致命性心律失常專家講座

致命性心律失常北華大學(xué)從屬醫(yī)院急診搶救中心初貴富致命性心律失常專家講座第1頁一、概念1、什么是正常心律與心律失常？2、什么是致命性心律失常？

致命性心律失常專家講座第2頁1、、什么是正常心律與心律失常？

正常人心臟跳動信號由竇房結(jié)發(fā)出并傳遞到心臟各個部分，使心臟各個部分次序、協(xié)調(diào)而有規(guī)律跳動，稱之為竇性心律，頻率60～100/分。假如心臟跳動信號由其它部位發(fā)出、或傳遞異常，或頻率過快或過慢就叫做心律失常，心律失常是最常見一個臨床現(xiàn)象，每個人都會有心律失常發(fā)生。心律失常種類包含竇性心動過速,過緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯，房性早搏、過速、撲動、顫動、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房靜止，室性早搏、過速、撲動、顫動、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室停搏，房室交界性早博、過速與傳導(dǎo)阻滯。大部分心律失常如最常見偶發(fā)房性早搏或室性早搏，對人體影響不大，都不需要特殊處理。致命性心律失常專家講座第3頁2、什么是致命性心律失常？

嚴(yán)重有致死可能性心律失常稱為致命性心律失常，主要包含室速、室顫和嚴(yán)重遲緩性心律失常如竇性停搏、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和心室停搏，輕者引發(fā)患者暈厥、抽搐，重者假如搶救不及時，尤其是心跳停頓超出5分鐘者可造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡。致命性心律失常專家講座第4頁二、致命性心律失常常見病因：

1、室速、室顫常見原因：室速、室顫占心臟性猝死原因90%左右，室速、室顫發(fā)生機(jī)制依然不完全清楚，當(dāng)前認(rèn)為最主要機(jī)制是心室心肌自律性升高或者折返運動。其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要細(xì)胞電生理機(jī)制。引發(fā)室速、室顫最常見疾病有：（1）冠心病和缺血性心肌病包含急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后各種室性心律失常等；（2）心力衰竭所致猝死；（3）心肌疾病包含心室肥厚、擴(kuò)張性心肌病所致室性心律失常；（4）長QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致心臟猝死。致命性心律失常專家講座第5頁2、遲緩性心律失常常見原因：遲緩性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重竇性停搏（>3～5秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，如三束支阻滯或嚴(yán)重完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由遲緩性心律失常誘發(fā)室速、室顫。遲緩性心律失常病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前研究比較清楚，最常見病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。致命性心律失常專家講座第6頁三、臨床表現(xiàn)癥狀通常無特異性，有突感心悸、乏力、胸悶、黑蒙、頭暈甚至?xí)炟?，可伴血壓下降、出冷汗等。致命性心律失常專家講座第7頁四、輔助檢驗心電圖是診療主要依據(jù)：1、室性心動過速心電圖表現(xiàn)：①3個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反，心室率通常100-250次/分；③P波與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離，有時可見心室奪獲或/和室性融合波。致命性心律失常專家講座第8頁四、輔助檢驗心室奪獲為室上節(jié)律發(fā)出激動心室形成，室性融合波是因為兩個節(jié)律點發(fā)出沖動同時激動心室一部分形成。心室奪獲表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常QRS波群。室性融合波QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波存在對確立室性心動過速診療提供主要依據(jù)。致命性心律失常專家講座第9頁四、輔助檢驗2、心室撲動心電圖表現(xiàn)：規(guī)則、振幅相等連續(xù)波動，不能將QRS波與S-T段和T波區(qū)分，每個撲動波有圓頓上升段和下降段二部分組成，形態(tài)類似正玄波。頻率180~250次/分。3、心室顫動心電圖表現(xiàn)：不規(guī)則、振幅不相等連續(xù)波動，QRS波與T波完全消失。頻率150~500次/分。心室撲動和心室顫動是心室快速而無效收縮，常是臨終前可見心電圖。致命性心律失常專家講座第10頁四、輔助檢驗4、竇性停搏心電圖表現(xiàn)：①較正常PP間期顯著延長時間期內(nèi)無P波與QRS波；②長PP間期與竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系；③長PP間期后可見交界性逸波或室性逸波。5、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：①PR間期正?；蜓娱L，固定不變；②P波后突然出現(xiàn)QRS波脫漏。6、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：①P波與QRS波互不相關(guān)；②心房率快于心室率。致命性心律失常專家講座第11頁五、急診處理（一）、使用電復(fù)律或藥品以終止室速發(fā)作（二）、使用藥品以增快心率致命性心律失常專家講座第12頁（一）、使用電復(fù)律或藥品以終止室速發(fā)作1、電復(fù)律：血液動力學(xué)障礙顯著者首選電復(fù)律，方法同“電除顫”。但注意選擇“同時”電擊及適當(dāng)能量（通常100~200焦耳）。假如出現(xiàn)室撲、室顫、無脈室速按“心臟驟?！碧幚?，馬上電除顫?！胺峭瑫r”電擊及能量360焦耳。2、藥品選擇首選胺碘酮150mg稀釋后遲緩靜注，20分鐘后可重復(fù)?？蛇B續(xù)3次，復(fù)律后5%葡萄糖250ml+胺碘酮300mg靜滴，前6h1mg/m，以后逐步減至0.5mg/m，總量<1.2g/日，連續(xù)18m以上。無胺碘酮時也可用利多卡因50~100mg靜注，5~10m后可重復(fù)，總量<300mg，有效以后以1~4mg/m維持靜滴。致命性心律失常專家講座第13頁（二）、使用藥品以增快心率

當(dāng)出現(xiàn)癥狀性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯情況下，使用藥品增快心率。1、阿托品1mg靜注，3~5分鐘重復(fù)。使用阿托品后病人常出現(xiàn)口干、排尿困難甚至尿儲留，必要時導(dǎo)尿。2、異丙腎上腺素0.5~1mg+5%葡萄糖500ml靜注，使心室率維持在50~60次/m。滴速過快，可引發(fā)室性期前收縮甚至室速等嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)格控制滴速，維持心率50~60次/m.3、心臟起搏器：根本方法。致命性心律失常專家講座第14頁六、轉(zhuǎn)院1.掌握轉(zhuǎn)院指征癥狀連續(xù)存在或不緩解者，應(yīng)在主動維持生命體征穩(wěn)定前提下，及時轉(zhuǎn)