危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用

營養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況臨床醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識營養(yǎng)支持主要性營養(yǎng)支持制劑、伎倆、方法不足長久能量攝入不足與能量過剩并存片面強(qiáng)調(diào)腸外營養(yǎng)脂肪乳、氨基酸、葡萄糖單瓶輸注腸內(nèi)營養(yǎng)支持存在誤區(qū)肉湯、魚湯、水魚湯、牛奶、勻漿危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第1頁腸外-腸內(nèi)營養(yǎng)變遷危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第2頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸粘膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志;13(12):46-47.有利于腸道細(xì)胞正常分泌IgA危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第3頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥不能或不愿進(jìn)食，且胃腸道功效存在膿毒癥和MODS、

創(chuàng)傷、外科手術(shù)急慢性腎功效衰竭、急慢性呼吸衰竭急慢性胰腺炎心功效不全昏迷、顱腦損傷

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第4頁腸內(nèi)營養(yǎng)輸入路徑

口服鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造口（內(nèi)鏡或手術(shù)）空腸造口（內(nèi)鏡或手術(shù)）選擇路徑取決于：依據(jù)患者胃功效情況、誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度、預(yù)期管飼時(shí)間及患者綜合情況而定危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第5頁腸內(nèi)營養(yǎng)管飼喂養(yǎng)路徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>4-6周?管飼喂養(yǎng)危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第6頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑(1)經(jīng)鼻胃管路徑慣用于胃腸功效正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第7頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑(2)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，能夠在空腸營養(yǎng)同時(shí)行胃腔減壓，可長久留置優(yōu)點(diǎn)：降低鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥、降低返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓重癥患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：降低鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長久留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好重癥患者危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第8頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類及選擇一、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑指完整型蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等宏量營養(yǎng)素組成平衡配方。1、配方型：含膳食纖維、不含膳食纖維2、食物型（工業(yè)化勻漿膳）：

舉例：特流（管飼流質(zhì)）優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格廉價(jià)、腸道耐受性很好

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第9頁整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方特征類型成份特點(diǎn)適應(yīng)證產(chǎn)品舉例標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)素分布與正常飲食相同胃腸道功效正常瑞素.能全素.安素高蛋白型蛋白質(zhì)>總能量15%分解代謝狀態(tài)創(chuàng)傷愈合期高能量密度型1.5Kcal/ml液體受限、電解質(zhì)不平衡瑞高富含纖維型5—15g/L腸道功效紊亂能全力.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第10頁二、氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)預(yù)消化為短肽或氨基酸作為氮源特點(diǎn)：1、無渣、多屬低脂配方2、無須消化3、口感差4、滲透壓高、易發(fā)生腹瀉

舉例：腸內(nèi)營養(yǎng)粉（維沃、氨基酸型）標(biāo)準(zhǔn)配制：80.4克（1袋）溶于250溫水中配成300毫升溶液，熱卡：300千卡

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第11頁氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品Elental愛倫多Vivonex維沃Pepti百普素游離氨基酸短肽+游離氨基酸危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第12頁氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營養(yǎng)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成份明確不需消化或僅稍需消化，輕易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，輕易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖作用危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第13頁人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第14頁三、疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1）糖尿病適用型:低血糖指數(shù)，高膳食纖維配方，如瑞代、益力佳肺病適用型：高脂肪、低糖配方腫瘤適用型：高脂肪、低糖配方，如瑞能危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第15頁三、疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（2）肝病適用型：高支鏈氨基酸配方免疫增強(qiáng)配方：加入特殊營養(yǎng)素腎病適用型：必需氨基酸配方其它舉例：1、復(fù)方營養(yǎng)混懸劑（整蛋白、低脂肪、無渣配方）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊.北京:人民軍醫(yī)出版社,.8-10危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第16頁本院現(xiàn)有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑介紹產(chǎn)品名稱規(guī)格能量（kcal）主要成份含量滲透壓（mosmol/L）備注復(fù)方營養(yǎng)混懸劑（海匯要素）125g/袋500（1kcal/ml）C：81.6%P：16.3%

