小兒血液凈化

內(nèi)容小兒腎功效特點(diǎn)小兒腎衰流行病學(xué)特征小兒血液透析適應(yīng)癥小兒血液透析技術(shù)參數(shù)小兒血液透析注意事項(xiàng)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題小兒血液凈化第1頁(yè)小兒腎功效特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功效不成熟腎臟體積僅為成人17%GFR為成人1/4，到1-2歲時(shí)腎臟形態(tài)及功效靠近成人水平新生兒及嬰幼兒腎小管功效不成熟，回吸收功效低，對(duì)水鈉調(diào)整差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂小兒血液凈化第2頁(yè)小兒GFR改變特點(diǎn)新生兒GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）約為20ml（min*1.73m2）；1月后GFR增加至48ml（min*1.73m2）6月后GFR增加至80ml（min*1.73m2）1-2歲靠近成人水平小兒血液凈化第3頁(yè)小兒腎臟生理特點(diǎn)新生兒Cr可代表其腎功效嗎？新生兒Cr正常值為何？小兒血液凈化第4頁(yè)新生兒血漿肌酐小兒血液凈化第5頁(yè)內(nèi)容小兒腎功效特點(diǎn)小兒腎衰流行病學(xué)特征小兒血液透析適應(yīng)癥小兒血液透析技術(shù)參數(shù)小兒血液透析注意事項(xiàng)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題小兒血液凈化第6頁(yè)小兒急性腎衰竭常見(jiàn)病因百分比年紀(jì)（％）1-12月1-4歲>4歲血流灌注不足3865.819.514.6腎毒性物質(zhì)921.026.352.6腎小球腎炎16017.682.4溶血性尿毒3150.830.818.5梗阻性腎病412.55037.5腎靜脈栓塞110000其它10.300.7小兒血液凈化第7頁(yè)小兒急性腎衰竭常見(jiàn)病因小兒急性腎衰（尤其新生兒、嬰兒）腎前性原因約占50%以上。主要原因有如腹瀉、幽門(mén)狹窄、心臟手術(shù)后、燒傷等造成腎灌注不良。小兒血液凈化第8頁(yè)小兒慢性腎衰竭常見(jiàn)病因小兒慢性腎衰發(fā)生率約為2-3.5/100萬(wàn)人口病因與小兒年紀(jì)相關(guān)，也有地域差異5歲之前常為先天性泌尿系統(tǒng)異常；5歲后為后天性腎小球疾病為主小兒血液凈化第9頁(yè)小兒慢性腎衰竭常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因有

尿路梗阻腎臟發(fā)育不全腎盂腎炎腎小球疾病遺傳性腎疾病囊性腎病溶血尿毒綜合癥等小兒血液凈化第10頁(yè)內(nèi)容小兒腎功效特點(diǎn)小兒腎衰流行病學(xué)特征小兒血液透析適應(yīng)癥小兒血液透析技術(shù)參數(shù)小兒血液透析注意事項(xiàng)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題小兒血液凈化第11頁(yè)

小兒血液透析適應(yīng)癥急慢性腎衰竭，少尿，無(wú)尿3日以上嚴(yán)重水鈉潴留（肺水腫、心力衰竭，難以控制高血壓）血鉀超出6.5mmol/L，伴有心電圖異常嬰兒血尿素氮（BUN）≥12-18mmol/L，青少年BUN≥54mmol/L。嚴(yán)重代謝酸中毒，PH≤7.0，血HCO3-≤10mmol/L小兒血液凈化第12頁(yè)小兒血液透析適應(yīng)癥尿毒癥腦病，尤其伴有癲癇發(fā)作者尿毒癥心包炎腫瘤化療后引發(fā)嚴(yán)重高尿酸血癥嚴(yán)重先天性或后天性代謝異常造成酸中毒或高氨血癥各種外源性藥品或毒物中毒等小兒血液凈化第13頁(yè)內(nèi)容小兒腎功效特點(diǎn)小兒腎衰流行病學(xué)特征小兒血液透析適應(yīng)癥小兒血液透析技術(shù)參數(shù)小兒血液透析注意事項(xiàng)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題小兒血液凈化第14頁(yè)小兒血液透析技術(shù)參數(shù)

技術(shù)參數(shù)小兒血液透析

小兒血液凈化第15頁(yè)血管通路制約小兒血液透析主要原因?qū)Ч芄伸o脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min小兒血液凈化第16頁(yè)小兒血液透析技術(shù)參數(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

