精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程

精神動力學(xué)診療評定叢中鐘杰北京大學(xué)第六醫(yī)院精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第1頁什么是精神分析治療（1）定義（狹義）：精神分析治療是以弗洛伊德創(chuàng)建精神分析理論標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)為基礎(chǔ)心理治療。幾個名詞：探索性心理治療深層心理治療領(lǐng)悟心理治療精神動力心理治療精神分析性心理治療精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第2頁精神分析理論發(fā)展精神分析學(xué):弗洛伊德（性驅(qū)力）理論精神動力學(xué):經(jīng)典理論及其弟子們社會文化學(xué)派精神分析療法（廣義）:強(qiáng)調(diào)（反）移情和阻抗后期理論兩個發(fā)展方向：1、時間擴(kuò)大：幼年、成年2、內(nèi)容擴(kuò)大：生物本能（個體內(nèi)部）早年人際關(guān)系（母嬰關(guān)系）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第3頁精神分析治療特點談話形式深層探索：情感和欲望（人本）動力特點：力比多分配與轉(zhuǎn)移防御機(jī)制：自我功效處理移情和阻抗：強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系，重視沖突既往生活事件和當(dāng)前個性與癥狀聯(lián)絡(luò)重視意義探索：重組信息和經(jīng)驗，整合。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第4頁精神分析治療重點重點：既往經(jīng)歷對當(dāng)前行為作用（認(rèn)知、情感、幻想、活動）目標(biāo)：了解防御機(jī)制以及病人移情反應(yīng)，尤其是它們在醫(yī)患關(guān)系上表現(xiàn)技術(shù)：建立治療聯(lián)盟自由聯(lián)想解釋防御和移情經(jīng)常會晤療程：數(shù)月至多年精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第5頁精神分析治療過程對質(zhì)：當(dāng)事人面對自己心理問題澄清：找出矛盾和重點解釋：讓潛意識現(xiàn)象進(jìn)入意識修通：指在到達(dá)內(nèi)省之后發(fā)生一組復(fù)雜程序和過程，包含內(nèi)省、記憶、行為相互作用。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第6頁精神分析治療過程主要經(jīng)過兩個階段使行為發(fā)生改變1、了解兒童期所形成認(rèn)知和情感活動模式（防御機(jī)制）2、了解兒童期顯出出來沖突關(guān)系會在醫(yī)患關(guān)系中再度表達(dá)（移情）所以，了解防御機(jī)制和移情是治療技術(shù)關(guān)鍵。成功關(guān)鍵：病人投入到治療中去，與醫(yī)生建立信任關(guān)系。治療關(guān)系和治療聯(lián)盟主要性。Justhereandnow!精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第7頁精神分析當(dāng)代特點近年來，“內(nèi)省”意義甚至也從多少有點靜態(tài)概念轉(zhuǎn)向與“治療關(guān)系”相關(guān)動態(tài)過程。精神分析對內(nèi)省重視，可部分地歸于這么一個事實，即治療雙方需要談?wù)摴餐信d趣話題，而此時，非特意性關(guān)系原因則在悄然起著治愈作用?！搅恕昂螽?dāng)代”時期，內(nèi)省屬于則指病人與治療師主觀上一起合作，建立良好關(guān)系，共同創(chuàng)造描繪出符合患者背景和未來藍(lán)圖——是對當(dāng)前事實描述而非對歷史追憶。NancyMcWilliams《精神分析案例解析》精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第8頁診療Diagnosis診療：依據(jù)事物表現(xiàn)，對其性質(zhì)進(jìn)行識別、判斷并作出歸類。Diagnose:findoutthenatureof(espanillness)byobservingitssymptoms.內(nèi)涵：判斷問題，確定毛病，尤指診療疾病。Symptom：1、changeinthebodythatindicatesanillness.身體改變，指示有身體疾病。2、signoftheexistenceofsthbad.壞事征兆、征候（如計算機(jī)、汽車等出了毛病需要診療）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第9頁診療本質(zhì)本質(zhì)：判斷、定義“這是/（不是）什么”如：蘋果是（屬于）一個……水果。屬于“種屬定義”。形式邏輯定義方法是：被定義概念放在它屬概念里，而且指出它和同一屬概念下其它種概念之間差異，即“種差”。定義公式是：被定義概念=屬+種差。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第10頁診療依據(jù)和過程1、某事物表現(xiàn)（種）2、以屬為參考體系（屬）3、選取某個別屬性作為分類依據(jù)（相同點）4、給出當(dāng)前個別事物與屬差異（種差）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第11頁定義規(guī)則應(yīng)相當(dāng)，即下定義概念和被定義概念外延相等不應(yīng)循環(huán)要用必定判斷：……是/屬于……簡明清楚精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第12頁對種屬定義法評價優(yōu)點：簡便、抓住了主要性質(zhì)，明確類屬缺點：抓住一點，不計其余（局限）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第13頁診療醫(yī)學(xué)診療：對疾病性質(zhì)進(jìn)行識別、判斷并作出歸類。精神障礙診療1、病人精神活動異常表現(xiàn)2、對照疾病分類體系：ICD-10，DSM-4，CCMD-33、相同點：4、不一樣點：精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第14頁描述性定義描述（description）：說（寫）出某人/事（表現(xiàn)）說出我們對某人/事感知、感受描述性定義：全方面、客觀地（觀察、統(tǒng)計）描述某事物（主要）表現(xiàn)。優(yōu)點：全方面、細(xì)致，原本，基礎(chǔ)屬于現(xiàn)象學(xué)范圍。缺點：不夠簡明、深入精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第15頁神經(jīng)癥描述性定義神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）原因影響。癥狀沒有可證實器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人現(xiàn)實處境不相當(dāng)，但病人對存在癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第16頁焦慮癥定義是一個以焦慮情緒為主神經(jīng)癥。主要分為驚慌障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥焦慮癥狀是原發(fā)，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病焦慮應(yīng)診療為焦慮綜合征。其它精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)焦慮，不應(yīng)診療為焦慮癥。

