des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑

des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第1頁DES晚期支架內(nèi)血栓形成雙聯(lián)抗血小板治療劑量和療程PCI圍手術(shù)期合并癥及處理DES術(shù)后合并非心臟手術(shù)處理抗血小板藥品抵抗及處理主要迷惑des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第2頁年1994年DES是PCI第三大里程碑PTCAAndreasGruntzigBMSJulioPalmazDESBES1971977年???des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第3頁DES極大降低了血管再狹窄率AHA/ACC/SCAIPCI指南研究時間n干預(yù)再狹窄率撫慰劑或?qū)φ账幤稴TRESS1994410支架vsPTCA42%32%BENESTENTⅡ1998823支架vsPTCA31%17%SIRIUS1058西羅莫司洗脫支架vs裸支架36%9%TAXUS-IV428紫杉醇洗脫支架vs裸支架27%8%J.Am.Coll.Cardiol.;47:e1-e121P＜0.05.des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第4頁DES晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率高76543210DESBMSSESBMSPESBMSP=.22P=.61P=.034Per1,000patients>30天支架內(nèi)血栓發(fā)生率76543210DESBMSSESBMSPESBMSP=.014P=.33P=.025Per1,000patients>6個月血栓發(fā)生率BMS=baremetalstent;DES=drug-elutingstent;PES=paclitaxel-elutingstent;SES=sirolimuselutingstent.TheAmericanJournalofMedicine.;119:1056-1061.des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第5頁DES置入超晚期支架內(nèi)血栓增高預(yù)后西羅莫司DESn（%）BMSn（%）HR95%CIP支架內(nèi)血栓形成0-30d4（0.5）1（0.1）3.98（0.45-35.62）0.23>30d-1y1（0.1）4（0.5）0.25（0.03-2.22）0.18>1y-4y5（0.6）0NA0.0250-4y10（1.2）5（0.6）2.00（0.68-5.85）0.20NEJM.,356:998-1008入選4項Cypher研究和5項TAXUS與BMS相比隨機(jī)臨床研究，包含RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS研究共1748例；應(yīng)用TAXUS支架與BMS對照TAXUSI、II、III、IV、V和VI共3513例，隨訪4年TCT

DES置入后1~4年隨訪結(jié)果des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第6頁e-Cypher注冊研究結(jié)果(n=15171)DES術(shù)后支架血栓類型亞急性遲發(fā)總血栓發(fā)生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation;113:1434-1441des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第7頁DES降低新生內(nèi)皮形成是增加支架血栓形成傾向關(guān)鍵西羅莫司/紫杉醇經(jīng)過抑制血管平滑肌啊細(xì)胞遷移和增生從而降低內(nèi)皮增生。然而藥品可抑制再內(nèi)皮化，誘導(dǎo)組織因子，可預(yù)防內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）歸巢和增生Circulation.;115:1051-1058西羅莫司/紫杉醇洗脫支架植入后對在局部血管壁作用抑制EPC歸巢/增生TF誘導(dǎo)抑制再內(nèi)皮化抑制內(nèi)膜新生des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第8頁延遲再內(nèi)皮化

