胃十二指腸外科專家講座

胃十二指腸外科疾病1胃十二指腸外科第1頁正常胃(大致)2胃十二指腸外科第2頁3胃十二指腸外科第3頁胃分部4胃十二指腸外科第4頁5胃十二指腸外科第5頁正常胃幽門部(大致)6胃十二指腸外科第6頁胃動脈7胃十二指腸外科第7頁8胃十二指腸外科第8頁胃淋巴引流9胃十二指腸外科第9頁10胃十二指腸外科第10頁11胃十二指腸外科第11頁12胃十二指腸外科第12頁胃生理胃功效:近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化胃運動:近端胃(U+M):擔(dān)心性收縮(慢縮)遠(yuǎn)端胃(L胃竇):蠕動胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠(yuǎn)端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)整。神經(jīng)調(diào)整:副交感和交感13胃十二指腸外科第13頁胃分泌胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。胃竇腺:粘液細(xì)胞、G細(xì)胞、D細(xì)胞。壁細(xì)胞—HCl和抗貧血因子主細(xì)胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細(xì)胞—堿性粘液G細(xì)胞—胃泌素/促胃液素D細(xì)胞—生長抑素肥大細(xì)胞—組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)14胃十二指腸外科第14頁胃分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液刺激性分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激—迷走興奮—壁、主、粘液、G細(xì)胞胃相:食物擴張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))—促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激—胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇pH＜2.5、高滲液抑制胃酸分泌。15胃十二指腸外科第15頁十二指腸解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接收:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜Brunner腺—堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指腸粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素(CCK→刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放→深入抑制胃酸分泌)16胃十二指腸外科第16頁17胃十二指腸外科第17頁胃十二指腸潰瘍外科治療Gastroduodenalulcer18胃十二指腸外科第18頁概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變19胃十二指腸外科第19頁病因、病理病因:幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。無胃酸就無潰瘍。胃酸“自家消化”。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等?！皾兯刭|(zhì)”:“多愁善感”者、精神擔(dān)心、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。20胃十二指腸外科第20頁臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如胃潰瘍餐后1-2h疼痛，連續(xù)1-2h，進食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難21胃十二指腸外科第21頁胃角部潰瘍(H1期)22胃十二指腸外科第22頁胃角部潰瘍(A1期)23胃十二指腸外科第23頁胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕24胃十二指腸外科第24頁外科治療適應(yīng)證內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔復(fù)發(fā)性潰瘍。25胃十二指腸外科第25頁胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥26胃十二指腸外科第26頁一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔(acuteperforation)為常見急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔百分比為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎突發(fā)性、猛烈性、連續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎判別27胃十二指腸外科第27頁28胃十二指腸外科第28頁病因病理

