顱腦手術(shù)的麻醉課件

顱腦手術(shù)麻醉相關(guān)生理概念腦代謝（CMRO2）腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20%；腦依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加。顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；正常值為70～200mmH2O。麻醉的影響血管活性藥物血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過血腦屏障，對腦血管無直接作用，但可通過影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。應(yīng)用β阻滯劑時，如能維持腦灌注壓，則對腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。靜脈麻醉藥除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴性的降低腦血流和顱內(nèi)壓的作用。其作用與抑制腦電活動和降低腦代謝有關(guān)。不影響腦血管自動調(diào)節(jié)功能和對CO2的反應(yīng)。氯胺酮可增加腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉少用。肌肉松弛藥琥珀膽堿可引起一過性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升高。非去極化肌松藥因?yàn)椴荒芸邕^血腦屏障,對腦血流和腦代謝無直接影響?？赏ㄟ^影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。機(jī)械通氣機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓常見原因顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫；顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等；腦體積增加：各種原因引起的腦水腫；腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水；腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動、靜脈畸形。顱內(nèi)高壓的癥狀顱內(nèi)高壓的三個主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。顱內(nèi)壓極度增高時，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失。后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時，可出現(xiàn)心動過緩、呼吸變慢等。延髓小腦扁桃體疝時，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呼吸停止。降低顱內(nèi)高壓的途徑

減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝。縮小腦體積，針對腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。減少顱內(nèi)血容量，通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量。腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。顱內(nèi)高壓的處理首先必須針對原發(fā)病因進(jìn)行處理1脫水劑、利尿劑和液體限制輸入；2皮質(zhì)激素；3過度通氣；4降低靜脈壓；5腦血管收縮藥的應(yīng)用；6低溫；7減少腦脊液容量；8手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。脫水劑、利尿劑1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人體白蛋白20～40ml/次過度通氣過度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓；腦酸中毒時，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳。降低靜脈壓通過體位：頭高位、坐位。減少腦脊液腦室穿刺引流腰穿引流降溫

可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1?C，腦耗氧量降低5%。低溫以35～32?C為準(zhǔn)，先給予冬眠藥以控制機(jī)體御寒不良反應(yīng)，然后施行物理降溫，用冰袋置于四肢大動脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預(yù)定溫度。最適用于嚴(yán)重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，傷后3小時內(nèi)開始降溫的療效最好。低溫治療中應(yīng)避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。血腦屏障血腦屏障完整病人的輸液水分子能自由通過完整的血腦屏障，液體的移動取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。水分子過多進(jìn)入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。血腦屏障破壞病人的輸液

血腦屏障破壞時，不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。為達(dá)到血液動力學(xué)穩(wěn)定和盡快擴(kuò)容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羥乙基淀粉提高750ml。過分限制輸液量是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。麻醉前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估與準(zhǔn)備顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。對呼吸困難嚴(yán)重缺氧者，盡快建立有效通氣。低血壓和心率增快者，應(yīng)查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如肝脾破裂、骨折等，應(yīng)及時輸液、補(bǔ)充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時對顱腦和其它損傷部位同時手術(shù)止血。術(shù)前評估與準(zhǔn)備長期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)盡量糾正，同時采取降顱壓、高營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開顱手術(shù)。腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應(yīng)予及時糾正，否則易導(dǎo)致不可逆性全腦缺血損傷，嚴(yán)重者致殘、昏迷甚至死亡。對癲癇狀態(tài)應(yīng)在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。術(shù)前評估與準(zhǔn)備神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應(yīng)慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因此一般不必使用。麻醉藥和麻醉方法麻醉藥物選擇

原則：①誘導(dǎo)快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對CO2的反應(yīng)；⑤不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用。麻醉藥物選擇---異丙酚

按2mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動脈血壓，因此對顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。麻醉藥物選擇---依托咪酯

依托咪酯具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.15～0.3mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注。麻醉藥物選擇---七氟烷

