病程記錄書寫規(guī)范專家講座

病程統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范龔然病程記錄書寫規(guī)范專家講座第1頁定義病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者病情改變情況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第2頁病程統(tǒng)計(jì)包含首次病程統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)交班統(tǒng)計(jì)、接班統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)階段小結(jié)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)統(tǒng)計(jì)（另起一頁書寫）輸血同意書病例討論統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)（另起一頁）搶救統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)死亡統(tǒng)計(jì)病程記錄書寫規(guī)范專家講座第3頁一、首次病程統(tǒng)計(jì)首次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、擬診討論（中西醫(yī)診療依據(jù)及判別診療）、診療計(jì)劃等。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第4頁首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含普通項(xiàng)目：患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、入院路徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。病情關(guān)鍵點(diǎn)：包含主要病史、基本生命體征、癥狀體征、體格檢驗(yàn)，已經(jīng)取得試驗(yàn)室檢驗(yàn)和特殊檢驗(yàn)結(jié)果。入院診療：同住院病歷。診療計(jì)劃：制訂診治計(jì)劃，當(dāng)前進(jìn)行西醫(yī)診療辦法，中醫(yī)治法、方藥及對調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌詳細(xì)要求。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第5頁二、病程統(tǒng)計(jì)（1）患者癥狀（情緒改變、精神狀態(tài)、睡眠飲食、二便，（2）查體（生命體征，血壓、體溫。心肺腹及?？茩z驗(yàn)）（3）各項(xiàng)理化結(jié)果（分析判斷，對診療與治療價(jià)值）；（4）診療操作或手術(shù)經(jīng)過情況，治療效果及其反應(yīng)，（5）主要醫(yī)囑更改及其理由；（6）當(dāng)前病情分析，今后診療意見及計(jì)劃；（7）本科各級醫(yī)師尤其是上級醫(yī)師和主任對診療及治療意見（8）新診療確定或原有診療修改、補(bǔ)充，并說明其依據(jù)；（9）當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作診療工作；特殊改變判斷、處理及后果等應(yīng)馬上記入；（10）最終一次病程統(tǒng)計(jì)要統(tǒng)計(jì)出院時(shí)病情、交待門診、隨訪、注意事項(xiàng)及相關(guān)搶救情況統(tǒng)計(jì)。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第6頁入院及手術(shù)后前3天，最少每日統(tǒng)計(jì)1次；【普通是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天普通，第三天主任（三天內(nèi)）】病危病例隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，并注明詳細(xì)統(tǒng)計(jì)時(shí)間（幾時(shí)幾分），天天最少1次；一級護(hù)理病例最少1天統(tǒng)計(jì)1次，【3天1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師】；（急重病人）二級護(hù)理病例最少3天統(tǒng)計(jì)1次，【主治一周兩次，主任一周一次】；三級護(hù)理病例最少5天統(tǒng)計(jì)1次，【一周一次主治或主任】；（病情穩(wěn)定慢性病及恢復(fù)期疾病）。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第7頁

病程統(tǒng)計(jì)基本內(nèi)容要求（一）1.病情改變及治療情況。【患者主訴癥狀改變，生命體征檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)。在病情平穩(wěn)階段，要統(tǒng)計(jì)患者普通情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)改變時(shí)，要對病情改變進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，并對可能預(yù)后（如合病、并病等）進(jìn)行分析判斷。皮科：有沒有新發(fā)皮疹，舊皮疹顏色、形態(tài)改變，分泌物改變，伴癢、痛感改變，感染誘發(fā)要寫明感染控制情況，專科查體】2.理化檢驗(yàn)結(jié)果，（前后對比改變及其分析）。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第8頁病程統(tǒng)計(jì)基本內(nèi)容要求（二）3.新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)?！救糇兏畏坝盟帲瑒t要求有理有據(jù)】。4.原診療修改、新診療確實(shí)定，均應(yīng)說明理由?！纠砘瘷z驗(yàn)、癥狀體征、用藥效果】5.詳細(xì)統(tǒng)計(jì)診療操作情況【如腰穿、骨穿、胸穿等】。6.與患者本人、患者家眷、患者單位責(zé)任人談話內(nèi)容。【必要時(shí)請對方簽字。并注明其與患者關(guān)系及簽字日期?！坎〕逃涗洉鴮懸?guī)范專家講座第9頁病程統(tǒng)計(jì)基本內(nèi)容要求（三）

