肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座

第七章消化系統(tǒng)和腹膜腔肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第1頁消化系統(tǒng)消化道消化腺食管及胃腸道等肝、胰等膽、脾肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第2頁檢驗方法1

正常影像學(xué)表現(xiàn)2肝臟

異常影像學(xué)表現(xiàn)3肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第3頁（一）、X線檢驗1、X線片和透視肝臟檢驗方法1肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第4頁正常腹部X線平片肝膽位于右上腹，右膈下，因為結(jié)腸肝曲充氣，襯托可顯示肝下緣，稱肝角（箭頭）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第5頁2、肝血管造影①肝動脈造影：采取Seldinger技術(shù)把導(dǎo)管插入腹腔動脈或肝動脈，用壓力注射器注射對比劑后行DSA連續(xù)采集影像，取得肝動脈期、實(shí)質(zhì)期、肝靜脈期血管造影像。

②門靜脈造影：是把導(dǎo)管插入脾動脈或腸系膜上動脈后注入對比劑，經(jīng)門靜脈回流至肝臟而使之顯影方法肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第6頁應(yīng)用范圍：確定肝內(nèi)占位病變并提出定性、定位診療，判別右上腹占位起源，以及與周圍組織器官關(guān)系，了解肝結(jié)構(gòu)和其它病變。禁忌癥：藥品過敏；感染；出血和凝血功效障礙性疾?。豢赡馨l(fā)生血栓脫落疾??；穿刺部位局部皮膚感染；肝腎功效差，普通情況衰弱較重者肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第7頁正常腹腔動脈造影肝總動脈及脾動脈起源于腹腔干動脈。肝總動脈又分出肝固有動脈及胃十二指腸動脈。肝固有動脈分出肝右、肝左動脈。肝動脈分支走行正常，管腔大小、形態(tài)正常。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第8頁二、CT檢驗

1、平掃：掃描前常規(guī)口服1%~2%泛影葡胺500~800ml以使胃腸道顯影，掃描范圍自膈頂至肝下緣。MSCT掃描層厚為5~10mm。

肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第9頁肝實(shí)質(zhì)CT值40~70Hu。肝臟為肝動脈和門靜脈雙重供血器官，前者約占血供25%，后者約占血供75%。

肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第10頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第11頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第12頁正常肝CT平掃肝臟肝門層面顯示肝左葉外側(cè)段，內(nèi)側(cè)段，右葉，尾葉，肝密度均勻，椎體前方可見腹主動脈及下腔靜脈橫斷面；左中前腹部可見充盈高密度對比劑胃臟，脾臟位于左側(cè)腹部。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第13頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第14頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第15頁2、增強(qiáng)掃描：普通100ml對比劑，以2~3ml/s流量經(jīng)靜脈注射，分別于開始注射后20~25s、50~60s、110~120s進(jìn)行掃描，以取得肝臟動脈期、門靜脈期和平衡期CT圖像。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第16頁

正常肝CT動脈期腹主動脈顯著高密度強(qiáng)化，肝內(nèi)見少許細(xì)小動脈顯示，肝實(shí)質(zhì)未見顯著強(qiáng)化。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第17頁

正常肝CT門靜脈期腹主動脈強(qiáng)化密度下降，肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，密度均勻增高。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第18頁

正常肝CT平衡期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化密度下降。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第19頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第20頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第21頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第22頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第23頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第24頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第25頁

正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）肝左葉肝右葉肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第26頁

正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）肝左葉肝右葉門靜脈左支門靜脈左支肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第27頁

正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）肝左葉肝右葉門靜脈右支門靜脈右支肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第28頁

正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）肝左葉肝右葉門靜脈主干及右支門靜脈主干肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第29頁

正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）肝右葉門靜脈主干門靜脈主干肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第30頁

正常肝CT左圖：肝臟冠狀位MPR重建，多方位顯示肝臟大小、形態(tài)及外緣右圖：肝CTA清楚顯示門靜脈、肝靜脈及其分支。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第31頁三、MRI檢驗平掃：常規(guī)采取SE和FSE序列，包含T1WI及T2WI，必要時可輔以脂肪抑制技術(shù)，以深入判別病灶內(nèi)是否存在脂肪組織。肝實(shí)質(zhì)T1WI

上呈均勻中等信號，較脾信號稍高，T2WI信號強(qiáng)度顯著低于脾臟。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第32頁

正常肝MRI左圖：T1WI圖像，肝實(shí)質(zhì)為中等信號，但高于脾信號，其中可見流空低信號血管影。右圖：T2WI圖像，肝實(shí)質(zhì)為低信號，顯著低于脾信號，信號均勻一致。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第33頁肝右葉橫斷位T1W橫斷位T1W壓脂冠狀位T2W肝靜脈、門靜脈和膽道在T1WI上多表現(xiàn)為低信號影，在T2WI上多表現(xiàn)為高信號影。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第34頁肝臟分葉及分段五葉八段：1、尾狀葉——S1左外葉上段——S22、左外葉左外葉下段——S33、左內(nèi)葉——S4

右前葉上段——S84、右前葉右前葉下段——S5

右后葉上段——S75、右后葉右后葉下段——S6肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第35頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第36頁

