抗生素的合理應用專題知識講座專家講座

抗生素臨床合理應用主講：陳長艷畢節(jié)地域衛(wèi)生學?？股氐暮侠響脤ｎ}知識講座第1頁一、我國抗生素使用情況醫(yī)學界流行一句話說“在美國買槍很輕易，但買抗生素卻極難”。然而，我國情況則完全不一樣。據(jù)了解，即使經(jīng)過多方努力，不過我國醫(yī)院抗菌藥品使用率在年依然高達74%，門診處方抗菌藥品使用率也在21%以上。其頻率和強度都高于歐美國家20%～50%。一些醫(yī)生和患者甚至將抗生素視為萬能藥，感覺不舒適就服用一點?？股氐暮侠響脤ｎ}知識講座第2頁從全國醫(yī)院調(diào)查來看，我們住院患者中間，大約有80%左右住院患者都在接收抗菌藥品治療。但實際上我們知道，因為我們現(xiàn)在醫(yī)療條件改進，疾病組成已經(jīng)發(fā)生了巨大改變，在我們周圍人群疾病組成中間，第一位是腫瘤或是心血管疾病，而真正感染性疾病已經(jīng)退居到可能5位、6位甚至10位以后，不過治療感染性疾病抗菌藥品使用患者卻占到了80%，這就說明中間有極大一部分患者是處于不應該去使用但還在使用狀態(tài)。抗生素的合理應用專題知識講座第3頁二、我國抗生素濫用現(xiàn)實狀況1.感冒發(fā)燒慣用抗生素2.利益驅(qū)使，因為抗菌藥品高使用率，致使在藥品銷售步驟中間存在很多不合理銷售方式。3.抗生素自由購置，患者藥品使用常識欠缺。4.醫(yī)療處方中抗生素最常見5.家庭中常備抗生素抗生素的合理應用專題知識講座第4頁

臨床醫(yī)生反抗生素基本知識缺乏

病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人常在無抗生素指征情況下要求應用抗生素

醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告負面影響

經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗生素原因Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第5頁濫用抗生素危害

菌群失調(diào)者增加

耐藥率普遍上升治療失敗者增多

用藥花費增加藥品資源浪費Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第6頁

何謂“不合理”？有適應征但選藥不妥，如選取與藥敏結(jié)果提供信息相矛盾即為不合理；憑個人不足經(jīng)驗用藥，忽略公認經(jīng)驗性治療標準（通常經(jīng)驗性選取其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選取廣譜抗菌藥品，亦為不合理；不按藥品本身特點選藥（在感染局部，該藥不能到達有效濃度），亦為不合理；Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第7頁每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不妥，均為不合理；從不借助病原學方法幫助診療、評價療效，亦認為不合理；忽略不良反應，亦屬于不合理。何謂“不合理”？Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第8頁三、合理使用抗生素定義世界衛(wèi)生組織給出定義包含以下四個方面內(nèi)容：（1）明確適應證（2）適當給藥方法和路徑（3）低廉價格（4）藥品安全使用抗生素的合理應用專題知識講座第9頁沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；

沒有一個患者愿意進行5天以上連續(xù)治療；

沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重藥品；

沒有一個患者愿意為一昂貴處方付錢。抗生素的合理應用專題知識講座第10頁合理使用抗生素四條標準（WHO，）

費用合理

用藥方案能產(chǎn)生最正確臨床療效

盡可能降低或防止不良反應

把耐藥性形成可能性降到最低抗生素的合理應用專題知識講座第11頁四、怎樣合理使用抗生素世界衛(wèi)生組織（WHO）從以下12個方面給我們推薦了促進藥品合理使用標準：1、建立含有一定授權(quán)多學科合理用藥協(xié)調(diào)實體；2、制訂臨床指南；3、制訂基于治療用藥基本藥品目錄；

4、不一樣層次藥品治療委員會；5、監(jiān)督、審查與反饋機制；

6、藥品信息客觀公正地獲??；抗生素的合理應用專題知識講座第12頁7、在大學設(shè)置藥品治療學課程；8、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育；

9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟利益直接關(guān)系；

11、適當與強制性法規(guī)；12、足夠政府預算以確保藥品與醫(yī)療服務提供。四、怎樣合理使用抗生素抗生素的合理應用專題知識講座第13頁合理應用抗生素確保原因