是晚期ST基礎(chǔ)病生理改變3種支架置入后1~8個月動脈愈合過程纖維蛋白沉積炎細(xì)胞浸潤C(jī)irculation.;115:1051-1058盡管BMS在1個月時可觀察到支撐物周圍炎癥，不過到3和8個月時，可見血管完全愈合，并形成新內(nèi)膜。而Taxus則表現(xiàn)為早期纖維蛋白沉積在支架周圍，并連續(xù)8個月，是延遲愈合標(biāo)志。相反，Cypher支架則顯示早期（1和3月）有大量炎癥細(xì)胞浸潤，包含巨細(xì)胞形成（黑箭頭），而纖維蛋白沉積在8月時更為顯著。des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第9頁術(shù)后3~6個月，DES再內(nèi)皮化率顯著低于BMSJAmCollCardiol;47:2108–11n=25，共37個病變，BMSvsDES，支架置入后3~6個月西羅莫司洗脫支架裸金屬支架新生內(nèi)皮未完全覆蓋新生內(nèi)皮完全覆蓋0級：支架表面無內(nèi)皮覆蓋1級：可見支架突出管腔2級：隱約可見支架3級：支架完全不可見des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第10頁晚期及超晚期支架內(nèi)血栓形成危險原因Circulation;115;813-818;AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA雙聯(lián)抗血小板申明危險原因過早停用雙聯(lián)抗血小板藥品病人原因糖尿病、急性冠脈綜合征、腎功效衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)降低、30天內(nèi)發(fā)生MACE、心肌梗死、對支架藥品過敏、抗血小板藥品抵抗損傷病變原因C型病變、分叉、鈣化、多支、完全閉塞、小血管及其病變、橋血管病變技術(shù)原因置入支架后血流遲緩、支架未充分?jǐn)U張、殘余夾層、采取Crush技術(shù)des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第11頁臨床研究證實(shí)：提前終止抗血小板治療是晚期ST最主要預(yù)示原因ST獨(dú)立預(yù)示因子HR95%CIP全部ST提前中止抗血小板治療19.215.63-65.51<0.001急性MI直接支架置入12.211.67-89.710.014總支架長度1.021.001-1.040.037急性/亞急性STAMI直接支架置入74.225.89-864.450.001總支架長度1.041.01-1.080.048晚期ST提前中止抗血小板治療24.797.51-81.84<0.001腎衰8.401.81-39.090.007AmJCardiol;98:352–356n=1911,置入DES患者，隨訪19.4個月，共15例出現(xiàn)ST，11例為晚期STdes雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第12頁DES抗血小板治療劑量與療程——需要全方面權(quán)衡利弊抗血小板DAT療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險、依從性、價格des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第13頁一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)PCI后長久抗血小板治療依據(jù)

——并不但僅是支架血栓

心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死抗血小板治療目標(biāo)還在于預(yù)防全身動脈粥樣硬化血栓形成des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第14頁AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA雙聯(lián)抗血小板申明雙抗科學(xué)提議：DES植入后，連續(xù)應(yīng)用雙抗12個月，提前終止抗血小板治療是危險des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第15頁01233657300P=0.17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林隨訪時間（天）累積發(fā)生率（%）隨訪2年后繼續(xù)服用雙抗主要終點(diǎn)發(fā)生率無顯著差異REAL-LATE及ZEST-LATE研究HR=1.65,95%CI0.8-3.36NEnglJMed.3月15日在線版心肌梗死或心源性死亡des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第16頁長久雙抗支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率