精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第17頁焦慮癥de驚慌發(fā)作是一個以重復(fù)驚慌發(fā)作為主要原發(fā)癥狀神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定情境，含有不可預(yù)測性。驚慌發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于各種不一樣精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與一些軀體疾病判別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。

精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第18頁焦慮癥de驚慌發(fā)作【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合神經(jīng)癥診療標(biāo)準(zhǔn)；

(2)驚慌發(fā)作需符合以下4項：

①發(fā)作無顯著誘因、無相關(guān)特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；

②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無顯著癥狀；

③發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼、焦慮，及顯著自主神經(jīng)癥狀，并常有些人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；

④發(fā)作突然開始，快速到達(dá)高峰，發(fā)作時意識清楚，事后能回想。

精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第19頁精神病學(xué)兩個源頭現(xiàn)象學(xué)精神病學(xué)PhenomenologicalPsychiatry精神動力學(xué)精神病學(xué)PsychodynamicPsychiatry精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第20頁診療比較現(xiàn)象學(xué)精神動力學(xué)依據(jù)：表現(xiàn)+體驗表現(xiàn)+體驗參考：ICD、DSM、CCMD精神分析理論關(guān)鍵點方法：描述側(cè)重種屬更側(cè)重描述過程：靜態(tài)動態(tài)潛意識：不包括包括內(nèi)驅(qū)力：不包括包括精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第21頁精神動力學(xué)診療如：心剪發(fā)展：口欲、肛欲、俄底浦斯期沖突類型：俄底浦斯期、認(rèn)同障礙病理心理：固著、停滯，退行，防御機(jī)制，妥協(xié)，反向人格：邊緣型、自戀型、回避型人際關(guān)系：母嬰關(guān)系，依戀類型存在問題：1、沒有獨立診療參考體系2、與現(xiàn)象學(xué)診療體系重合、交叉精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第22頁評定assessmentToestimatethevalueof(property)fortaxation.估價為征稅估定（財產(chǎn)）價值2.Tosetordeterminetheamountof(apayment,suchasataxorfine).確定金額確定或決定（某項付費，如稅或罰款）金額3.Tocharge(apersonorproperty)withaspecialpayment,suchasataxorfine.征稅對（某人或財產(chǎn)）征收特殊費用，如稅或罰款4.Todeterminethevalue,significance,orextentof;appraise.評價評定某事物價值，意義或程度；評定See:estimate精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第23頁精神動力學(xué)評定