活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強刺激性胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引發(fā)化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)猛烈腹痛、腹腔滲液。6～8小時后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。29胃十二指腸外科第29頁臨床表現(xiàn)70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過分疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌擔(dān)心腹腔游離氣體X線:80～90%病人膈下可見半月形游離氣體影。其它:發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超出500毫升時，移濁陽性。突然猛烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引發(fā)右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引發(fā)神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。早期為反射性，并不猛烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也顯著，很像急性闌尾炎。但很快觸痛可布及整個腹部。腹壁反跳痛陽性。腹肌顯著擔(dān)心強直如“木板樣”，腹肌強直在早期最顯著，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有所減輕。腹腔有游離氣體是診療潰瘍穿孔有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)覺肝濁音區(qū)縮小或消失。30胃十二指腸外科第30頁氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。31胃十二指腸外科第31頁診療和判別診療有潰瘍病史，突感上腹猛烈而連續(xù)疼痛，遍布全腹，同時輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔可能。檢驗發(fā)覺腹壁壓痛，反跳痛、肌擔(dān)心等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診療確定。腹穿抽出膿液，診療更必定。需與以下疾病相判別:急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混同。但急性闌尾炎普通癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐步加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。突發(fā)上腹猛烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不顯著。病前多有高脂餐史。檢驗無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)覺胰腺腫大增厚。普通既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大膽囊，超聲可發(fā)覺膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。32胃十二指腸外科第32頁治療非手術(shù):適合用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人普通情況好，無嚴(yán)重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，普通情況好。可行胃大部切除術(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:普通情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。33胃十二指腸外科第33頁34胃十二指腸外科第34頁病例思索患者男性，50歲。因突然猛烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快涉及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，連續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術(shù)前診療？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？35胃十二指腸外科第35頁二.胃十二指腸潰瘍大出血胃左、右動脈分支胰十二指腸上動脈胃十二指腸動脈與HP關(guān)系親密失血速度＞1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診療和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血包含潰瘍在內(nèi)胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈36胃十二指腸外科第36頁病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理潰瘍侵蝕基底血管。普通位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)顯著休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。其它癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。37胃十二指腸外科第37頁診療和判別診療有經(jīng)典潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相判別(表)。38胃十二指腸外科第38頁表各種上消化道出血判別出血原因臨床癥狀特殊檢查出血特點胃十二指腸出血有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）胃鏡檢驗，可發(fā)覺潰瘍及出血灶多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多少許或中量出血門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染全血、尤其是血小板及白細(xì)胞計數(shù)降低，鋇餐檢驗可見食管胃底靜脈曲張多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊鋇餐檢驗或胃鏡檢驗可發(fā)覺胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)燒：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢驗可能有陽性發(fā)覺多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。39胃十二指腸外科第39頁治療非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。很快前曾發(fā)生類似大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年紀(jì)在60歲以上伴有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫通縫扎，貫通結(jié)扎潰瘍底部出血動脈及其主干。貫通結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。40胃十二指腸外科第40頁病例思索男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多千克柴回家，晚上8點左右進餐2個玉米饃，以后休息就寢，大約在午夜2點鐘時，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點急診收入我院。既往史:患者有30年重復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時都有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢驗，否定有肝炎病史。檢驗:T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢驗合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無反跳痛和肌擔(dān)心，叩診無移動性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查。化驗:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒細(xì)胞5800×106/L，淋巴細(xì)胞3000×106/L。1.本病診療是什么?請寫出診療依據(jù)。2.確定治療方案。41胃十二指腸外科第41頁三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻多見于十二指腸潰瘍。病因:痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時性，后者是永久性，必須手術(shù)。病理:梗阻早期，胃蠕動加強，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。而擴張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。42胃十二指腸外科第42頁臨床表現(xiàn)上腹不適:進食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。胃蠕動波:上腹可見胃型，蠕動波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。震水音:用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。其它:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。鋇劑難以經(jīng)過幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。43胃十二指腸外科第43頁診療和判別診療長久潰瘍病史和經(jīng)典嘔吐，二十四小時仍有鋇劑確診。需要與以下疾病相判別:潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖猛烈，但無胃擴張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴張較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引發(fā)十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。44胃十二指腸外科第44頁治療可疑者行鹽水負(fù)荷試驗:空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超出350ml提醒幽梗。經(jīng)1周減壓、營養(yǎng)制酸后再行試驗，如無改進應(yīng)手術(shù)。瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療絕對適應(yīng)癥。手術(shù)目標(biāo)是解除梗阻。慣用方法:胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部切除術(shù)最慣用。術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前3天行胃腸減壓，天天用溫鹽水洗胃，降低胃組織水腫。輸血、輸液及改進營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。45胃十二指腸外科第45頁作業(yè)男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并快速涉及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來重復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢驗:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢驗合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為深入明確診療應(yīng)做哪些最有意義輔助檢驗?2.寫出本病診療及診療依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵點。46胃十二指腸外科第46頁外科治療潰瘍病理論依據(jù)和地位切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，降低壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引發(fā)胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。縮短食物在胃內(nèi)停留時間，降低胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌降低80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而降低體液性胃酸分泌。47胃十二指腸外科第47頁外科治療潰瘍手術(shù)方法胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無胃大部切除條件。

