2019急性胰腺炎AP診治指南5大版塊更新

2019急性胰腺炎AP診治指南5大版塊更新1030開(kāi)，來(lái)自中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科主任郭曉鐘教授就《2019年急性胰腺炎（AP）診治指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）的更新進(jìn)行解讀。2019急性胰腺炎診治指南采用GRADE分級(jí)，基于2013版急性胰其中包含30條陳述。本次會(huì)議上，郭曉鐘教授就其中部分內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解，尤其強(qiáng)調(diào)早期液體復(fù)蘇。新增AP分類：伴有感染的危重急性胰腺炎一、改中度AP為中度重癥AP根據(jù)指南推薦意見(jiàn)1，急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。AP1-2AP（48小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥；AP：AP（＞48的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。郭曉鐘教授指出，既往指南中AP分輕癥、中度、重癥，而重癥醫(yī)學(xué)科將其分為輕癥、中度重癥、重癥，為統(tǒng)一規(guī)范，在2019版指南中對(duì)AP的分類表述進(jìn)行更新。二、新增分類值得臨床關(guān)注。CAP的定義上衍生而來(lái)的，伴有持續(xù)小時(shí)的器官功能衰竭和胰腺/郭教授指出，盡管如此，目前國(guó)際上對(duì)AP分類采用三分類還是四分類并沒(méi)有明確統(tǒng)一，且四分類原則在判斷AP嚴(yán)重程度上未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。病因變化：高甘油三酯血癥性AP日益增多一、AP一般病因根據(jù)指南推薦意見(jiàn)3，膽源性AP目前是我國(guó)AP的主要病因，高甘油三酯血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。急性膽源性胰腺炎（ABP）微結(jié)石。AP腺炎（HTGP）日漸增多，并呈年輕化、重癥化的趨勢(shì)，極有可能超越酒AP二、AP醫(yī)源性病因郭教授指出，雖然內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、小腸鏡操作術(shù)、外科手術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀，但也易誘發(fā)AP，其中ERCP引發(fā)的術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率約為4%~8%，且部分易發(fā)展為SAP。AP取積極措施預(yù)防。藥物肛栓、術(shù)前大劑量生長(zhǎng)抑素靜滴、胰管支架置入等。警惕并發(fā)癥：感染性胰腺壞死增加死亡率一、局部并發(fā)癥積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。亡率也大幅度增加。二、全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、器官功能衰竭（OF）、膿毒癥（Sepsis）、腹腔內(nèi)高壓腹腔間隔室綜合征（ACS）和胰性腦?。≒E）。SIRS是AP最常見(jiàn)的全身并發(fā)癥，判斷SIRS的指標(biāo)包括：心率＞90次/分體溫＜36℃或大于38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L呼吸頻率＞20次/分或二氧化碳分壓＜32mmHg癥或重度胰腺炎，需要我們?cè)谂R床上及時(shí)關(guān)注，及早處理。IAHACSAPOF，需要密切監(jiān)測(cè)。AP膀胱壓是測(cè)定ACS的間接指標(biāo)，持續(xù)或反復(fù)＞12mmHg或16cmH2OIAH。IAH根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：12~15mmHg；Ⅱ級(jí)：16~20mmHg；Ⅲ級(jí)：21~25mmHg；Ⅳ級(jí)：＞25mmHg。輔助檢查：注意這兩個(gè)指標(biāo)一、增加脂肪酶為輔助檢查指標(biāo)根據(jù)指南推薦意見(jiàn)8，血清淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上時(shí)，需考慮AP，二者的活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。郭教授解釋道，既往因?yàn)楸O(jiān)測(cè)手段和技術(shù)問(wèn)題，臨床診斷AP以檢測(cè)淀粉酶為主。而目前認(rèn)為，相較于血清淀粉酶，脂肪酶升高出現(xiàn)的更早并且持續(xù)的更久。對(duì)發(fā)病12小時(shí)~3天內(nèi)就診的患者，淀粉酶敏感性更高，對(duì)更早期或后期就診的患者，脂肪酶的敏感性可能更高。1血清淀粉酶血清脂肪酶AP發(fā)作后6~12小時(shí)內(nèi)升高AP發(fā)作后4~8小時(shí)內(nèi)升高3-5天恢復(fù)正常24小時(shí)達(dá)到峰值，8~14天恢復(fù)正常且影像學(xué)檢查不減反重，說(shuō)明患者病情出現(xiàn)危象，存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。二、其他血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)另外，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿素氮、肌酐、血鈣、降鈣素原等都能反映AP的嚴(yán)重程度，對(duì)中度重癥胰腺炎和重癥胰腺炎需要密切關(guān)注。三、選擇不同的檢查方式有助于明確AP診斷15%~30特發(fā)性胰腺炎，事實(shí)上是因?yàn)槟懙牢⒔Y(jié)石或十二指腸乳頭狹窄等其他原因引起。CTAPCT圍，并判斷是否存在并發(fā)癥。管成像（MRCP），必要時(shí)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查以明確是否存在胰腺微小腫瘤、膽道微結(jié)石和慢性胰腺炎。但以上檢查都應(yīng)該注意避免醫(yī)源性重癥胰腺炎。AP治療：如何把握早期液體復(fù)蘇界限？一、液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇極為重要郭教授強(qiáng)調(diào)，早期液體復(fù)蘇對(duì)AP的治療和預(yù)后極為重要，尤其是48小又會(huì)引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。那么，如何把握這個(gè)界限呢？根據(jù)指南推薦意見(jiàn)12，早期液體復(fù)蘇時(shí)推薦采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略，注意輸注液體的晶體：膠體比例，控制輸液速度。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，通常推薦晶體：膠體=2：15~10ml/kg/h。早期復(fù)蘇應(yīng)設(shè)立復(fù)蘇終點(diǎn)根據(jù)指南推薦意見(jiàn)13，早期液體復(fù)蘇時(shí)每隔4~6小時(shí)評(píng)估液體需求，以免補(bǔ)液過(guò)度。補(bǔ)液成功的指標(biāo)包括：尿量＞0.5~1ml/h、平均動(dòng)脈壓＞65mmHg、心率＜120次/分，尿素氮＜7.14mmol/L35%~44%。3.晶體液選擇也有變化格氏液和生理鹽水作為晶體液均可用于液體復(fù)蘇，不推薦羥乙基淀粉作為膠體應(yīng)用于液體復(fù)蘇。二、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）CRRT的指征包括伴有急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2PE。郭教授指出，在CRRT過(guò)程中，應(yīng)注意血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。三、ACS的處理一般合并IAH/ACS的SAP患者，需要密切監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，同時(shí)采取積極的非手術(shù)干預(yù)措施，如胃腸減壓