抗菌藥物的臨床合理使用專家講座

抗菌藥品臨床合理使用11抗菌藥物的臨床合理使用第1頁抗菌藥品發(fā)展史抗菌藥品濫用及耐藥問題抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥品治療性應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品預(yù)防性性應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)案例分析Outline21抗菌藥物的臨床合理使用第2頁1928年弗萊明發(fā)覺青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代31抗菌藥物的臨床合理使用第3頁青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇療效使全部些人都為之歡呼！41抗菌藥物的臨床合理使用第4頁1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。當(dāng)前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥品“大暴發(fā)”。當(dāng)前投入市場超出200種?？咕幤贰按蟊┌l(fā)”51抗菌藥物的臨床合理使用第5頁抗生素：萬用靈藥？

伴隨時間流逝，青霉素似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”61抗菌藥物的臨床合理使用第6頁抗菌藥品濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥品最為嚴(yán)重國家之一，由此造成細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大藥品：抗菌藥占門診處方量40%以上，百分比最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而依據(jù)藥敏試驗而選擇只占14％。71抗菌藥物的臨床合理使用第7頁我國住院病人抗生素使用率我國住院病人抗生素使用率：三級醫(yī)院70％二級醫(yī)院80％一級醫(yī)院90％WHO同期數(shù)據(jù)

30％美國同期數(shù)據(jù)

20％81抗菌藥物的臨床合理使用第8頁我國與國際藥品銷售比較抗菌藥品所占全部藥品份額我國：超出總量1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近二分之一。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥品我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥91抗菌藥物的臨床合理使用第9頁

住院患者大處方79％含有抗菌藥

101抗菌藥物的臨床合理使用第10頁衛(wèi)生部控制要求住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%抗菌藥品使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時間不超出24小時住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%111抗菌藥物的臨床合理使用第11頁濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防全部感染新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種一個抗菌藥品即可到達(dá)藥效卻用2—3種口服抗菌藥品可到達(dá)效果卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險，定植菌當(dāng)致病菌治療即使全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥121抗菌藥物的臨床合理使用第12頁耐藥性Result濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。13抗菌藥物的臨床合理使用第13頁耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包含NDM-1）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）

產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌

多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不停涌現(xiàn)耐藥性問題141抗菌藥物的臨床合理使用第14頁何謂抗菌藥品合理應(yīng)用？該不該用－有沒有抗菌藥品應(yīng)用指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥品應(yīng)用合理是否評價標(biāo)準(zhǔn)有顯著療效安全風(fēng)險低－毒副作用少能降低或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟(jì)151抗菌藥物的臨床合理使用第15頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗結(jié)果選取抗菌藥品危重患者先給予抗菌藥品經(jīng)驗治療：推斷最可能病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案161抗菌藥物的臨床合理使用第16頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)按照藥品抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂171抗菌藥物的臨床合理使用第17頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

制訂治療方案時應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)：品種選擇：依據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選取給藥劑量：按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥給藥路徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡可能防止局部應(yīng)用181抗菌藥物的臨床合理使用第18頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)給藥次數(shù)：依據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)給藥療程：抗菌藥品療程因感染不一樣而異，普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長療程方能徹底治愈，并預(yù)防復(fù)發(fā)191抗菌藥物的臨床合理使用第19頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥品可有效治療感染，不需聯(lián)適用藥抗菌藥品聯(lián)適用藥指征：病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點者嚴(yán)重感單一抗菌藥品不能控制混合感染單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病因為藥品協(xié)同作用，聯(lián)適用藥時應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量降低必須強調(diào)綜合治療主要性201抗菌藥物的臨床合理使用第20頁抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一個或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引發(fā)感染，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生感染可能有效患者原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者211抗菌藥物的臨床合理使用第21頁抗菌藥品在特殊病理、生理情況患者

中應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)肝功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用老年患者抗菌藥品應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥品應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用221抗菌藥物的臨床合理使用第22頁非限制使用：經(jīng)臨床長久應(yīng)用證實安全有效，價格相對較低抗菌藥品限制使用：鑒于這類藥品抗菌特點、安全性和對細(xì)菌耐藥性影響，需對藥品臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高特殊使用：包含一些用以治療高度耐藥菌感染藥品，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市抗菌藥，后者療效或安全性方面臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價格相對較高抗菌藥品分級管理231抗菌藥物的臨床合理使用第23頁分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥品應(yīng)用，應(yīng)含有嚴(yán)格用藥指征或診療依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或相關(guān)教授會診同意后，由含有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限抗菌藥品，但僅限于1天用量，且事后必須匯報含有對應(yīng)使用權(quán)限醫(yī)師并由其補簽字同意241抗菌藥物的臨床合理使用第24頁

