心律失常專業(yè)知識講座

第一節(jié)：概述

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動形成與傳導(dǎo)特殊心肌組成。它分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，希氏束，左、右束支以及浦氏纖維網(wǎng)等幾個部分。心律失常專業(yè)知識講座第1頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心律失常專業(yè)知識講座第2頁自律性興奮性傳導(dǎo)性

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接收副交感與交感神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)能抑制竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副交感神經(jīng)相反作用。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)生理心律失常專業(yè)知識講座第3頁心律失常定義

心臟頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序異常。心律失常專業(yè)知識講座第4頁

心律失常分類

1.沖動形成異常（1）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏（2）異位心律：1）主動：期前收縮；陣發(fā)性心動過速；撲動；顫動2）被動：逸搏；逸搏心律2.沖動傳導(dǎo)異常（1）生理性：干擾與房室分離（2）病理性：各部位傳導(dǎo)阻滯（包含竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)）（3）房室間傳導(dǎo)路徑異常：預(yù)激綜合征心律失常專業(yè)知識講座第5頁心律失常發(fā)生機(jī)制

1.沖動形成異常（1）異常自律性：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥品等均可造成異常自律性。

特點(diǎn)：快速起搏不能誘發(fā)和終止心律失常專業(yè)知識講座第6頁（2）觸發(fā)活動（后除極）：心房、心室與希氏束—浦肯野組織受到異常原因作用，可在動作電位后產(chǎn)生后除極。若后除極到達(dá)一定閾值，便可引發(fā)異常激動。

特點(diǎn)：快速起搏反應(yīng)是心率加速心律失常專業(yè)知識講座第7頁2.沖動傳導(dǎo)異常：（1）折返為快速性心律失常最常見發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返基本條件是：心臟有兩個以上傳導(dǎo)通道，相互連結(jié)形成一個閉合環(huán)；

其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；另一條通道傳導(dǎo)遲緩，使原先發(fā)生阻滯通道有足夠時間恢復(fù)興奮性：原先阻滯通道再次激動，從而完成一次折返激動。

特點(diǎn)：快速起搏能誘發(fā)和終止折返性心律失常。心律失常專業(yè)知識講座第8頁（2）房室間傳導(dǎo)路徑異常：預(yù)激綜合征（3）傳導(dǎo)障礙因?yàn)樯硇圆粦?yīng)期所引起，可行成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。

因?yàn)榉巧硇圆粦?yīng)期所引發(fā)者，稱病理性傳導(dǎo)障礙心律失常專業(yè)知識講座第9頁心律失常臨床表現(xiàn)：

輕癥：心悸不適

重癥：顯著血液動力學(xué)紊亂，伴昏厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝死（主要室顫）。血液動力學(xué)障礙程度取決于心臟是否有器質(zhì)性病變及其功效狀態(tài)及心律失常性質(zhì)。心律失常專業(yè)知識講座第10頁心律失常診療

(一)病史

(二)體檢

(三)輔助檢驗(yàn)

1.心電圖（ECG）

2.Halter心電圖

3.運(yùn)動試驗(yàn)心電圖

4.食管心電圖

5.信號平均技術(shù)（檢測心室晚電位）

6.心內(nèi)電生理檢驗(yàn)應(yīng)用程序電刺激和快

速心房或心室起搏心律失常專業(yè)知識講座第11頁第二節(jié)：竇性心律失常(一）竇性心動過速1.心電圖診療：竇性心率大于100次/分2.臨床意義：生理性:飲茶、飲酒、體力活動、情緒激動病理性:繼發(fā)性多見（如發(fā)燒、甲亢、貧血、心衰等）。治療原發(fā)病，去除誘因，可用?-受體阻制劑。心律失常專業(yè)知識講座第12頁（二）竇性心動過緩

