住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座

臨床營養(yǎng)學(xué)內(nèi)容住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第1頁

臨床營養(yǎng)支持發(fā)展趨勢近40年中，營養(yǎng)支持分四個(gè)階段，每10年更改一次：20世紀(jì)70年代，當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代，“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代，“當(dāng)腸道有功效，且能安全使用時(shí)，使用它”當(dāng)前，“應(yīng)用全營養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（盡早使用），必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第2頁

國內(nèi)營養(yǎng)治療現(xiàn)實(shí)狀況

當(dāng)前我國不規(guī)范、不合理營養(yǎng)治療普遍存在：

國外EN:PN=10:1

國內(nèi)EN:PN=1:5-15

北京協(xié)和醫(yī)院EN:PN=1:3.7

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營養(yǎng)治療依據(jù)

以改進(jìn)結(jié)局使患者獲益為目標(biāo)需要處理兩個(gè)根本性問題：什么人需要營養(yǎng)治療？怎樣合理給予營養(yǎng)治療?住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第4頁

什么是“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”？

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：是指現(xiàn)有或潛在營養(yǎng)相關(guān)原因造成患者不利結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

——是以患者是否受益(結(jié)局)為終點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率住院時(shí)間藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)生活質(zhì)量生存率、死亡率

——不以患者是否發(fā)生營養(yǎng)不良為終點(diǎn)（營養(yǎng)不良不是結(jié)局）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第5頁

篩查與評(píng)定關(guān)系

篩查：確定患者是否有營養(yǎng)支持適應(yīng)癥

評(píng)定：對(duì)要營養(yǎng)支持患者制訂個(gè)體化處方住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第6頁

采集數(shù)據(jù)類別基本信息情況：①患者信息（ID、身高、體重、年紀(jì)、性別、活動(dòng)情況等）；②病史及營養(yǎng)相關(guān)疾病情況及用藥史營養(yǎng)充分（膳食史；詳盡營養(yǎng)素?cái)z入）健康情況（人體測量和血液生化檢測，體格和臨床情況，生理和疾病狀態(tài)）功效和行為狀態(tài)（社會(huì)和認(rèn)知功效，心理和情緒原因，生活質(zhì)量評(píng)定）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第7頁

營養(yǎng)評(píng)價(jià)慣用指標(biāo)膳食調(diào)查人體測量試驗(yàn)室檢驗(yàn)臨床檢驗(yàn)—利用單一指標(biāo)評(píng)價(jià)人體營養(yǎng)情況不足強(qiáng)，誤差大—多數(shù)學(xué)者主張采取綜合性營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，以提升靈敏性和特異性住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第8頁

膳食調(diào)查

膳食攝入量準(zhǔn)確評(píng)定是必不可少住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第9頁

膳食調(diào)查方法食物稱重法：準(zhǔn)確，不易做到飲食日志法：簡便，需統(tǒng)計(jì)3-7天攝入量，數(shù)據(jù)不可靠食物頻率問卷法：是一個(gè)回顧性分析食物攝入頻率（即天天、每七天或每個(gè)月消費(fèi)食物）方法。由此取得信息是籠統(tǒng)24小時(shí)回顧法：經(jīng)過問詢了解患者膳食習(xí)慣及天天攝入量，初步判斷各種營養(yǎng)素是否缺乏——食物頻率法和24小時(shí)回顧法同時(shí)使用（即交叉查對(duì)）可提升評(píng)定攝入營養(yǎng)素準(zhǔn)確度住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第10頁簡單人體測量

身高、體重、體圍、皮褶厚度、肌力等測量與營養(yǎng)情況相關(guān)解剖學(xué)上改變住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第11頁體重:

最簡單，慣用指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)（BMI）:簡單、實(shí)用，能夠粗略評(píng)定營養(yǎng)情況。

BMI＝體重(kg)／身高(m2)

判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.體重過低：BMI﹤18.5kg/m2

2.體重正常：

18.5kg/m2

≤BMI﹤24kg/m2

3.超重：24kg/m2

≤BMI﹤28kg/m24.肥胖：BMI≥28kg/m2

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體重改變

體重改變（%）=

{通常體重（kg）-實(shí)測體重（kg）÷通常體重（kg）}×100%時(shí)間中度體重丟失重度體重丟失1周1%-2%﹥2%1月5%﹥5%3月7.5%﹥7.5%6月10%﹥10%住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第13頁

體重改變應(yīng)注意以下情況水腫、腹水等引發(fā)細(xì)胞外液相對(duì)增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)丟失巨大腫瘤或器官肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織丟失使用利尿劑會(huì)造成體重丟失假象每日體重改變大于0.5kg，往往提醒是體內(nèi)水分改變結(jié)果住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第14頁上臂圍測量:1.首先使左臂自然下垂，用軟皮尺在右上臂中點(diǎn)處用軟尺測量臂圍2.不要太緊，以免壓迫軟組織，也不能太松，誤差允許在0.1cm左右3.可反應(yīng)肌蛋白儲(chǔ)存和消耗程度。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第15頁腰圍測量:

腰圍測量方法：被測者雙腳分開25-30cm，體重均勻分布在雙腳上。測量位置在水平位髂前上棘和第12肋下緣連線中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測量腰圍長度，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第16頁腰圍評(píng)定：1.體重正常者，男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥90cm時(shí)，存在高風(fēng)險(xiǎn)。2.超重者，男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)即增加；當(dāng)男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時(shí)，則存在高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥90cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。3.對(duì)于肥胖者，當(dāng)男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時(shí)，即存在高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)男性腰圍≥85cm或女性腰圍≥80cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第17頁生化檢驗(yàn)間接反應(yīng)內(nèi)臟蛋白情況：1.白蛋白2.轉(zhuǎn)鐵蛋白3.前白蛋白4.視黃醇結(jié)合蛋白其濃度降低能夠認(rèn)為是臟器蛋白缺乏，生化合成減低緣故住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第18頁

白蛋白白蛋白做為營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)限制急性反應(yīng)期蛋白↓應(yīng)激時(shí)轉(zhuǎn)入血管外池↓受體液影響較大(如：脫水↑)受肝臟功效影響較大半衰期長(~20days)在很多PEM患者仍保持正常并非良好營養(yǎng)預(yù)測指標(biāo)是預(yù)測并發(fā)癥和死亡率良好預(yù)測指標(biāo)。如當(dāng)血清ALB＜20g/L,患者死亡率幾乎是100%。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第19頁

前白蛋白更為準(zhǔn)確預(yù)測營養(yǎng)指標(biāo)受肝功效影響更小受液體影響更小半衰期短(~2days)在一些PEM患者常見較低，同時(shí)見于一些急性狀態(tài)一樣是并發(fā)癥和死亡率預(yù)測指標(biāo)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第20頁

慣用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主觀全方面評(píng)定法（SGA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-）簡易營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定（MNA）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第21頁

CSPEN推薦應(yīng)用“NRS-”依據(jù)：1、以住院患者為對(duì)象2、含有較強(qiáng)循證基礎(chǔ)*（128RCT）3、相對(duì)簡單易用客觀4、含有更高敏感度和特異度推薦使用NRS-作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持篩查工具

*Kondrup等采取NRS分析了128個(gè)相關(guān)營養(yǎng)支持臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，經(jīng)NRS評(píng)定發(fā)覺存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，給予營養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第22頁

NRS-方法不足之處

1、患者臥床無法測量體重

2、有水腫或胸腹水時(shí)不能測得準(zhǔn)確體重

3、意識(shí)不清無法回答評(píng)定者問題

——上述方面使該工具使用受到限制

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第23頁營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-)

表1:開始評(píng)定 (第一步預(yù)篩查)

Yes No1 BMI<20.5？

2 患者在過去3月內(nèi)有體重下降嗎？ 3 最近一周患者是否有進(jìn)食降低？ 4 患者有重癥疾病

？(如重癥監(jiān)護(hù)治療)是:

任何問題有“是“回答,進(jìn)行表2評(píng)定.否:全部問題,患者需要在以后每七天進(jìn)行1次初步篩查。

——如患者準(zhǔn)備進(jìn)行大型手術(shù),需要考慮采取預(yù)防性營養(yǎng)治療計(jì)劃，這么能夠降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第24頁營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-)

類別分?jǐn)?shù)內(nèi)容評(píng)分一、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分0分（沒有）正常營養(yǎng)狀態(tài)1分（輕度）3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量降低了1/4-1/22分（中度）普通情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量降低了1/2-3/43分（重度）BMI<18.5且普通情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%(或3個(gè)月體重下降15%)，或者前一周食物攝入比正常需要量降低了3/4以上。二、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0分（沒有）正常營養(yǎng)需要量1分（輕度）需要量輕度增加：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化，COPD，血液透析，DM，普通腫瘤患者2分（中度）需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤3分（重度）需要量顯著增加：顱腦損傷，骨髓移植，>APACHE10ICU患者三、年紀(jì)超出70歲者總分加1，即年紀(jì)調(diào)整后總分值累計(jì)總分

表2第二步正式篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第25頁營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分

總分=營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年紀(jì)評(píng)分總分≥3分,患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃總分＜3分,每七天進(jìn)行一次營養(yǎng)預(yù)篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第26頁

采取NRS-篩查注意事項(xiàng)適用對(duì)象：18歲-90歲住院過夜以上次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù)者神志清楚愿意接收篩查患者可取得身高和體重值住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)方法介紹專家講座第27頁

采取NRS-篩查注意事項(xiàng)疾病營養(yǎng)需要量程度評(píng)分：普通按照病歷診療給出評(píng)分；假如不一樣則向表中所羅列診療靠攏，給出評(píng)分。對(duì)于沒有明確列出診療疾病可參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)