科學認識感染性疾病

正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥品合理進行預防用藥Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第14頁正確選擇抗生素藥品經(jīng)驗性治療病原學治療Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第15頁正確選擇抗生素藥品經(jīng)驗性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能致病菌當?shù)赜蚣八卺t(yī)院細菌耐藥性動態(tài)所選抗菌藥品是否對可能致病菌有效抗菌藥品藥動學/藥效學基本知識如半減期、抵達病灶濃度是否已用過抗菌藥品，無效原因是否存在免疫功效低下有沒有肝、腎功效減退Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第16頁正確選擇抗生素藥品病原學治療

——送檢標本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表化膿性感染及手術(shù)過程中獲得相關(guān)化膿性感染標本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)血管相關(guān)部位感染導管等Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第17頁正確選擇抗生素藥品藥敏試驗結(jié)果解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超出MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需MICDep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第18頁正確選擇抗生素藥品各種藥品均敏感怎么選藥？盡可能選抗菌譜窄

盡可能選取感染局部濃度高可選殺菌劑，也可選抑菌劑

盡可能選治療方案易于執(zhí)行盡可能選取不良反應少

盡可能選取有利于遏制耐藥性產(chǎn)生盡可能選價格合理

盡可能選藥品供給充分Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第19頁正確選擇抗生素藥品廣譜抗菌藥品應用標準：對重癥感染病人，在完成相關(guān)標本采集之后，馬上啟用某種廣譜抗菌藥品，希望能覆蓋可能主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提升療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢驗結(jié)果匯報，應調(diào)整改療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提升療效。不宜連續(xù)應用廣譜抗菌藥品Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第20頁正確選擇抗生素藥品哌拉西林-他唑巴坦適應證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌混合感染Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第21頁正確選擇抗生素藥品大環(huán)內(nèi)酯類適應癥：首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第22頁正確選擇抗生素藥品萬古霉素適應癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染最終一張王牌。不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預防感染。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第23頁正確選擇治療方案藥動學與藥效學給藥路徑配伍禁忌Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第24頁時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征識別抗菌藥品在體內(nèi)作用主要決定于藥代動力學和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;.藥動學藥效學起效劑量抗菌藥品在體內(nèi)起效過程溶解吸收分布代謝排泄Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第25頁抗菌藥品合理應用藥效學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第26頁投藥間隔、藥品副作用與血藥濃度氨基糖苷類抗生素，相同劑量每日1次應用與分成2～3次應用相比，前者藥效不變或更加好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類藥品，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，普通不提議每日應用1次。半衰期很長藥品，如左氧氟沙星每日應用1次也有很好療效。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第27頁正確選擇治療方案藥動學與藥效學給藥路徑配伍禁忌Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第28頁給藥路徑選擇適當給藥路徑，是關(guān)系到治療效果主要辦法之一。標準：口服可吸收抗菌藥品只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就無須靜脈滴注或推注。但對于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一路徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h抵達高峰，并快速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當然各部位藥品濃度不一，高者相當于血藥濃度50~100%，低者約為25~50%。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第29頁給藥路徑給藥路徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適合用于輕、中度感染而嚴重感染則常需靜脈給藥Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第30頁給藥路徑靜脈用藥：稀釋倍數(shù)是多少？可配伍液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最正確給藥速度是多少？有沒有其它注意事項？液體配好后可放置多長時間？Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第31頁給藥路徑抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水（pH4.7～7.0）稀釋者氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）不能用生理鹽水稀釋者紅霉素注射劑（鹽析效應產(chǎn)生沉淀）兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）青霉素G如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍。靜滴時最好用生理

Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第32頁給藥路徑阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）青霉素G如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍。靜滴時最好用生理稀釋（青霉素在pH5.0～7.5比較穩(wěn)定，5%葡萄糖注射pH為3.5～5.5）Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第33頁給藥路徑靜脈輸液時最高濃度：

1mg/ml—慶大霉素

2mg/ml—環(huán)丙沙星

5mg/ml—阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬古霉素

20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林

40mg/ml—頭孢他啶

60mg/ml—青霉素Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第34頁正確選擇治療方案藥代學與藥效學給藥路徑配伍禁忌Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第35頁配伍禁忌聯(lián)適用藥目標：增加抗菌譜覆蓋范圍，用于混合感染希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提升療效，用于控制嚴重感染希望降低耐藥菌株產(chǎn)生降低抗菌藥品不良反應（經(jīng)過降低單個抗生素劑量）Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第36頁配伍禁忌聯(lián)適用藥適應癥：病因未明嚴重感染單一抗菌藥品不能控制嚴重感染單一抗菌藥品不能有效控制混合感染較長久用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)適用藥使毒性較大藥品劑量得以降低Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第37頁配伍禁忌聯(lián)適用藥不妥可造成結(jié)果：增加不良反應；可產(chǎn)生拮抗作用；可能影響藥品吸收；影響抗菌活性及生物利用度；增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌，并可能發(fā)生二重感染。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第38頁配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥作用靶位相同，均為核糖體50S亞單位）快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應盡可能防止，前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如?-內(nèi)酰胺類利福平與甲氧芐啶（TMP）適用，使前者去除明顯增加和半衰期縮短哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第39頁配伍禁忌