因?yàn)樾貉芗?xì)小，手術(shù)難度大，現(xiàn)多用年長(zhǎng)兒，一般選擇橈動(dòng)脈-頭靜脈經(jīng)典路徑人造血管

當(dāng)血管細(xì)小難以建立成熟瘺管時(shí)，可使用聚四氟乙烯人造血管連接遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈和靜脈建立血管通路小兒血液凈化第17頁(yè)小兒血液透析慣用導(dǎo)管兒童體重導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)管位置新生兒UVC5.0F臍靜脈UVC3.5F、5.0F臍動(dòng)脈5.0F單腔股靜脈6.5F、7.0F雙腔股靜脈3-15kg

6.5F、7.0F雙腔

股靜脈/鎖骨下靜脈16-30kg7.0、9.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈﹥30kg9.0、11.5F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈小兒血液凈化第18頁(yè)小兒血液透析技術(shù)參數(shù)患者0.5歲，6.8kg，Sepsis所致AKI，CVVH治療中，使用5.5F三腔補(bǔ)液管，左右頸靜脈各一條小兒血液凈化第19頁(yè)小兒血液凈化慣用低容量透析器小兒血液凈化第20頁(yè)抗凝嬰兒及兒童透析抗凝方法與成人相同，普通肝素抗凝目標(biāo)值是使ACT延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值150%

普通肝素首劑10-20U/kg，追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg年幼兒因?yàn)檠髁康秃茌p易凝血，體重小于15kg嬰幼兒肝素劑量應(yīng)適當(dāng)增加，同時(shí)盡可能不要使用無(wú)肝素，生理鹽水間斷沖洗透析器和管道需要增加超濾量，可能會(huì)造成低血壓。小兒血液凈化第21頁(yè)血流量最少血流量2-3ml/kg.min嬰兒為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.min嬰兒開(kāi)始時(shí)，血流量為12.5ml/min，并逐步增加普通年幼兒童血流量為100-200ml/min，年長(zhǎng)兒童能夠靠近成人透析血流量（200-350ml/min）小兒血液凈化第22頁(yè)小兒血液透析技術(shù)參數(shù)體外血容量﹤身體血容量10%，不然需要血或5%白蛋白預(yù)充治療結(jié)束時(shí)，注意生命體征改變，對(duì)于嬰幼兒，可能僅需部分回血提議對(duì)嬰兒和較小兒童或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒給予預(yù)沖小兒血液凈化第23頁(yè)內(nèi)容小兒腎功效特點(diǎn)小兒腎衰流行病學(xué)特征小兒血液透析適應(yīng)癥小兒血液透析技術(shù)參數(shù)小兒血液透析注意事項(xiàng)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題小兒血液凈化第24頁(yè)

小兒血液透析注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥失衡及腦病低血壓低體溫小兒血液凈化第25頁(yè)小兒血液透析注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥年紀(jì)相關(guān)，年紀(jì)越小，并發(fā)癥越多體重相關(guān)，體重﹤10kg，并發(fā)癥多小兒血液凈化第26頁(yè)小兒血液透析注意事項(xiàng)失衡及腦病嬰幼兒全身血流量小，血液透析對(duì)溶質(zhì)去除快速有效，輕易引發(fā)顱內(nèi)滲透壓改變首次治療需要限制血流及時(shí)間URR下降小于30-40%可使用高鈉透析（Na145-150mmol/L)可預(yù)防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）小兒血液凈化第27頁(yè)小兒血液透析注意事項(xiàng)低血壓小兒本身血壓低于成人，血壓調(diào)整能力有限，對(duì)透析間期限制液體攝入依從性差，超濾量超出體重5%時(shí)，很輕易造成低血壓使用低溫透析對(duì)液體負(fù)荷重患兒，使用單純超濾低蛋白患兒血透過(guò)程中輸注蛋白增加每七天透析次數(shù)

小兒血液凈化第28頁(yè)小兒血液透析注意事項(xiàng)低體溫多見(jiàn)于單超治療患兒血液在體外循環(huán)時(shí)常發(fā)生熱量丟失單超治療不發(fā)生血液與加溫透析液之間熱交換，所以輕易造成患兒中心體溫下降這類患兒透析過(guò)程中加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)

小兒血液凈化第29頁(yè)內(nèi)容小兒腎功效特點(diǎn)小兒腎衰流行病學(xué)特征小兒血液透析適應(yīng)癥小兒血液透析技術(shù)參數(shù)小兒血液透析注意事項(xiàng)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題小兒血液凈化第30頁(yè)小兒血液透析營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題充分營(yíng)養(yǎng)對(duì)血透患兒生長(zhǎng)發(fā)育非常主要熱量攝入：與相同年紀(jì)患兒相同，嬰兒熱量攝入100kca/(kg.d)；較大兒童40-70kca