psychodynamicassessment

是經(jīng)過了解病人心理經(jīng)歷、病人發(fā)生問題誘因以及求援緣由，發(fā)覺、評定病人兒童時期還未處理、當(dāng)前仍在活動潛意識沖突?！毒穹治鲋委熤改稀穯栴}：是否要包含人格、心理功效狀態(tài)評定？精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第24頁比較：動力診療與評定差異與聯(lián)絡(luò)：評定是診療基礎(chǔ)，更細(xì)致、全方面以很多條目、維度及其程度或整段文字描述來表達(dá)相對更是動態(tài)診療是在評定基礎(chǔ)上深入抽取主要特征，以某個名詞來標(biāo)示（貼標(biāo)簽？）相對靜態(tài)共同點：推進(jìn)心理治療與咨詢過程走向深入互動過程最主要！精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第25頁首次訪談主要性建立關(guān)系，分析治療開端了解情況，初步評定與診療確定治療目標(biāo)為正式開始分析治療做準(zhǔn)備推進(jìn)會談深入、互動選擇、轉(zhuǎn)介精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第26頁病人評定注意觀察：病人來診方式是否守時進(jìn)門動作相貌、著裝坐立姿勢與醫(yī)生距離精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第27頁病人評定開始評定：告訴病人評定過程，普通用1-4次會談時間評定危及生命行為：自殺等評定疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療治療者利用問詢和傾聽問詢和傾聽病人對開始治療有何顧慮精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第28頁精神動力學(xué)評定傾聽并探索：發(fā)病及尋求幫助原因生活史既往生活中主要人物最初記憶經(jīng)常和最近夢對先前治療及治療者體驗，求治動機(jī)與愿望觀察病人怎樣與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同了解精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第29頁開始評定告訴病人評定過程時間：普通用1－4次session評定內(nèi)容：評定疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療動力性評定評定伎倆:傾聽和問詢精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第30頁第1－2次會談傾聽患者問題簡單介紹治療過程傾聽患者對治療顧慮和特殊要求作用：讓患者有被尊重感幫助患者熟悉新環(huán)境能夠降低患者脫落精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第31頁病人脫落50%病人，在第5次會晤前脫落。原因：病人對治療幫助抗拒、防御移情反應(yīng)認(rèn)為精神分析治療不適當(dāng)經(jīng)過評定使癥狀緩解精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第32頁評定時間1~4次session取決于搜集診療和動力學(xué)評定材料進(jìn)展評定時間過短：初學(xué)者——沒有形成初步診療治療是危險。過長：控制移情——在評定階段移情會妨礙評定進(jìn)行，并可能妨礙治療（移情性阻抗）。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第33頁評定內(nèi)容疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療動力性評定不可改變原因評定癥狀、障礙、社會功效評定心剪發(fā)育、防御機(jī)制、情感、關(guān)系模式等評定精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第34頁不可改變原因評定氣質(zhì)遺傳、先天和醫(yī)源性原因不可改變身體條件外傷、中毒性原因所致疾病藥品成癮所致障礙傳染性疾病心理治療難以見效嚴(yán)重精神疾患無法改變生活環(huán)境貧窮受到歧視少數(shù)群體：同性戀、少數(shù)民族個人經(jīng)歷中創(chuàng)傷精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第35頁需要掌握基礎(chǔ)知識哪些心理癥狀可能與生理疾病相關(guān)？或者能夠掩蓋生理疾??？Psychopathology了解心理癥狀與大腦關(guān)系From:FreedomYKLeung,精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第36頁癥狀、障礙、社會功效評定精神癥狀變態(tài)心理學(xué)知識癥狀學(xué)診療DSM－Ⅳ社會功效評定癥狀給患者帶來損害精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第37頁評定目標(biāo)UnderstandthediseaseMedicalissuesPsychologicalsymptomUnderstandtheperson情感關(guān)系模式評定防御機(jī)制心剪發(fā)育CaseFormulation精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第38頁心剪發(fā)育評定心剪發(fā)育理論:Freud經(jīng)典心剪發(fā)育理論前Oedipus時期發(fā)展理論：Klein,Mehler后Oedipus時期人生發(fā)展：Erikson,Sullivan評定焦慮類型(Lecture4)評定人格發(fā)育歷史和心理應(yīng)激（創(chuàng)傷）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第39頁防御機(jī)制評定邊緣性人格分裂、投射性認(rèn)同和其它“原始”防御機(jī)制自戀傾向理想化和貶低分裂傾向退縮到幻想狀態(tài)偏執(zhí)傾向反向形成和投射癔癥傾向壓抑、退行、轉(zhuǎn)換、軀體化躁狂傾向否定強(qiáng)迫傾向隔離、合理化、理智化、抵消創(chuàng)傷后狀態(tài)分離反應(yīng)精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第40頁情感評定患者能否區(qū)分情感和行為？患者展現(xiàn)問題時情感狀態(tài)？患者情感是否能夠用語言表示？患者怎樣防御性地使用情感移情和反移情中情感精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第41頁關(guān)系模式評定了解患者人際關(guān)系特點與照看者關(guān)系模式性關(guān)系模式在移情和反移情中關(guān)系模式投射和投射認(rèn)同評定患者缺乏關(guān)系關(guān)系模式治療意義移情關(guān)系與現(xiàn)實關(guān)系精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第42頁治療關(guān)系主要性潛意識表現(xiàn)移情、阻抗認(rèn)識潛意識線索治療工具精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第43頁心理分析治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟、工作聯(lián)盟或者處置聯(lián)盟：病人與分析師之間為確保治療工作成功而需要存在聯(lián)盟。成功精神分析需要一個連續(xù)、穩(wěn)定關(guān)系作為關(guān)鍵，在移情性神經(jīng)癥中，當(dāng)喚起沖突將異常欲望和幻想帶入靠近于意識層面時，病人能夠?qū)Ψ治鋈蝿?wù)保持以正性為主態(tài)度。