亦無顯著差異隨訪時間（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累積發(fā)生率（%）REAL-LATE及ZEST-LATE研究NEnglJMed.3月15日在線版支架內(nèi)血栓發(fā)生率des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第17頁DES雙抗最正確療程：依然存在爭議因?yàn)椋含F(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾無多中心、隨機(jī)研究證據(jù)研究人群差異較大支架類型、用藥時間及劑量等存在差異des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第18頁P(yáng)CI后長久氯吡格雷治療效價比氯吡格雷1個月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治療者）每取得1個生命年$15,696每取得1個生命年$2,856~4,775每取得1個生命年$935[1]JAmCollCardiol;45:369–76.[2]AmHeartJ;151:219-27.適合中國國情效價比分析？總血栓發(fā)生率0.87%，76%早期事件;24%晚期（約0.2%）16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第19頁個體優(yōu)化抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強(qiáng)化治療增加劑量延長療程des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第20頁高危病人識別病變高危LM,多支,SVG等臨床高危ACS,糖尿病等全身合并癥腦血管病,PAD等抗血小板藥品治療抵抗操作損傷大量金屬異物主要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率-當(dāng)前還缺乏理想預(yù)測模型-des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第21頁圍手術(shù)期合并癥及處理des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第22頁圍手術(shù)期合并腦卒中年美國加利福尼亞心血管醫(yī)療中心一項對逾70萬例患者進(jìn)行注冊研究顯示，-年間，PCI術(shù)后院內(nèi)腦卒中發(fā)生率雖僅為0.22%；但死亡率卻高達(dá)30%，而無腦卒中者死亡率僅為1%。年泰國一項研究顯示，PCI圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率即使較低，約為0.2%~0.4%，但死亡率卻高達(dá)30%~50%。des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第23頁出血性腦卒中年美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會公布出血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）預(yù)防指南：1.出血急性期，停用抗凝和抗血小板藥品1-2周2.用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和維生素中和華法令作用3.用硫酸魚精蛋白反抗肝素顱內(nèi)出血后重啟抗栓治療取決于：動靜脈血栓栓塞和再出血風(fēng)險，以及患者整體狀態(tài)對于缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化處理：無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者無特殊治療癥狀性出血轉(zhuǎn)化者停用抗栓治療等致出血藥品，普通于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定7-10天后給予氯吡格雷治療。des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第24頁缺血性腦卒中術(shù)前發(fā)生術(shù)前2-4周發(fā)生，對后續(xù)PCI治療無太大影響，雙抗可常規(guī)應(yīng)用，抗凝劑量適當(dāng)降低。但術(shù)前2周內(nèi)，尤其是3-7天內(nèi)發(fā)病且梗死面積較大者應(yīng)警覺出血轉(zhuǎn)化，慎重選擇PCI時機(jī)。術(shù)中發(fā)生馬上行腦血管造影，明確部位和病因。血栓所致可采取動脈內(nèi)溶栓；斑塊和碎片等栓子可采取抽吸或取栓。頭顱CT或MRI。術(shù)后發(fā)生：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重靜脈溶栓des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第25頁抗血小板治療：對非心源性缺血性卒中抗栓治療，不推薦常規(guī)應(yīng)用雙抗。但對合并有ACS或近期接收支架成形術(shù)患者，推薦雙抗治療?？鼓委煟喝毖阅X卒中急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。接收PCI治療患者已服用雙抗治療，不宜繼續(xù)接收抗凝治療，以免增加出血風(fēng)險缺血性腦卒中

重視“三高”控制：醫(yī)生應(yīng)防止患者血壓波動過大、收縮壓較低，對合并糖尿病者嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化降脂也是主要預(yù)防辦法。des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第26頁圍手術(shù)期合并消化道出血處理標(biāo)準(zhǔn)年《抗血小板藥品消化道損傷和治療中國教授共識》推薦:DES后使用雙聯(lián)抗血小板發(fā)生消化道出血輕微出血：繼續(xù)雙抗治療連續(xù)消化道出血：考慮降低藥品種類和劑量直至停用嚴(yán)重出血危及生命：停用全部抗凝和抗血小板藥品des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第27頁圍手術(shù)期合并血小板降低在當(dāng)前接收標(biāo)準(zhǔn)治療急性冠狀動脈綜合征住院患者中，血小板降低發(fā)生率高達(dá)13%。氯吡格雷單藥治療誘發(fā)血小板降低發(fā)生率為0.6%；聯(lián)合肝素誘導(dǎo)血小板降低發(fā)生率為2%~10%，適用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑者則高達(dá)2.5%~5.6%。GPIIb/IIIa受體拮抗劑相關(guān)血小板降低發(fā)生率為0.5％~5％。處理：停用致血小板降低藥品，換用其它抗凝藥去除體內(nèi)抗體：血漿置換是最有效治療方法冷沉淀和新鮮冰凍血漿也可應(yīng)用，禁止輸注血小板，防止更強(qiáng)烈栓塞性反應(yīng)發(fā)生適當(dāng)應(yīng)用抗過敏藥，如糖皮質(zhì)激素對癥治療des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第28頁DES術(shù)后雙抗合并非心臟手術(shù)des雙聯(lián)抗血小板治療的困惑第29頁美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心-年數(shù)據(jù)顯示，DES置入1年后行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期MACE發(fā)生率有下降趨勢（圖1），兩種手術(shù)間隔時間越長，支架內(nèi)血栓發(fā)生率越低（圖2）des雙聯(lián)抗血