－上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)（1）新入院：急危重病人----24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)，副主任醫(yī)師（或以上）查房；普通病人----48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師；3日內(nèi)，副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計(jì)。（2）入院后：急危重病例隨時(shí)統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師查房；一級護(hù)理---3天1次【高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)】；其它護(hù)理級別病例最少7天有1次副高以上查房統(tǒng)計(jì)。3、下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包含對病情分析、診療修正、補(bǔ)充意見及深入采取診療辦法計(jì)劃及其理由。統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師查房或家眷、單位意見及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員全名，并要上述人員簽字。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第10頁病程統(tǒng)計(jì)基本內(nèi)容要求（三）

－上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)（續(xù)）詳細(xì)統(tǒng)計(jì)對病史、查體補(bǔ)充，對病情分析，初步診療及判別診療，為排除其它病及明確診療尚需完善試驗(yàn)室檢驗(yàn)，當(dāng)前治療方案（包含中醫(yī)及西醫(yī)方案）、臨床深入觀察關(guān)鍵點(diǎn)、疾病預(yù)后等。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)包含：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第11頁上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)詳細(xì)要求（一）主治醫(yī)師首次查房病史、查體補(bǔ)充疾病特點(diǎn)分析診療依據(jù)歸納判別診療分析三個(gè)以上疾病判別，不能只簡單提病名，要作詳細(xì)分析為診療與判別診療尚需完善各種檢驗(yàn)檢驗(yàn)病程記錄書寫規(guī)范專家講座第12頁上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)詳細(xì)要求（二）