精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第44頁建立治療聯(lián)盟能力評定：1、病人是否有建立聯(lián)盟能力。2、病人是否在分析過程中能夠產(chǎn)生足夠恰當(dāng)動機(jī)來建立聯(lián)盟，使他能夠承受治療壓力和張力。治療能夠滿足病人隱藏欲望（如依賴、關(guān)注和愛，甚至是受虐），其結(jié)果是病人堅持多年分析治療而毫無終止傾向，癥狀也沒有顯著改進(jìn)。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第45頁太極推手精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第46頁治療關(guān)系互動層面治療師來訪者意識層面理智理智情感情感潛意識層面潛意識層面精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第47頁心理治療師角色治療師是來訪者——投射屏幕宣泄容器內(nèi)化客體父親、母親權(quán)威、教練、老師救命恩人、稻草（危機(jī)干預(yù)）親人朋友精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第48頁來訪者角色性質(zhì)來訪者是——人（弱勢？）：權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)平等、尊重主動求援者：有治療動機(jī)、授權(quán)給醫(yī)生心理建設(shè)者：自我探索、自助能力消費者：有能力支付治療費用心理服務(wù)獲取者：心理治療用什么用？精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第49頁治療關(guān)系功效、比喻治療關(guān)系是——治療師工作基礎(chǔ)：橋梁、解剖案板使來訪者接收改造：訓(xùn)練場、課堂？來訪者成長必要、充分條件：花盆、陽光雨露工作聯(lián)盟：同舟共濟(jì)水手治療師唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩多重性質(zhì)而不是單一動態(tài)改變，而不是靜止不變互動中不對等關(guān)系精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第50頁分析師越是能夠以蘊涵豐富情感方式表示出對病人潛意識中防御性成份容忍性，他就越能夠顯示對病人防御行為尊重，治療聯(lián)盟就越牢靠。結(jié)果，病人可能會將治療師容忍態(tài)度內(nèi)化，他對過去自己所不能接收想法也變得含有更大寬容度了。要求醫(yī)生態(tài)度是：基本友好，人性化，安全氣氛。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第51頁分析師提供恰當(dāng)環(huán)境及其主要。精神分析治療不是簡單地提供潛意識向意識轉(zhuǎn)變過程，也不是簡單地增加病人自我強(qiáng)度和自主性過程。至關(guān)主要是，在分析師提供設(shè)置中，分析過程能夠發(fā)生，自體分裂各個方面連接被重新建立（整合），這些方面原本是相互對立。頓克羅夫特（RycroftC,1985）指出，分析師提供這么設(shè)置能力不但僅取決于給予“正確解釋”技術(shù)，也取決于分析師保持對病人長久興趣和維持與病人關(guān)系能力。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第52頁格林森：治療聯(lián)盟關(guān)鍵為病人與醫(yī)生所形成“真實”或“非移情性”關(guān)系。發(fā)展治療聯(lián)盟能力能夠被視為利用個性中已經(jīng)變得相對穩(wěn)定部分特質(zhì)。因為這些特質(zhì)可能與兒童早期關(guān)系中成功方面發(fā)展相關(guān)，它們在很大程度上獨立于被定義為“移情”那些情感或態(tài)度之外。治療聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)實一面，不過，要注意不能忽略移情、潛意識一面。實際發(fā)生治療關(guān)系，包含現(xiàn)實關(guān)系和移情關(guān)系兩個方面，二者所占百分比應(yīng)該是動態(tài)發(fā)展。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第53頁Caseformulation人格發(fā)育Whynow?現(xiàn)實問題關(guān)鍵沖突防御機(jī)制創(chuàng)傷事件先天基礎(chǔ)情感精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第54頁要素組成實現(xiàn)問題誘發(fā)事件情感狀態(tài)內(nèi)在關(guān)鍵沖突防御機(jī)制人格發(fā)育：主要人物、事件先天基礎(chǔ)其它精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第55頁分析治療案例匯報書寫（叢中）1、臨床癥狀/心理問題描述2、首次訪談第一印象，每次訪談主要內(nèi)容，治療關(guān)系建立、發(fā)展、演變3、誘發(fā)事件：時間、內(nèi)容、形式、感受4、個人成長史、重大生活事件5、人格特點、結(jié)構(gòu)6、現(xiàn)實狀況、人格與成長史關(guān)系7、防御機(jī)制8、治療、幫助策略9、治療中存在問題和困難、確定處理方法

