血液凈化應(yīng)知應(yīng)會(huì)

血液凈化應(yīng)知應(yīng)會(huì)第1頁(yè)/共38頁(yè)第2頁(yè)/共38頁(yè)血液凈化BloodPurification

包括哪些措施

腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE：therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過(guò)吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem第3頁(yè)/共38頁(yè)CRRT的概念CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。第4頁(yè)/共38頁(yè)CRRT的概念CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。第5頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)第7頁(yè)/共38頁(yè)彌散-濃度梯度

彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+。溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止第8頁(yè)/共38頁(yè)第9頁(yè)/共38頁(yè)彌散作用的原理第10頁(yè)/共38頁(yè)影響彌散溶質(zhì)清除的因素

質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(Ko)

中空纖維對(duì)溶質(zhì)的彌散阻力溶質(zhì)大小濾器通透性膜面積(A)

血流量(Qb)

透析液流量(Qd)第11頁(yè)/共38頁(yè)對(duì)流

對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。第12頁(yè)/共38頁(yè)第13頁(yè)/共38頁(yè)第14頁(yè)/共38頁(yè)第15頁(yè)/共38頁(yè)增加對(duì)流清除溶質(zhì)能力的方法增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負(fù)壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當(dāng)加用前稀釋方式增加彌散清除第16頁(yè)/共38頁(yè)CRRT的基本作用原理濾過(guò)-對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

第17頁(yè)/共38頁(yè)腎臟替代治療的原理

機(jī)制清除物質(zhì)對(duì)流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì),大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子第18頁(yè)/共38頁(yè)原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000第19頁(yè)/共38頁(yè)原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第20頁(yè)/共38頁(yè)原理與機(jī)制:中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin平均11200低分子肝素<5000肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

第21頁(yè)/共38頁(yè)CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升第22頁(yè)/共38頁(yè)HD、HF與HDF的清除效果第23頁(yè)/共38頁(yè)HDF前稀釋與后稀釋的比較第24頁(yè)/共38頁(yè)CRRT的功能1.有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2.及時(shí)清除代謝廢物及部分藥物；3.徹底糾正代謝紊亂： －電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4.較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5.便于給予營(yíng)養(yǎng)支持。第25頁(yè)/共38頁(yè)緩慢對(duì)流

超濾率<5ml/min(<3L/d)沒(méi)有置換液

治療時(shí)間少于1天

動(dòng)脈－靜脈或靜脈－靜脈

緩慢連續(xù)超濾

第26頁(yè)/共38頁(yè)連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)濾過(guò)器超濾率>10ml/min

(>15L/天)需要血泵>50ml/min需要置換液第27頁(yè)/共38頁(yè)CVVH的適應(yīng)癥

適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無(wú)效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU。第28頁(yè)/共38頁(yè)CVVH的優(yōu)缺點(diǎn)

CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營(yíng)養(yǎng)支持。第29頁(yè)/共38頁(yè)應(yīng)用CRRT的危險(xiǎn)CRRT治療的危險(xiǎn)包括血管通路問(wèn)題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。第30頁(yè)/共38頁(yè)CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過(guò)敏反應(yīng)；低溫；營(yíng)養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。第31頁(yè)/共38頁(yè)抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)：

應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A)

肝素B)

低分子肝素C)枸櫞酸第32頁(yè)/共38頁(yè)

CBP的抗凝技術(shù)

目的

防止血管通路及濾器激活患者凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器的功能完整性以及血管通路的有效性，盡可能減少全身出血的發(fā)生。

第33頁(yè)/共38頁(yè)置換液的成分一定要個(gè)體化，在所謂配方的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)，以及此時(shí)此刻的主要有害物質(zhì)。注意患者血液的滲透壓和置換液滲透壓之間的差距，適當(dāng)調(diào)整置換液的相關(guān)離子濃度，避免差距過(guò)大產(chǎn)生其他不利結(jié)果。第34頁(yè)/共38頁(yè)置換液首先要知道患者體液內(nèi)環(huán)境的各種物質(zhì)的具體數(shù)據(jù)，結(jié)合人體生理病理狀態(tài)制定出計(jì)劃，再制定出現(xiàn)階段的個(gè)體化的配方。

當(dāng)該階段治療完成后，評(píng)價(jià)治療的結(jié)果，根據(jù)結(jié)果在確定目標(biāo)，再調(diào)整置換液的配方，繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)。第35頁(yè)/共38頁(yè)參考配方NS（ml）30003000300030005%GS（ml）50%GS（ml）15151515注射用水（ml）750750750750NaHCO3(ml)20020020020025%MgSO4(ml)333310%KCl(ml)7012710%NaCL（ml）30.411.70化驗(yàn)化驗(yàn)化驗(yàn)Na+(mmol/l)145168158160150153145HCO3-(mmol/l)