48胃十二指腸外科第48頁胃大部切除術(shù)切除范圍:胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4。病灶本身可曠置。49胃十二指腸外科第49頁畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。50胃十二指腸外科第50頁BillrothI式胃大部切除術(shù)方法變遷51胃十二指腸外科第51頁畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合張力而受限制，胃體能夠切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)機會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。缺點:手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，引發(fā)并發(fā)癥可能性較多。52胃十二指腸外科第52頁MoynihanPolya53胃十二指腸外科第53頁BillrothⅡ式胃空腸吻合不一樣方法胃-空腸Roux-en-Y吻合54胃十二指腸外科第54頁55胃十二指腸外科第55頁胃大部切除術(shù)共同標(biāo)準(zhǔn)：胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)

吻合口大小:普通3-4cm約二橫指。近端空腸長度:標(biāo)準(zhǔn)上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式8～10cm，結(jié)腸后術(shù)式6～8cm。吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。56胃十二指腸外科第56頁胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV)57胃十二指腸外科第57頁迷走神經(jīng)干切斷術(shù)在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除5～6cm。缺點:①管理肝、膽、胰、腸分支切斷，造成器官功效紊亂。②胃張力及蠕動減退，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長久潴留，引發(fā)腸炎相關(guān)。58胃十二指腸外科第58頁選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。處理胃潴留，需加胃引流術(shù):①幽門成形術(shù)。②胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。③胃空腸吻合。59胃十二指腸外科第59頁高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)僅切斷胃近端支配胃體、胃底壁細(xì)胞迷走神經(jīng)，而保留胃竇部迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留鴉爪支。優(yōu)點:消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部張力和蠕動，不需附加引流術(shù)。保留了幽門括約肌功效。保留了胃正常容積。手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。60胃十二指腸外科第60頁高選迷切示意圖61胃十二指腸外科第61頁潰瘍外科治療并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌62胃十二指腸外科第62頁1.術(shù)后胃出血術(shù)后二十四小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少許滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診療。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。63胃十二指腸外科第63頁2.殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功效；輸出段麻痹，功效紊亂；與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)或不易消化食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。64胃十二指腸外科第64頁3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后5～7天因為縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補。術(shù)后胃腸減壓，加強支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。65胃十二指腸外科第65頁4.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不妥、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，顯著腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。防止吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補困難，應(yīng)馬上十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥尽Ｒ蜉斎攵喂Ｗ杷?，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。66胃十二指腸外科第66頁十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)連續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)67胃十二指腸外科第67頁5.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。68胃十二指腸外科第68頁輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。69胃十二指腸外科第69頁急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。70胃十二指腸外科第70頁輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。71胃十二指腸外科第71頁慢性不完全性輸入段梗阻72胃十二指腸外科第72頁輸入段梗阻幾個原因

單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時，食物進入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。絞窄性梗阻:C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D.逆蠕動吻合后輸入襻可進入空腸與橫結(jié)腸之間孔隙形成內(nèi)疝。73胃十二指腸外科第73頁74胃十二指腸外科第74頁輸出段梗阻

畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引發(fā)縮窄或壓迫造成梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。75胃十二指腸外科第75頁術(shù)后梗阻小結(jié)吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁76胃十二指腸外科第76頁6.傾倒綜合癥dumpingsyndrome