精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第56頁案例匯報撰寫格式（賈曉明）一、接診基本情況1、治療設(shè)置2、來訪者、病人基本情況3、家族史4、成長經(jīng)歷5、與主要人物關(guān)系6、其它二、動力學(xué)診療1、內(nèi)在沖突2、防御機(jī)制3、人格結(jié)構(gòu)4、其它三、治療目標(biāo)四、治療過程澄清對癥狀解釋夢分析對阻抗處理移情與反移情五、治療后反思六、治療結(jié)束精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第57頁病人選擇為何要選擇病人：醫(yī)生原因：專業(yè)擅長、本身不足病人原因：是否適合分析性治療問題：要求每一個醫(yī)生能夠治療全部病人嗎？醫(yī)生與病人最正確匹配？精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第58頁病人選擇哪些病種比較適合精神分析治療？神經(jīng)癥：

強(qiáng)迫障礙焦慮障礙轉(zhuǎn)換障礙心理生理障礙惡劣心境、輕中度抑郁癥適應(yīng)障礙輕中度人格障礙精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第59頁病人選擇含有神經(jīng)癥障礙有心理學(xué)頭腦能夠體察自己情緒能夠利用了解而使癥狀緩解有環(huán)境支持良好醫(yī)患配對（潛意識有效互動，認(rèn)同）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第60頁案例資料與分析病人男41歲律師廣東省汕尾市6月5日首次就診2年前突感心悸，當(dāng)初學(xué)習(xí)擔(dān)心及住宿條件不好，服用一些內(nèi)科藥品，效果不顯著。10月出現(xiàn)嚴(yán)重失眠、心悸、焦慮，堅持參加了碩士入學(xué)考試?？己蟀Y狀輕了一些，但仍偶然心悸。夏，晨起后突感心率快，看急診，發(fā)覺血鉀偏低（2.81mg/dl），住院查，仍為低鉀，甲狀腺功效正常，肝、腎、心臟都正常。經(jīng)藥品調(diào)整，血鉀正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于勞累、著急時易發(fā)心悸。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第61頁案例資料與分析個人史：本科學(xué)歷，律師，已婚，一個孩子。當(dāng)前在北京進(jìn)修。既往史：一度原因不明地出現(xiàn)醛固酮偏高，血鉀低。家族史：陰性。精神檢驗：意識清楚，表情自然，接觸主動，言語清楚流暢，情感反應(yīng)適切。失眠時煩躁，焦慮，當(dāng)前不顯著。診療：焦慮障礙，驚慌發(fā)作治療：瑞美隆30mgqn某大夫接診署名。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第62頁案例資料與分析8月20日病人自診第二次就診病人自述：服藥后發(fā)困，未繼續(xù)服用，對心臟和低血鉀有擔(dān)心，近日從廣東回來，常午夜醒來，有些煩躁和驚慌，害怕“發(fā)瘋”。檢驗：意識清楚，接觸好，主動說體驗，自己能控制自己。治療：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生署名8月23日第三次就診病人自來。