腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南

《臨床營養(yǎng)護(hù)理指南》解讀

—腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸預(yù)防

腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第1頁20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代當(dāng)前當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí),首選靜脈營養(yǎng)；當(dāng)患者需營養(yǎng)支持時(shí),首選周圍靜脈營養(yǎng);應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)腸道有功效,且能安全使用時(shí),使用它；營養(yǎng)支持路徑改變腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第2頁腸內(nèi)營養(yǎng)概念

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)物質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第3頁

符合生理；有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，降低腸源性感染發(fā)生率；使用方便，易于掌握，耗資低；無嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第4頁腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（版）

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“當(dāng)腸道有功效時(shí)，就應(yīng)該利用它”腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第5頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥感染性：誤吸、肺部感染機(jī)械性：鼻、咽及食道損傷、堵塞胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉代謝性：糖代謝紊亂、電解質(zhì)失衡腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第6頁胃潴留、返流和誤吸原因胃腸排空延遲賁門括約肌功效減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸是最為嚴(yán)重并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第7頁誤吸概念

誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不一樣液體或固體食物（甚至還包含分泌物）進(jìn)入聲門以下氣道。腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第8頁誤吸危險(xiǎn)原因意識(shí)狀態(tài)改變吞咽功效障礙體位不妥胃內(nèi)殘留量胃腸功效減弱喂養(yǎng)量與方法鼻飼管位置護(hù)理人員安全認(rèn)識(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第9頁我國腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查知識(shí)掌握程度不一專業(yè)角色定位不準(zhǔn)缺乏專題工作流程缺乏統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第10頁1.歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）腸內(nèi)營養(yǎng)指南于年登載在《臨床營養(yǎng)》（ClinicalNutrition）雜志上,-9中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)公布南，年臨床營養(yǎng)護(hù)理指南。2.指南定義:按照循征醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),以當(dāng)前最正確證據(jù)為依據(jù),按照系統(tǒng)和規(guī)范方法,在多學(xué)科教授、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制訂共識(shí)。3.指南為參考性。指南腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第11頁推薦意見分級(jí)推薦意見證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTsSR(有同質(zhì)性)1b單個(gè)多中心RCT研究1c"全或無"證據(jù)(有治療以前全部患者全都死亡、治療后有患者能存活,或者有治療前一些患者死亡、治療以后無患者死亡證據(jù)B2a基于隊(duì)列研究SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包含低質(zhì)量RCT，如《80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究SR3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道D5教授意見或評(píng)論腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第12頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南1、意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分＜9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第13頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2、推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30。_45?；蚋?，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（A級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第14頁怎樣判斷床頭抬高達(dá)30度？腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第15頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南3、選擇適宜管徑大小胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管。（B級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第16頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南4、推薦延長鼻胃管置入長度，確保胃管末端到達(dá)胃幽門后。（B級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第17頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。（A級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第18頁腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式類型腸內(nèi)營養(yǎng)泵注（電腦控制裝置）腸內(nèi)營養(yǎng)專用管路重力滴注注射器推注（使用注射器定時(shí)分次推入飼管，每次100-200ml，天天3-6次）輸液器重力滴注（改造輸液器、利用重力滴注）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第19頁不一樣腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡單;患者有較多活動(dòng)時(shí)間。耐受性差;胃腸道并發(fā)癥多;易引發(fā)血糖波動(dòng)。插鼻胃管和胃造口患者間歇性重力滴注同上胃腸道并發(fā)癥仍較多；輕易堵管適適用于鼻飼喂養(yǎng)患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第20頁連續(xù)泵入降低食道反流、VAP發(fā)生率王黎梅胃腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生中華護(hù)理雜志，，45(9)795-706腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第21頁指南與規(guī)范：營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵對(duì)危重癥患者（如短腸綜合癥，炎性腸病，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接收EN時(shí)。（C）血糖波動(dòng)較大患者（A）老年臥床患者（D）對(duì)輸入EN“速度”較為敏感患者（D）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第22頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南6、推薦經(jīng)過加熱到達(dá)使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（D級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第23頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南7、每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。（A級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第24頁關(guān)于胃殘留量測(cè)定回抽胃液間隔時(shí)間：Q4h

回抽胃液量＜100ml，可適當(dāng)增加喂養(yǎng)速度；回抽胃液量≤200ml，可維持原速度；回抽胃液量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度；有研究顯示，每日胃殘留量降低，提醒疾病向好方面發(fā)展；每日胃殘留量進(jìn)行性增加，提醒疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸。腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第25頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南8、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管應(yīng)用（C級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第26頁腸內(nèi)營養(yǎng)通路類別及適應(yīng)癥

通路名稱適應(yīng)癥特點(diǎn)鼻胃管燒傷患者、一些胃腸道疾病、短腸及接收化放療患者；由全腸外營養(yǎng)過渡至腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至自主口服進(jìn)食；因神經(jīng)或精神障礙所致進(jìn)食不足及口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者。短期（〈30天）腸內(nèi)營養(yǎng)首選，最慣用、最廣泛，即插即用鼻空腸管需要經(jīng)過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸患者；腸道功效正常而存在胃排空障礙患者；通路名稱適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第27頁通路名稱適應(yīng)癥經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG胃腸道功效正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食患者，療程一個(gè)月以上；吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識(shí)障礙；癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ需要經(jīng)過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸患者；腸道功效基本正常而胃排空障礙，如手術(shù)后早期階段患者；可用腸內(nèi)營養(yǎng)，也可適適用于對(duì)阻塞胃腸道進(jìn)行引流減壓；放置PEJ能夠處理誤吸問題，對(duì)于進(jìn)展期腫瘤非手術(shù)患者，放置PEJ不但能夠建立梗阻部位遠(yuǎn)端行腸內(nèi)營養(yǎng)路徑，也能夠從胃造口管進(jìn)行引流減壓。手術(shù)放置胃造口管胃腸道功效良好，須長久使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道；胃減壓。腸內(nèi)營養(yǎng)通路類別及適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第28頁臨床營養(yǎng)護(hù)理指南9、腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4