吸入0.5～1MAC時，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。麻醉藥物選擇---琥珀膽堿

琥珀膽堿配合全麻藥施行快速誘導(dǎo)氣管插管簡捷有效，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透傷、青光眼、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運(yùn)動神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應(yīng)用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應(yīng)。麻醉方法選擇局麻全麻1.吸入全麻2.靜脈全麻3.靜吸復(fù)合全麻低溫麻醉控制性降壓麻醉誘導(dǎo)和維持全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復(fù)合麻醉維持。術(shù)中輸液原則限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。圍手術(shù)期監(jiān)測圍手術(shù)期監(jiān)測1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過度通氣；5、體溫監(jiān)測是否有高熱；圍手術(shù)期監(jiān)測6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；8、動脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡；9、腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；圍手術(shù)期監(jiān)測11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準(zhǔn)確測得顱內(nèi)壓值。幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉顱腦損傷病人的特點(diǎn):1．病人處于昏迷狀態(tài)；2．難以詢問病史及受傷經(jīng)過；3．多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸；4．意識不清可致舌后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積；5．外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉

麻醉注意事項(xiàng)：昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；氣管內(nèi)插管時應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)注意固定頭部；應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫；術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。后顱凹手術(shù)病情特點(diǎn)：小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝。術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥?？赡艽嬖诘呐R床表現(xiàn)吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸；呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。循環(huán)功能障礙，血壓波動，心率和心律變化，心動過緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個部位受壓的結(jié)果。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。運(yùn)動傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌運(yùn)動障礙，對肌松藥的敏感性改變。枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動受限，增加氣管插管的難度麻醉注意事項(xiàng)

麻醉誘導(dǎo)平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。采用適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘連時保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。心率及心律的變化除常見的原因?yàn)闋坷X干引起，如果停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需要使用抗心律失常藥。誘導(dǎo)前應(yīng)適量補(bǔ)充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動病人時劇烈活動頭頸部，否則有導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。動脈粥樣硬化性腦出血

特點(diǎn)：起病急劇,突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識障礙；若破入腦室或侵入腦干,很快轉(zhuǎn)入深昏迷,四肢癱瘓,眼球固定,針尖樣瞳孔,高熱,病情迅速惡化,幾小時內(nèi)死亡。手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對起病急而瞬間陷入深昏迷者,手術(shù)無價值。只有對起病之初意識障礙不重,經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢,年紀(jì)較輕,無嚴(yán)重心、肺、腎病變者，應(yīng)力爭盡快手術(shù)。動脈粥樣硬化性腦出血著重了解主要臟器功能及服藥史。伴有高血壓史，或長期服用α、β阻滯劑者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)慎重用藥,減少對心血管功能抑制,減少喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。術(shù)中盡量避免血壓過度波動。對中樞損害、顱壓較高的病人,應(yīng)防止血壓過度下降，因可降低顱內(nèi)灌注壓及腦自動調(diào)節(jié)功能。對病情較重的病人,術(shù)中應(yīng)控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。腦膜瘤切除術(shù)

病情特點(diǎn)：瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多；有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大；靜脈血及腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)高壓；術(shù)前脫水治療，可引起水電解質(zhì)紊亂；顱內(nèi)神經(jīng)受累，可引起不同癥狀，如癲癇、視力障礙、精神癥狀等。麻醉注意事項(xiàng)麻醉處理重點(diǎn)在于有效控制血壓和ICP；為維持ICP穩(wěn)定，可取頭高300

體位，增加腦靜脈血的引流，使ICP降低。術(shù)中適當(dāng)過度通氣，開顱前靜點(diǎn)甘露醇0.5~2g/kg；在分離瘤體時采用控制性降壓，以利于手術(shù)操作，減少失血量。垂體瘤手術(shù)的麻醉處理根據(jù)精神狀態(tài)、癥狀和血漿激素水平，估計(jì)病人對麻醉用藥和手術(shù)的耐受力；根據(jù)病人特有的外貌特征（如舌體肥厚、聲門增厚及聲門下狹窄、肢端肥大），估計(jì)氣管插管的難易程度，備妥相應(yīng)的插管用具；了解各種類型腺瘤本身所致的合并癥，恰當(dāng)評估，備妥治療藥物；垂體腺瘤手術(shù)病人對麻醉用藥無特殊要求，但盡可能選用不增加循環(huán)負(fù)