述：仍心悸，擔(dān)心自己是否會患嚴(yán)重精神疾病。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生署名精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第63頁案例資料與分析9月1日、9月5日第四、五次就診兩次就診概況：病人服藥后焦慮有所減輕，驚慌發(fā)作有好轉(zhuǎn)，仍擔(dān)心心臟出問題，睡眠不好。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生署名精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第64頁案例資料與分析11月12日，18日，第六、七次就診兩次就診情況概要。病人自述：睡不安，多夢，早醒，胸口痛、心悸、心律不齊，軀體癥狀多，與擔(dān)心相關(guān)系，有時與心因無關(guān)。性格：有些憂慮，從小性格好強(qiáng)，成功欲望強(qiáng)，是一個不滿現(xiàn)實狀況人，追求完美。處理：氟伏沙明50mgqn美抒玉：羅拉：0.5mgprn佳樂定:0.8mgqn醫(yī)生署名精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第65頁案例資料與分析3月27日第八次就診癥狀無顯著改進(jìn)。改用：氯硝西泮1mgqn賽樂特10mgqd羅拉0.5mgprn4月21日第九次就診9月3日第十次就診自述：焦慮好轉(zhuǎn)，睡眠改進(jìn)，仍有心悸，無心率過快。心前區(qū)不舒適，偶有肌肉抽搐，午夜醒后擔(dān)心心跳加緊，一人獨處時，擔(dān)心心跳加緊。六個月來未服藥品。治療：賽樂特20mgqn醫(yī)生署名10月22日第十一次就診12月29日第十二次就診4月1日第十三次就診精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第66頁案例初始訪談——診療、評定5月31日第十四次就診心理治療門診病人自來。病人中年男性，對人有禮貌，穿灰色襯衣，淺灰色制服褲，黑皮鞋，著裝整齊。兩眼有神，注視醫(yī)生。身體前傾，講話急迫。自述：我病主要是心悸、早搏、驚慌發(fā)作，獨處時發(fā)作，工作壓力大，對自己要求高，睡眠不好，造成發(fā)作?，F(xiàn)在驚慌發(fā)作已經(jīng)不再發(fā)作了。仍睡眠不好，入睡晚，內(nèi)心有壓力，焦慮。仍有恐懼感，做夢時仍有心臟狂跳。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第67頁當(dāng)初得驚慌障礙時候是急迫要靠碩士，當(dāng)初有很多矛盾，就引發(fā)驚慌發(fā)作了?，F(xiàn)在北京進(jìn)修，又要考研，感到自己這些年比他人落伍了。心臟方面，當(dāng)初是驚慌發(fā)作，血鉀低，住院治療?，F(xiàn)在失眠同時，仍怕心臟會出問題，平時有早搏、心悸。獨處時候仍心悸。當(dāng)前未服用藥品。最初起?。嚎即T士失敗，準(zhǔn)備再考碩士?？记鞍疽贡容^多，出現(xiàn)焦慮、心悸，難入眠，噩夢多，就找一個僻靜大院子復(fù)習(xí)功課。4月某天凌晨，出現(xiàn)首次發(fā)作。是在凌晨3點多，起來喝水時，一坐起來，突然感到胸部發(fā)緊，越來越緊，當(dāng)初身邊沒有些人，怕死。感到憋悶，喘不過氣，心臟狂跳。我到院子里跑步，想多喘氣，反抗憋悶，他人都睡覺，我也不敢叫人來。