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然降低；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)擔(dān)心素、血管活性腸肽等引發(fā)血管舒縮功效紊亂。表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，連續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。防止過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)整無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。77胃十二指腸外科第77頁晚期傾倒綜合癥術(shù)后六個月左右，餐后2～4小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引發(fā)高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，降低糖類飲食。處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改進癥狀。78胃十二指腸外科第78頁早期與晚期傾倒癥之判別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時間術(shù)后很快術(shù)后六個月左右與飲食關(guān)系食后馬上發(fā)生食后2～3小時發(fā)作病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短連續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)燒,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進食尤其是糖加重素因更多食物運動發(fā)病原理機械性牽引刺激低血糖79胃十二指腸外科第79頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難:TV后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:連續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日屢次洗胃，輸血、輸液。新斯明、胃動力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。80胃十二指腸外科第80頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)馬上手術(shù)修補。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。81胃十二指腸外科第81頁胃癌

gastriccarcinoma概述:源自胃粘膜上皮細(xì)胞惡性腫瘤。日本、俄羅斯、北歐丹麥、南非、智利發(fā)病率高，北美、西歐，印度、馬來較低。發(fā)病高峰為40歲～60歲，男女3:1。我國西北及山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。82胃十二指腸外科第82頁胃潰瘍(大致)為惡性腫瘤引發(fā)83胃十二指腸外科第83頁病因?qū)W胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳原因煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親84胃十二指腸外科第84頁癌前期改變胃癌前期狀態(tài)(precancerousconditions):慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)胃癌前期病變(precancerouslesions)異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引發(fā)可逆病理細(xì)胞增生，少數(shù)情況下可癌變。胃間變(anaplasia)癌變機會多。腸化生:小腸型含有小腸粘膜特征，分化很好。大腸型與大腸粘膜相同，又可分為2個亞型:Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關(guān)系親密。85胃十二指腸外科第85頁病理改變大致類型:早期、進展期組織類型:癌腫部位:胃竇50%，其次賁門，胃體較少。胃癌浸潤和轉(zhuǎn)移:直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移86胃十二指腸外科第86頁1.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型)直徑在6～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。87胃十二指腸外科第87頁2.中晚期胃癌

我國分型:蕈傘型潰瘍型浸潤型混合型多發(fā)癌中晚期胃癌分型示意圖88胃十二指腸外科第88頁進展期胃癌Borrmann分型(國際)BorrmannⅠ型(結(jié)節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型病)89胃十二指腸外科第89頁組織分型

組織結(jié)構(gòu)分4型:普通型：（腺癌）乳頭狀、管狀、粘液、低分化和印戒細(xì)胞癌；特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌。組織發(fā)生分兩型:腸型:起源于腸腺化生上皮，分化很好，多蕈傘型；胃型:起源于胃固有粘膜，包含未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤型。90胃十二指腸外科第90頁轉(zhuǎn)移路徑直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。91胃十二指腸外科第91頁92胃十二指腸外科第92頁93胃十二指腸外科第93頁胃癌分期PTNM分期分為Ｉ～IV期:Ｐ表示術(shù)后病理組織學(xué)證實Ｔ表示腫瘤浸潤深度T1浸潤至粘膜或粘膜下T2浸潤至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移情況N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站Ｍ表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移94胃十二指腸外科第94頁臨床表現(xiàn)癥狀上腹不適:早期無顯著癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無顯著規(guī)律性，與進食無明確關(guān)系或進食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。惡心、嘔吐、進食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。95胃十二指腸外科第95頁體征并發(fā)癥

早期無任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。96胃十二指腸外科第96頁輔助檢驗X線檢驗

確診86.2%氣鋇雙重對比。充盈缺損97胃十二指腸外科第97頁中晚期胃癌X線表現(xiàn)

胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣98胃十二指腸外科第98頁內(nèi)鏡檢驗早期胃癌:

隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不顯著局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，這類病變最易遺漏。凹陷型有較為顯著潰瘍，凹陷多超出粘膜層。混合型。中晚期胃癌:

含有胃癌經(jīng)典表現(xiàn)，內(nèi)鏡診療不難。隆起型病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。99胃十二指腸外科第99頁正常胃鏡賁門在食管與胃連接處，淡紅色食管黏膜與橘紅色胃黏膜形成顯著分界限，二者相互交織，組成齒狀線。正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接。可見少許澄清胃液聚集于胃底。100胃十二指腸外科第100頁正常胃鏡胃體小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回。側(cè)面觀察呈一光滑弧形緣。正面觀察呈嵴狀緣，其一方為胃體腔，另一方為胃竇腔。101胃十二指腸外科第101頁正常胃鏡胃竇黏膜皺襞輕易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見到十二指腸乳頭。102胃十二指腸外科第102頁早期胃癌胃鏡分類Ⅰ型隆起型Ⅱ型表淺型Ⅱa表淺隆起型Ⅱb表淺平坦型Ⅱc表淺凹陷型Ⅲ型潰瘍型103胃十二指腸外科第103頁各型胃癌胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附黃色壞死苔,周圍糜爛浸潤，脆易出血，基底僵硬，蠕動缺失。胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅硬如石104胃十二指腸外科第104頁各型胃癌胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見一大小約5.0cm×6.0cm巨大不規(guī)則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動缺失，脆易出血，覆污苔，周圍結(jié)節(jié)隆起。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四面，管壁僵硬，環(huán)形狹窄105胃十二指腸外科第105頁胃癌胃鏡組織活檢涂片癌細(xì)胞巨大，大小不一。1為76.7μm×56.8μm，2為45.4μm×42.6μm，3為32.6μm×11.4μm，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細(xì)小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點狀，有1個核仁或隱約不清。106胃十二指腸外科第106頁早期胃癌(earlygastriccarcinoma)早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜下層還未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。HE×40107胃十二指腸外科第107頁胃侵蝕性腺癌(低倍鏡)108胃十二指腸外科第108頁胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白109胃十二指腸外科第109頁胃液檢驗

游離酸缺乏。胃液分析對胃癌診療意義不大。110胃十二指腸外科第110頁生物學(xué)與生物化學(xué)檢驗免疫學(xué)反應(yīng)、體內(nèi)特殊化學(xué)成份測定、酶反應(yīng)。血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、單克隆抗體檢測等，但特異性不強。111胃十二指腸外科第111頁診療與判別診療40歲以上、既往無胃病史。早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。惡心、嘔吐、進食哽噎感。嘔血和黑便。晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。X線氣鋇雙重造影纖維內(nèi)鏡檢驗脫落細(xì)胞學(xué)檢驗B超、CT檢驗、免疫學(xué)檢驗112胃十二指腸外科第112頁治療辦法手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。I期以手術(shù)為主。Ⅱ期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。Ⅲ期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采取非手術(shù)療法。113胃十二指腸外科第113頁手術(shù)治療根治性手術(shù):整塊切除胃大部或全部，包含大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù)胃遠(yuǎn)端大部切除、全胃切除術(shù)胃癌擴大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)穿透漿膜侵及周圍胃癌微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負(fù)荷。短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。114胃十二指腸外科第114頁根治性切除術(shù)R0術(shù)式:未將第一站淋巴結(jié)完全去除R1術(shù)式:將第一站淋巴結(jié)完全去除R2或R3術(shù)式:去除全部第二站或第三站淋巴絕對根治:指淋巴結(jié)去除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2或R3根治。相對根治:如僅作R1手術(shù)，臨床上無殘余轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。115胃十二指腸外科第115頁其它治療全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)整劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。局部治療:放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。116胃十二指腸外科第116頁案例介紹黃××，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當(dāng)?shù)剡M行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將75%酒精當(dāng)麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術(shù)后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個月后傷口愈合出院。出院后很快，經(jīng)常腹部脹痛(詳細(xì)部位說不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時稀時干，曾診療為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥品，無顯著效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐步膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘渣，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動，再入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當(dāng)即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。患者以往身體健康，無結(jié)核等病史。家族史無特殊。117胃十二指腸外科第117頁體格檢驗查體:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4k