?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），假如于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可造成相互失活。

青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時將出現(xiàn)混濁。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第40頁配伍禁忌青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會造成：抗菌素失活出現(xiàn)變色、混濁Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第41頁配伍禁忌

同類同代藥品聯(lián)合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥品聯(lián)合應用，均為不合理用藥；一樣抗菌譜兩藥聯(lián)用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，經(jīng)常是不合理用藥。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第42頁合理應用抗生素確保原因科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案

及時調(diào)整、停用抗生素藥品合理進行預防用藥Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第43頁及時調(diào)整、停用抗生素藥品對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應考慮換藥。對多數(shù)感染而言，抗菌藥品應用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第44頁及時調(diào)整、停用抗生素藥品

在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情改變，或出現(xiàn)不良反應，應在病程統(tǒng)計中說明；如在完成療程后停用，大多是到達預期目標，應結(jié)合病情恢復情況（包含細菌去除情況），在病程中總結(jié)治療體會。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第45頁合理應用抗生素確保原因科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥品

合理進行預防用藥Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第46頁合理進行預防用藥不需要預防用藥情況：

多數(shù)病毒性感染昏迷病人

休克病人心力衰竭病人

腎病綜合征病人急性出血病人

各種清潔手術(shù)病人Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第47頁其它不合理應用抗生素情況用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟刺激用藥。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第48頁抗生素應用特殊概念問題序貫療法降階梯治療Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第49頁抗生素序貫療法

是指必須靜脈應用抗生素感染病人，經(jīng)靜脈路徑給藥使病情顯著改進后，即轉(zhuǎn)換為口服給藥一個給藥程序。主要是β－內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類（非抗生素類藥品）。在病情嚴重早期、靜脈給藥主要目標是使感染部位快速到達有效藥品濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或最少是抗菌譜相同同類口服制劑完成治療。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第50頁抗生素序貫療法氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，MBC約為2倍MIC，這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法慣用藥品。左氟沙星和司帕沙星對G＋菌抗菌活性增強，對支原體、衣原體活性高，愈加適宜于CAP序貫治療。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第51頁抗生素序貫療法序貫療法主要用于CAP治療，靜脈用藥多為2～3天，普通不超出5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細菌去除率方面無顯著差異Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第52頁序貫療法優(yōu)點顯著降低治療費用；降低住院天數(shù)；降低靜脈注射痛苦；降低靜脈注射并發(fā)癥。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第53頁降階梯治療以下情況不宜“逐層升級”用藥：嚴重感染；全身情況差；年紀大；各種合并癥。宜選取療效必定藥品：泰能（亞胺硫霉素-西拉司丁鈉）萬古霉素Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第54頁特殊情況下抗生素選擇1.肝功效減退時抗菌藥品應用2.腎功效減退時抗菌藥品應用3.抗菌藥品在老年人應用4.抗菌藥品在孕婦應用5.抗菌藥品在免疫功效受損者應用Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第55頁肝功效減退時抗菌藥品應用藥品主要由肝臟去除，肝功效減退時去除顯著降低，但無顯著毒性反應發(fā)生，故肝病患者仍可應用，但需慎重，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當量藥品經(jīng)肝去除，肝功效減退時藥品去除或代謝物形成降低，造成毒性反應發(fā)生，這類藥品在肝病時宜防止應用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第56頁肝功效減退時抗菌藥品應用藥品經(jīng)肝、腎兩路徑去除，肝功效減退時血藥濃度升高，如同時有腎功效損害時則血藥濃度升高尤為顯著。嚴重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥品主要由腎臟排泄，肝功效減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶等。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第57頁腎功效減退時抗菌藥品應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄藥品大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素部分品種腎肝均為主要去除路徑者亦屬這類劑量需適當調(diào)整者：無顯著腎毒性或僅輕度腎毒性，但因為排泄路徑主要為腎臟，腎功效減退時藥品可在體內(nèi)顯著積聚，血半衰期顯著延長，所以需適當減量，主要包含青霉素和頭孢菌素中大多數(shù)品種。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第58頁腎功效減退時抗菌藥品應用劑量必須降低者：有顯著腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功效減退時不宜應用者：包含四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應用專題知識講座第59頁抗菌藥品在老年人應用盡可