F：2.1%

整蛋白型、無渣、低脂腸內(nèi)營養(yǎng)粉（維沃）80.4g/袋300（1kcal/ml）C：82.3%P：15.3%

F：2.4%

610氨基酸型、無渣、低脂、含谷氨酰胺、口感差、無需消化，易腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞高）500ml/瓶750（1.5kcal/ml）C：45%P：20%F：35%300整蛋白型、不含膳食纖維、含中鏈脂肪酸（MCT）勻漿膳（力衡）500g/袋2100（1kcal/ml）C：60%P：14.3%F：25.7%

以天然食物為原料、特流250mlqid約供能1000千卡危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第17頁我院部分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑圖片危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第18頁危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決議流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()胃腸道是否有功效？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功效是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第19頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑評價(jià)主要參數(shù)1）能量密度：2）蛋白質(zhì)含量：高氮制劑蛋白質(zhì)能量大于15%，標(biāo)準(zhǔn)制劑蛋白質(zhì)能量低于15%。3）蛋白質(zhì)起源：包含整蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)水解物和氨基酸。4）投給路徑：管飼和口服。

蛋白質(zhì)起源

投給路徑

能量密度蛋白質(zhì)含量

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第20頁腸內(nèi)營養(yǎng)配方評價(jià)次要參數(shù)

1）滲透壓。2）脂肪含量，分為標(biāo)準(zhǔn)型、低脂肪型、極低脂肪型。3）脂肪起源，包含LCT或MCT或LCT+MCT混合物。4）膳食纖維含量。5）乳糖含量。6）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。7）劑型、價(jià)格等。礦物質(zhì)含量劑型、價(jià)格

乳糖含量

電解質(zhì)含量

膳食纖維含量

脂肪含量

脂肪起源

維生素含量

滲透壓

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第21頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及處理

胃腸道并發(fā)癥腹瀉惡心、嘔吐便秘機(jī)械性并發(fā)癥吸入喂養(yǎng)管相關(guān)導(dǎo)管阻塞代謝性并發(fā)癥危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第22頁腹瀉是EN最常見并發(fā)癥發(fā)生率為2%~63％有沒有抗生素相關(guān)性腹瀉有沒有感染性腹瀉回顧患者EN配方考慮！危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第23頁危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第24頁吸入肺部吸入是一個(gè)極其嚴(yán)重且可能危及生命并發(fā)癥，發(fā)生率為1%~4%。癥狀：呼吸困難、呼吸急促、喘息、心動(dòng)過速、煩躁和發(fā)紺。發(fā)燒是因?yàn)樯僭S配方吸入后引發(fā)吸入性肺炎晚期癥狀。危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第25頁意識水平降低；惡心反射減低；神經(jīng)損害；食管括約肌無力；胃腸道反流；仰臥體位；使用大管徑喂養(yǎng)管；大量胃殘留吸入危險(xiǎn)原因??！危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第26頁管飼輸注方法推注:重力:營養(yǎng)泵輸注:危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第27頁傳統(tǒng)輸注方式增加并發(fā)癥發(fā)生率危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第28頁腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用輸注泵可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率100位經(jīng)PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)患者隨機(jī)分為兩組危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第29頁ASPEN/SCCM關(guān)鍵點(diǎn)對于需要營養(yǎng)支持治療危重患者，應(yīng)該優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）應(yīng)該在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）

應(yīng)該在48-72小時(shí)內(nèi)到達(dá)喂養(yǎng)目標(biāo)（E級）對于危重患者，腸鳴音存在是否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B級）危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第30頁ASPEN/SCCM關(guān)鍵點(diǎn)假如誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)經(jīng)過留置在小腸營養(yǎng)管對危重病患者進(jìn)行喂養(yǎng)（C級）假如入院時(shí)存在營養(yǎng)不良且無法進(jìn)行EN，則能夠在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始PN（C級）胃殘余量<500mL時(shí)，若沒有不耐受其它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN（B級）危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及應(yīng)用第31頁ASPEN/SCCM關(guān)鍵點(diǎn)研究顯示以下辦法能夠降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)：對于全部接收EN氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30°-

45°（C級）對于高危患者或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)患者，應(yīng)該經(jīng)過連續(xù)輸注給與EN（D級）對于有臨床適應(yīng)癥患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)