精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第68頁7月份，我為了考碩士，辭去了律師工作，當(dāng)初壓力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起來，一坐起來，心臟狂跳、害怕，打出租車去醫(yī)院。在車上給妻子打電話說：“我要死了！”總認(rèn)為自己會死了，沒有些人知道，隨時會死。到醫(yī)院后，血壓170mmHg,P150次/分。在醫(yī)院檢驗：竇性心率，竇性心動過速。血鉀：2.81mg/dl。當(dāng)初醫(yī)生說：快住院，隨時都可能會心臟停跳。病人自述性格特點：平時有主見、偏激，與朋友關(guān)系好，最近三四年因病停下了生命進(jìn)程，至今沒有考碩士。病人在講述過程中，講話急迫，語流有壓力，不輕易打斷，病人講述時神情活躍。醫(yī)生更多是傾聽。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第69頁病人生活現(xiàn)實狀況：現(xiàn)在經(jīng)常跟妻子在一起。已經(jīng)放慢了考研腳步，改為來北京進(jìn)修了。以前太認(rèn)真了，現(xiàn)在已經(jīng)放棄了很多。問詢病人驚慌發(fā)作起病條件：病人說，驚慌發(fā)作總共發(fā)作了30次左右，主要集中在前后。每次都是夜里發(fā)作，一坐起來就發(fā)作，躺著時候也會發(fā)作，開始時候是從夢里醒來時候，心跳快，害怕死。有時候是先突然心跳快，然后就害怕了。以后經(jīng)常是先有一個預(yù)感，頻繁早搏，然后就害怕起來了?，F(xiàn)在沒有驚慌發(fā)作了，但有早搏，我都忍著。假如睡眠好，就不會發(fā)作；睡眠不好，就可能會發(fā)作。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第70頁每次發(fā)作幾乎都是獨自一人時候。偶然跟老婆在一起時也要發(fā)作。妻子每次都給我摸脈，我心跳快就能逐步緩解下來?，F(xiàn)在每當(dāng)考試前輕易擔(dān)心、失眠、心悸，但不輕易出現(xiàn)驚慌發(fā)作了，但依然擔(dān)心害怕會發(fā)作。我原來很優(yōu)異，對自己要求高，有主見，停下工作去考碩士，他人都反對，只有妻子支持我，看到我沒有考上，妻子沒有給我壓力，她情緒穩(wěn)定，一直撫慰我，沒有埋怨我。因為失眠、疲勞、性生活頻率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功效沒什么異常改變，都很好。首次驚慌發(fā)作那段時間，當(dāng)初疲勞，性生活少。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第71頁我們是戀愛結(jié)婚。戀愛時候，當(dāng)初在一個城市，就開始性生活了，大約3-5次/周。結(jié)婚后，我就三百公里外廣州工作，夫妻分居，經(jīng)?；丶?，回家期間性生活大約1次/天。得病前那段時間，回家少，睡眠少、疲勞，晚上多看錄像，熬夜看書，性生活頻率低，妻子還認(rèn)為我有了外遇。直到我以后病了，她才明白我當(dāng)初沒有外遇，只是因為考研壓力大，疲勞。我當(dāng)初熬夜，凌晨三點才睡，六點多就起來。當(dāng)初下決心考研，著急。第一年沒考上，壓力越來越大，同時還有買房子、帳目不清等問題，很煩，失眠，入睡難。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第72頁幼年成長經(jīng)歷：姐妹六人，上有兩個哥哥，一個姐姐，兩個妹妹。自認(rèn)為自己聰明，學(xué)習(xí)一直很優(yōu)異，小學(xué)到大學(xué)一直當(dāng)班長。1984年考上大學(xué)。父親對我很粗暴，他性子粗暴、急躁，對我要求很嚴(yán)。我當(dāng)初還怕他不讓我上大學(xué)讀書。我發(fā)覺自己現(xiàn)在性格越來越像父親了。我自視很高，崇敬英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有決心。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第73頁我性格有兩點不好：1、在七十年代，父親拜神，這在當(dāng)初屬于封建迷信，是不允許，我就害怕有些人追究他，為這事兒感到自卑。2、我平時愛幻想，幻想自己很厲害，是英雄人物，這是更深心理話，我從來沒有跟他人講過。我還經(jīng)常構(gòu)想自己受到了委屈，把現(xiàn)實生活中受到委屈在幻想中夸大，讓自己更委屈、更慘，這么想時候，內(nèi)心卻感到很滿足。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第74頁我自視高，學(xué)習(xí)成績一直很好，可又自卑，好面子，做事不張揚，而是用自己實力去表達(dá)自己價值；也比較自信，看問題很準(zhǔn)，上學(xué)時候，我普通是緘默寡言，因為我比他人看得深刻準(zhǔn)確，比他人高見，也就不去跟他人說什么、爭辯什么。