CT分段首先找出肝臟三大靜脈：肝中靜脈，肝左靜脈，肝右靜脈；找出門靜脈及其分叉部位。下腔靜脈和門靜脈夾著是S1（尾狀葉）。肝右靜脈和肝中靜脈之間是右前葉，肝右靜脈以后是右后葉。門靜脈分叉能夠區(qū)分上段和下段，即肝S5（右前葉下段）/S8（右前葉上段），S6（右后葉下段）/S7（右后葉上段），門靜脈分叉以上為S8，S7。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第37頁肝左外葉以肝裂為界，比較輕易識別，左內(nèi)葉為肝裂和肝中靜脈之間區(qū)域。普通規(guī)律，從CT上看，最先看到是S8（右前葉上段），然后是S2（左外葉上段）、S3（左外葉下段）。膽囊往下層次是S5（右前葉下段），最終層面普通是肝S6（右后葉下段）。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第38頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第39頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第40頁肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第41頁對比增強(qiáng)掃描意義增加病灶與正常組織對比，可發(fā)覺小病灶或可疑等密度病灶了解病灶血供和觀察病變與周圍血管及組織間關(guān)系，提升對病灶定性能力提升惡性腫瘤分期準(zhǔn)確性確定并顯示病變是否為血管性病變肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第42頁正常肝臟為實(shí)質(zhì)性，輪廓光滑、整齊密度均勻，CT值40~70Hu，高于脾、胰、腎及血液增強(qiáng)掃描動脈期肝實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化或強(qiáng)化輕微，門脈期肝實(shí)質(zhì)顯著均勻強(qiáng)化CT上普通以膽囊窩與下腔靜脈連線為界將肝臟分為左、右葉，肝左葉又分為內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段，右葉分為前段和后段，經(jīng)門靜脈與下腔靜脈之間向內(nèi)突出肝組織為尾葉。正常肝臟CT表現(xiàn)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第43頁肝臟血管：肝內(nèi)有三套血管系統(tǒng)，即門靜脈、肝靜脈及肝動脈，平掃靜脈呈低密度條狀或圓形影，肝動脈普通不顯示，增強(qiáng)后呈高密度影。肝靜脈：在膈下平面，肝右、肝中及肝左靜脈基本呈橫向走行并匯入下腔靜脈，此區(qū)稱第二肝門；CT上，肝靜脈可作為肝段劃分標(biāo)識，肝右靜脈位于右葉前段和后段之間，肝中靜脈位于左葉與右葉之間，左肝靜脈位于左葉內(nèi)側(cè)段與外側(cè)段之間。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第44頁肝門靜脈：多由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭和胰體交界處后方匯合而成，向右上方經(jīng)下腔靜脈前方進(jìn)入肝十二指腸韌帶，在肝固有動脈和膽總管后方上行至肝門，分為兩支，分別進(jìn)入肝左葉和肝右葉。肝門靜脈在肝內(nèi)重復(fù)分支，最終注入肝血竇。肝動脈和門靜脈血液經(jīng)過交換流到肝小葉中毛細(xì)小靜脈（肝血竇），再由肝小葉中央靜脈匯合成小葉下靜脈，進(jìn)而匯合成肝靜脈，出肝臟后進(jìn)入下腔靜脈，進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第45頁肝門靜脈屬支包含腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第46頁門靜脈：主干長4.8～8.8cm，在第一肝門處為最粗管狀結(jié)構(gòu)，位于肝動脈（偏左）與膽總管（偏右）后方。肝門靜脈分左右兩支。肝動脈：平掃時，肝動脈肝內(nèi)分支不能分辨，增強(qiáng)后動脈期，肝固有動脈及左、右肝動脈分支起始部可呈高密度影。肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)膽管直徑為1~3mm，伴隨門靜脈和肝動脈走行。增強(qiáng)后膽管呈低密度管道。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第47頁肝動脈期（圖a~圖c）掃描：肝動脈顯著強(qiáng)化而肝實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化，脾不均勻斑片狀強(qiáng)化門靜脈期（圖d~圖f）掃描：可見肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈（圖d），門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影（圖e），肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，脾呈均一強(qiáng)化肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第48頁正常肝臟MR表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)T1WI、T2WI均為中等信號T1WI與胰腺信號相同，稍高于脾臟信號；T2WI肝信號顯著低于脾肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90~100%，肝靜脈、門靜脈及其大分支在T1WI、T2WI均表現(xiàn)為無信號血管影肝動脈顯示不清擴(kuò)張膽管T1WI呈低信號，與靜脈血管不易區(qū)分，但在T2WI呈高信號肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第49頁脂肪抑制T1WIT2WI肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第50頁肝臟動態(tài)增強(qiáng)MR表現(xiàn)動脈期靜脈期肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第51頁肝臟異常CT表現(xiàn)大小、形態(tài)、邊緣改變肝葉增大，厚度增加，肝葉飽滿肝葉縮小、變形，肝外緣與腹壁距離增加，肝裂、膽囊窩增寬肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第52頁肝硬化：肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬肝左右葉普遍增大肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第53頁邊緣改變肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第54頁密度改變低密度病變，CT值介于水和肝臟之間，如腫瘤、膿腫、囊腫等高密度病變，如血腫或鈣化等密度混雜密度肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第55頁低密度混雜密度肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第56頁高密度低密度肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第57頁造影增強(qiáng)異常改變多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）顯著增強(qiáng)效應(yīng)血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)少血管型腫瘤（膽管ca），一直為低密度無血管結(jié)構(gòu)（囊腫），無增強(qiáng)效應(yīng)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第58頁肝臟異常強(qiáng)化肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第59頁肝臟異常MR表現(xiàn)輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同信號強(qiáng)度異常分5級：等信號：同肝臟信號。極低信號：同肝內(nèi)流空血管信號。稍低信號：介于肝與血管之間。極高信號：同脂肪信號。稍高信號：介于脂肪與肝之間。肝臟影像學(xué)表現(xiàn)專家講座第60頁不足信號改變實(shí)質(zhì)性腫瘤（細(xì)胞內(nèi)水分增加），T