主任醫(yī)師首次查房病例特點(diǎn)當(dāng)前中西醫(yī)診療及補(bǔ)充診療當(dāng)前治療方案及補(bǔ)充，主要辦法要寫詳細(xì)藥品，使用方法、用量中醫(yī)辨證論治方案簡明四診歸納、病名、證名、病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)、類證判別、治法、主方、處方。預(yù)后分析及與家眷談話關(guān)鍵點(diǎn)治療上要表達(dá)最新進(jìn)展。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第13頁主任主治查房1.對病情分析，當(dāng)前治療方案評定。2.理化檢驗(yàn)結(jié)果分析。3.對下級醫(yī)師診療計(jì)劃更正。4.新診療意見。要求簡明扼要，重點(diǎn)突出，少重復(fù)。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第14頁病程統(tǒng)計(jì)基本內(nèi)容要求（三）（1）危、急、重、難病例病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)由上級醫(yī)師親自書寫或?qū)徍撕笫鹈?。?）專科會診統(tǒng)計(jì)由會診醫(yī)師親自在病程統(tǒng)計(jì)中或?qū)Ｓ脮\單上書寫。院外教授會診或院內(nèi)大會診，由經(jīng)管醫(yī)師如實(shí)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用病歷續(xù)頁另立“會診統(tǒng)計(jì)”專頁，統(tǒng)計(jì)會診時(shí)間，參加會診人員姓名，每個(gè)人講話詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，附于病程統(tǒng)計(jì)之后。當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)也應(yīng)簡明扼要地統(tǒng)計(jì)會診意見小結(jié)。（3）臨床醫(yī)師查房、行政領(lǐng)導(dǎo)查房與患者病情相關(guān)意見也要統(tǒng)計(jì)。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第15頁三、交班統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在輪換時(shí)，應(yīng)書寫交、接班統(tǒng)計(jì)。在病程統(tǒng)計(jì)中接著書寫，不需另立專頁。按時(shí)間、內(nèi)容、署名次序書寫。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第16頁交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含以下內(nèi)容普通項(xiàng)目：姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院時(shí)間、住院病區(qū)或科室、住院天數(shù)。入院時(shí)病情，中、西醫(yī)診療，住院期間采取診療辦法。癥狀、體征、試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等病情病勢改變，診療修改意見及現(xiàn)在應(yīng)用治法、方藥，存在問題及診治過程中難點(diǎn)，影響原因和注意事項(xiàng)。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第17頁四、接班統(tǒng)計(jì)要求同交班統(tǒng)計(jì)。重點(diǎn)描述接班后四診檢驗(yàn)所見，確定深入診療計(jì)劃和即刻處理辦法。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第18頁五、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)患者在住院期間出現(xiàn)他科情況或因病情需要需他科治療者，經(jīng)相關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)他科者，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）統(tǒng)計(jì)。要求轉(zhuǎn)科前完成，不需另立專頁。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間。入院診療、入院后診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診療、轉(zhuǎn)出理由。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第19頁六、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)患者由他科轉(zhuǎn)入本科時(shí)，應(yīng)由接診醫(yī)師在?？平y(tǒng)計(jì)之后接著書寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)，不需另立專頁。要求同轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時(shí)病情、確定診療辦法。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第20頁七、階段小結(jié)住院滿1月者必須書寫階段小結(jié)。在疾病診療與治療有重大改變時(shí)亦須對病情和治療及時(shí)總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)對住院一段時(shí)間以來診療與治療情況進(jìn)行總結(jié)。病人情況和診療上存在問題，并提出今后診療計(jì)劃。交班統(tǒng)計(jì)、接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第21頁八、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)要求：統(tǒng)計(jì)討論時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)每個(gè)人講話內(nèi)容，普通不宜統(tǒng)計(jì)綜合意見。統(tǒng)計(jì)患者普通項(xiàng)目、術(shù)前診療、手術(shù)指征、手術(shù)目標(biāo)、手術(shù)方式和路徑、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及其預(yù)防和處理辦法。住院醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前完成術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)，由主治醫(yī)師閱改署名。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第22頁九、手術(shù)同意書在對患者進(jìn)行手術(shù)治療前，必須簽署手術(shù)同意書。手術(shù)同意書由醫(yī)師依據(jù)術(shù)前討論填寫，并將與手術(shù)相關(guān)情況，如術(shù)前診療、手術(shù)計(jì)劃、治療效果、術(shù)中可能發(fā)生意外及危險(xiǎn)、術(shù)后病人可能發(fā)生并發(fā)癥等，向患者家眷或本人說明，由患者家眷簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。主要臟器有創(chuàng)檢驗(yàn)，如漂浮導(dǎo)管、腦動脈造影等，也要簽署手術(shù)同意書。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第23頁十、麻醉同意書麻醉同意書應(yīng)在治療前由麻醉醫(yī)師填寫，并向患者家眷或本人說明麻醉過程中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)或意外，由患者家眷簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第24頁十一、輸血同意書輸血同意書應(yīng)在治療前由醫(yī)師填寫，并向患者本人或家眷說明輸血過程中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)或意外及輸血后可能染上幾個(gè)傳染病，由患者本人或家眷簽署。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第25頁十二、手術(shù)統(tǒng)計(jì)（另起一頁書寫）統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目及次序?yàn)椋菏中g(shù)日期、手術(shù)前診療、手術(shù)后診療、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方法、麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)各種情況及其處理、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者情況。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)即時(shí)由術(shù)者完成，如由助手代寫，手術(shù)者需閱改并署名。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第26頁十三、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)凡是診療、治療有困難病例及死亡病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論，含有經(jīng)典教學(xué)意義病例，也應(yīng)進(jìn)行討論，統(tǒng)計(jì)需另立專頁，附在病程統(tǒng)計(jì)后。病例討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含以下內(nèi)容：討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史摘要及講話統(tǒng)計(jì)（要求如實(shí)統(tǒng)計(jì)）。主持人對討論病例總結(jié)。統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第27頁十四、搶救統(tǒng)計(jì)對急、危、重患者實(shí)施搶救，應(yīng)有搶救統(tǒng)計(jì)。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病情惡化過程及時(shí)間。按時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)采取搶救辦法詳細(xì)內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后反應(yīng)，包含藥品詳細(xì)使用方法、用量、給藥路徑、用藥時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并注意標(biāo)注時(shí)間。向患者家眷交待病情，統(tǒng)計(jì)談話關(guān)鍵點(diǎn)，必要時(shí)須家眷簽字。搶救統(tǒng)計(jì)必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、署名，統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第28頁十五、出院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：普通項(xiàng)目：患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。入院診療、診療經(jīng)過、出院情況（癥狀、體征、試驗(yàn)室檢驗(yàn)）、出院診療、出院醫(yī)囑（治療、調(diào)攝要求，出院帶藥）。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第29頁診療經(jīng)過診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢驗(yàn)與診療經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要治療方法及療效（對一些特殊治療如激素應(yīng)用等要寫明其使用方法計(jì)量、應(yīng)用天數(shù)、有沒有副作用，以供復(fù)診參考）。（1）患者入院時(shí)治療，及住院期間更改及新增治療（2）依據(jù)會診情況補(bǔ)充診療及治療（3）經(jīng)上級醫(yī)師同意，準(zhǔn)其明日好轉(zhuǎn)出院病程記錄書寫規(guī)范專家講座第30頁十六、死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：普通項(xiàng)目：患者姓名、性別、年紀(jì)、入院時(shí)間、死亡日期、住院天數(shù)。主訴、入院診療、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診療（包含中醫(yī)、西醫(yī)診療，應(yīng)以上級醫(yī)師審核后診療為準(zhǔn)）。病程記錄書寫規(guī)范專家講座第31頁十七、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)（另起一頁）要求同病例討論統(tǒng)計(jì)，須于患者死亡后1周內(nèi)完成，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)討論。內(nèi)容應(yīng)包含死亡原因、救治情況、死亡診療等。病