可靠、準(zhǔn)確病原學(xué)診療

WHO要求：50％使用抗菌藥品患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）細(xì)菌培養(yǎng)，而我國此百分比低于30％。251抗菌藥物的臨床合理使用第25頁經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗＝病原菌流行病學(xué)分布

+耐藥特點

+抗菌藥基礎(chǔ)理論

是基于病原學(xué)診療困難和費時客觀現(xiàn)實而實施一個治療策略261抗菌藥物的臨床合理使用第26頁體外藥品敏感試驗

—解釋性分類匯報S：表示用所試藥品進(jìn)行治療，有效可能性很大R：表示用所試藥品進(jìn)行治療，失敗可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥品才會有效，或藥品在生理濃集部位才具臨床效力271抗菌藥物的臨床合理使用第27頁體外藥敏結(jié)果臨床療效主要原因—藥品濃度281抗菌藥物的臨床合理使用第28頁各類抗菌藥品適應(yīng)癥和注意事項藥品分類藥品特點291抗菌藥物的臨床合理使用第29頁青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌藥品，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥品耐藥301抗菌藥物的臨床合理使用第30頁青霉素類廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包含：①對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包含銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?11抗菌藥物的臨床合理使用第31頁頭孢菌素類第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林慣用于預(yù)防手術(shù)后切口感染

第二代頭孢菌素：對G+活性與第一代相仿或略差，對部分G-含有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等321抗菌藥物的臨床合理使用第32頁頭孢菌素類第三代頭孢菌素：對G-含有強大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強，慣用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等331抗菌藥物的臨床合理使用第33頁頭孢菌素類尤其注意：全部頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效,

且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可加重腎毒性

頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)防止攝入酒精341抗菌藥物的臨床合理使用第34頁頭霉素和氧頭孢烯類抗生素頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯結(jié)構(gòu)中引入7－α－甲氧基可提升其對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性，尤其對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶厭氧菌，如脆弱類桿菌有較高穩(wěn)定性，所以頭霉素特征之一是對厭氧菌含有很強抗菌活性，這是普通第一代到第四代頭孢不具備特點。所以頭霉素是抗厭氧菌頭孢菌素351抗菌藥物的臨床合理使用第35頁頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分代分類漢字名外文名第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類拉氧頭孢Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef361抗菌藥物的臨床合理使用第36頁碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包含銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，慣用藥品亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素慣用于多重耐藥但對本類藥品敏感需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染重癥患者，病原菌還未查明免疫缺點患者中重癥感染經(jīng)驗治療371抗菌藥物的臨床合理使用第37頁碳青霉烯類抗生素

尤其注意：碳青霉烯最突出優(yōu)勢是含有更耐酶特點，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與普通經(jīng)典β-內(nèi)酰胺抗生素之間極少有交叉耐藥性本類藥品不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥

亞胺培南/西司他丁易引發(fā)癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染381抗菌藥物的臨床合理使用第38頁β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥品適合用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥品耐藥細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染臨床慣用藥品有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本類藥品不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用391抗菌藥物的臨床合理使用第39頁β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適合用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適合用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致各種嚴(yán)重感染

401抗菌藥物的臨床合理使用第40頁氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感金葡菌有效，且對全部厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效411抗菌藥物的臨床合理使用第41頁氨基糖苷類抗生素

尤其注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類適用時可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療聯(lián)適用藥之一（非首選）

氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選取本類藥品421抗菌藥物的臨床合理使用第42頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者替換藥品及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非經(jīng)典病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致小區(qū)取得性呼吸道感染；克拉霉素與其它藥品聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染431抗菌藥物的臨床合理使用第43頁克林霉素克林霉素含有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌混合感染441抗菌藥物的臨床合理使用第44頁克林霉素

尤其注意：使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功效損害，如有可疑應(yīng)及時停藥

該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)防止與其它神經(jīng)肌肉阻滯劑適用451抗菌藥物的臨床合理使用第45頁磷霉素

磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包含銅綠假單胞菌）均含有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致嚴(yán)重感染，可采取萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用461抗菌藥物的臨床合理使用第46頁硝基咪唑類抗厭氧菌藥品本類藥品對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性臨床慣用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染；口服可用于艱難梭菌所致假膜性腸炎臨床慣用藥品有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等471抗菌藥物的臨床合理使用第47頁481抗菌藥物的臨床合理使用第48頁糖肽類抗生素第一代糖肽類抗生素包含萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包含達(dá)巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適適用于耐藥G+球菌所致嚴(yán)重感染，尤其是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥品具一定腎、耳毒性，應(yīng)防止與各種腎、耳毒性藥品適用491抗菌藥物的臨床合理使用第49頁喹諾酮類抗菌藥品分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸501抗菌藥物的臨床合理使用第50頁喹諾酮類抗菌藥品本類藥品抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包含銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非經(jīng)典病原菌均含有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥品對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核二線用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥品可引發(fā)抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引發(fā)皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引發(fā)心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察