以后我當(dāng)了律師，就更證實了這一點。談戀愛時，我也自卑，我從不主動追女生。當(dāng)初跟妻子戀愛時，首先是她對我有熱情，我才開始追求她。我們現(xiàn)在有一個女兒，已經(jīng)9歲了。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第75頁我父親和奶奶，即使沒有什么詳細(xì)病，他們對身體都很敏感，父親曾說他心臟早搏，想服藥，實際未服；母親和姐姐也常有心慌。不過，這都是我病了以后他們才告訴我。在我病之前，他們從來沒有跟我說過這事兒。他們聊天時候也沒有說過。感激醫(yī)生能讓我說這么多，平時從不跟他人說這么多，我都是自己分析自己，全部難受都自己忍著。我病大約有三個步驟：焦慮引發(fā)失眠，失眠引發(fā)心臟問題，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就會好一些。我現(xiàn)在生命進(jìn)程慢下來了，不如我原來那么優(yōu)異了，我同學(xué)都考碩士了，我現(xiàn)在極難受，壓力更大了。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第76頁最終，因為時間已經(jīng)到達(dá)了50分鐘，病人還沒有中止意思。在醫(yī)生提醒下結(jié)束治療。病人還要求醫(yī)生給他講解他病是怎么回事，今后怎樣調(diào)整。病人說他最近幾天要回廣州了，不能再繼續(xù)前來會談。最終醫(yī)生給他推薦廣州孟醫(yī)生，讓他去尋求幫助，并告訴他，心理治療需要屢次會談才能對他有更多了解和幫助，相信孟醫(yī)生能夠幫助他。病人粘著不愿意離開，他說擔(dān)心在廣州他是比較著名律師，假如他病情在廣州被他人知道了，是否會影響他聲譽。醫(yī)生告訴他：心理治療師必定會為他保密。病人高興地與醫(yī)生告別。醫(yī)生也歡迎他以后再來北京會談。請大家討論：怎樣進(jìn)行精神動力學(xué)診療與評定？精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第77頁病人評定注意觀察：病人來診方式是否守時進(jìn)門動作相貌、著裝坐立姿勢與醫(yī)生距離精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第78頁病人評定開始評定：告訴病人評定過程，普通用1-4次會談時間評定危及生命行為：自殺等評定疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療治療者利用問詢和傾聽問詢和傾聽病人對開始治療有何顧慮精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第79頁討論與分析病人現(xiàn)實狀況：心跳快，失眠，無業(yè)，考研，已婚誘發(fā)事件：考碩士失敗器質(zhì)性病變：心臟??？血鉀低，醛固酮高？（腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)）精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第80頁知識卡腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)：含有調(diào)整血壓作用。

腎素釋放到血液中，血管擔(dān)心素原(α2球蛋白)，血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素Ⅱ(8肽)，血管擔(dān)心素Ⅲ(7肽)。血管擔(dān)心素Ⅱ：加壓作用約為腎上腺素10～40倍，促使醛固酮分泌，水鈉潴留，保鈉排鉀刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，增加交感神經(jīng)遞質(zhì)和提升特異性受體活性等，使血壓升高。精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第81頁普通評定精神癥狀：壓力、失眠、心悸、恐懼精神障礙診療：焦慮癥-驚慌發(fā)作社會功效：工作學(xué)習(xí)能力減弱，內(nèi)心痛苦，夫妻性生活精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第82頁精神動力學(xué)評定傾聽并探索：發(fā)病及尋求幫助原因生活史既往生活中主要人物最初記憶經(jīng)常和最近夢對先前治療及治療者體驗，求治動機(jī)與愿望觀察病人怎樣與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同了解精神動力學(xué)診斷評估培訓(xùn)課程第83頁Caseformulation人格發(fā)育Whyn