臨床表現(xiàn)病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第49頁(yè)病原學(xué)診療甲型肝炎：有急性肝炎表現(xiàn)，血清檢出抗-HAVIgM，或恢復(fù)期抗-HAVIgG，或糞便檢出HAV。乙型肝炎：有肝炎臨床表現(xiàn)，血清檢測(cè)HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBVDNA，抗-HBcIgM（+）；抗-Hbe或抗-HBc（+），需有上述一項(xiàng)（+）。丙型肝炎：有肝炎臨床表現(xiàn)，檢測(cè)抗-HCVIgM、抗-HCVIgG（+）。丁型肝炎：有肝炎臨床表現(xiàn)，血清HBsAg（+），同時(shí)HDVAg、抗-HDVIgM或抗-HDVIgG（+）。戊型肝炎：有急性肝炎臨床表現(xiàn)，血清檢測(cè)抗-HEVIgM或抗-HEVIgG（+），或糞便中檢出HEV顆?；騂EVRNA。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第50頁(yè)其它原因引發(fā)黃疸溶血性黃疸：有誘因，貧血、血紅蛋白尿、網(wǎng)織RBC↑、間接膽紅素↑、尿膽原。肝外梗阻性黃疸：有原發(fā)病表現(xiàn)，肝膽腫大，Murphy征（+），腹部腫塊等，ALP↑，B超所見(jiàn)。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第51頁(yè)其它原因引發(fā)肝炎其它病毒引發(fā)肝炎：病原學(xué)判別。感染中毒性肝炎：原發(fā)病表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)。藥品引發(fā)肝炎：用藥史，酒精性肝病：長(zhǎng)久嗜酒史，慢性肝病表現(xiàn)。血吸蟲(chóng)性肝病：接觸疫水史，查蟲(chóng)卵（+）或血清學(xué)檢驗(yàn)肝豆?fàn)钭冃裕貉邈~及銅藍(lán)蛋白↓，眼角膜檢出K-F氏環(huán)（Kayser-Fleischerring)病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第52頁(yè)急性肝炎普通及支持療法為主。清淡飲食。適當(dāng)休息。急性丙型肝炎應(yīng)抗病毒治療。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第53頁(yè)輕度慢性肝炎對(duì)癥治療。動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)進(jìn)食蛋白質(zhì)?？共《局委?。適當(dāng)護(hù)肝治療。中藥。病毒性肝炎知識(shí)專(zhuān)家講座第54頁(yè)中度和重度慢性肝炎對(duì)癥治療。動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)進(jìn)食蛋白質(zhì)?？共《局委?。加強(qiáng)護(hù)肝治療。中藥。免疫療法?；蛑委煵《拘愿窝字R(shí)專(zhuān)家講座第55頁(yè)重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)“一亂、二腫、三低、四并發(fā)癥”治療。普通治療：嚴(yán)格隔離消毒，適當(dāng)補(bǔ)充熱能，調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治肝性腦?。嚎刂蒲?，應(yīng)用左旋多巴、支鏈氨基酸，防治腦水腫。防治出血：輸血或新鮮血漿，防治上消化道出血，防治DIC。防治急性腎功效衰竭：改進(jìn)微循環(huán)，