511抗菌藥物的臨床合理使用第51頁521抗菌藥物的臨床合理使用第52頁噁唑烷酮類抗生素利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結(jié)構(gòu)全新合成抗菌藥品含有獨特作用機理，良好抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被認(rèn)為是處理G＋菌多藥耐藥新方向和新希望531抗菌藥物的臨床合理使用第53頁中樞系統(tǒng)感染抗菌藥品選擇不論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥品在CSF中可達(dá)治療濃度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時可達(dá)治療濃度青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇不論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑541抗菌藥物的臨床合理使用第54頁骨組織感染抗菌藥選擇在骨組織中可達(dá)治療濃度美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因急性骨髓炎時可達(dá)治療濃度氯唑西林、頭孢唑林不論是否有炎癥均達(dá)不到治療濃度青霉素、阿洛西林551抗菌藥物的臨床合理使用第55頁將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效給藥方案

選擇抗生素時需考慮原因：感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細(xì)菌去除患者依從性耐受性時效價格藥品561抗菌藥物的臨床合理使用第56頁抗菌藥品藥效動力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥品殺菌特征抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標(biāo)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴性殺菌強AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時間依賴性殺菌弱CTIME>MIC萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類、碳青霉烯類極小濃度依賴與一定時間依賴有Cmax/MIC與CTIME>MIC兼顧571抗菌藥物的臨床合理使用第57頁

臨床應(yīng)用氨基糖苷類每日一次療法√氟喹諾酮類每日一次療法？β-內(nèi)酰胺類每日一次療法×581抗菌藥物的臨床合理使用第58頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用目標(biāo)提升抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生預(yù)防或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)－取得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不一樣靶位及不一樣機制抗菌藥品擴大抗菌譜，盡可能覆蓋全部可能致病菌591抗菌藥物的臨床合理使用第59頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用合理性評價聯(lián)適用藥合理性評價有沒有聯(lián)適用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有沒有預(yù)期療效－有效性是否遵照費用廉價－經(jīng)濟(jì)性

601抗菌藥物的臨床合理使用第60頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋遲緩抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋遲緩抑菌劑－無關(guān)作用611抗菌藥物的臨床合理使用第61頁慣用抗菌藥品有效聯(lián)合應(yīng)用一針對特定病原菌，作用于不一樣靶位及不一樣機制抗菌藥品聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對細(xì)菌耐藥，取得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類621抗菌藥物的臨床合理使用第62頁抗菌藥品有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，二者聯(lián)合分別作用于不一樣靶位，能更加好應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引發(fā)嚴(yán)重感染：萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁合成，后者抑制細(xì)菌核酸合成631抗菌藥物的臨床合理使用第63頁抗菌藥品有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引發(fā)嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類641抗菌藥物的臨床合理使用第64頁抗菌藥品有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二

針對混合病原菌，擴大抗菌譜聯(lián)合－覆蓋全部可能病原菌小區(qū)取得性肺炎經(jīng)驗治療

β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯

以覆蓋經(jīng)典病原體和非經(jīng)典病原體腹腔、盆腔感染及膿腫

β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌651抗菌藥物的臨床合理使用第65頁抗菌藥品有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對同一病原菌不一樣生長菌群聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四降低或延緩細(xì)菌耐藥聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某藥毒性聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶661抗菌藥物的臨床合理使用第66頁抗菌藥品應(yīng)用案例－合理？普通感冒口服頭孢特倫酯扁桃體炎靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd82歲女性，患膽道感染，休克，肌酐256umol/L

靜脈依替米星腹瀉患者，糞便常規(guī)無膿球，血象正常靜脈頭孢唑肟，左氧小兒支氣管炎阿莫西林舒巴坦+頭孢曲松腦膜炎頭孢哌酮軟組織挫傷頭孢甲肟

671抗菌藥物的臨床合理使用第67頁抗菌藥品優(yōu)化使用策略干預(yù)策略（策略性換藥）循環(huán)治療策略降階梯治療策略序貫治療策略短程治療策略681抗菌藥物的臨床合理使用第68頁

關(guān)鍵思想：提升初始經(jīng)驗性治療成功率

其關(guān)鍵點包含:正確診療和對致病病原體預(yù)計：要充分搜集病人臨床資料并做出合理分析與判斷，對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分了解和掌握。充分評定宿主原因：基礎(chǔ)疾病、一些特定感染危險原因、不利于感染控制全身和局部原因等。參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)上選擇藥品和制訂合理給藥方案：所謂“能用簡單就不用高檔，能用窄譜就不用廣譜