1.心電圖診療：竇性心率小于60次/分,常伴有竇性心律不齊。2.臨床意義：可見于健康人，運(yùn)動員等病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、藥品、竇房結(jié)病變等治療：無癥狀者--不需治療。治療原發(fā)病，去除誘因，有癥狀者可用阿托品，麻黃素及異丙腎上腺素，必要時起搏治療。心律失常專業(yè)知識講座第13頁（三）竇性停搏（竇性靜止）1.心電圖診療：⑴P波長時間消失，PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。⑵交界性或室性逸搏、逸搏心律。心律失常專業(yè)知識講座第14頁竇房結(jié)功效紊亂--竇性停搏竇房結(jié)發(fā)放沖動障礙造成心房無去極化和周期性心室搏動停頓頻率=75bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）2.8秒停搏2.8秒停搏心律失常專業(yè)知識講座第15頁2.臨床意義：竇房結(jié)發(fā)放沖動障礙⑴生理性：迷走神經(jīng)張力增高⑵病理性：竇房結(jié)病變、AMI、腦血管意外、應(yīng)用一些藥品等心律失常專業(yè)知識講座第16頁3.治療:⑴無癥狀，可暫時觀察。⑵去除誘因，可用阿托品,如出現(xiàn)暈厥、黑蒙或A-S綜合癥，可行起搏治療。心律失常專業(yè)知識講座第17頁（四）竇房傳導(dǎo)阻滯1.心電圖診療：第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型：莫氏Ⅰ型（文氏阻滯）：PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期。該長PP間期短于基本PP間期兩倍。莫氏Ⅱ型：P波長時間消失，PP間期與基本竇性PP間期成倍數(shù)關(guān)系。交界性或室性逸搏、逸搏心律。2.臨床意義：參見病竇。3.治療：同竇停。心律失常專業(yè)知識講座第18頁2.1秒間歇竇房結(jié)功效紊亂--竇房阻滯竇房結(jié)沖動短暫阻滯頻率=52bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）2.1秒間歇心律失常專業(yè)知識講座第19頁（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.定義:因?yàn)楦]房結(jié)病變造成功效減退，產(chǎn)生各種心律失常綜合表現(xiàn)（簡稱病竇綜合征）。2.病因：⑴淀粉樣變性，甲減，纖維化，脂肪浸潤，硬化，退行性變等⑵竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變⑶缺血⑷迷走神經(jīng)張力增高；一些抗心律失常藥品。3.臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足表現(xiàn)，發(fā)作性眩暈、黑蒙、乏力，嚴(yán)重者暈厥。如合并心動過速，可伴有心悸、氣短。心律失常專業(yè)知識講座第20頁4.心電圖：⑴連續(xù)而顯著竇性心動過緩（50次/分以下）⑵竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯⑶竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存。⑷心動過速與心動過緩綜合癥⑸房室交界性逸搏心律等5.輔助檢驗(yàn)：⑴阿托品試驗(yàn)：⑵竇房恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間心律失常專業(yè)知識講座第21頁6.治療

⑴無癥狀者：定時隨訪。⑵有癥狀者：藥品或安置心臟永久起搏器（雙腔起搏器）心動過速與心動過緩綜合癥(快-慢綜合癥)：不用洋地黃,可用含有內(nèi)在擬交感活性?-受體阻制劑。但最終還要安置心臟永久起搏器，再應(yīng)用抗心律失常藥品。心律失常專業(yè)知識講座第22頁第三節(jié)：房性心律失常

一、房性期前收縮

1.ECG診療:提前出現(xiàn)P波與竇性P波形態(tài)不一樣,PR間期正常,QRS波群正常,其后有不完全性代償間期。2.臨床意義：生理性、病理性

3.治療：偶發(fā)無癥狀者—不需治療顯著癥狀者—鎮(zhèn)靜劑、?-受體阻制劑、鈣拮抗劑或Ⅰc類。心律失常專業(yè)知識講座第23頁注：早搏雖是心臟不規(guī)則跳動，但早搏并非皆由疾病造成。1.情緒擔(dān)心、激動、焦慮，過多地吸煙，大量地飲酒、喝濃茶，甚至便秘皆可引發(fā)早搏。心律失常專業(yè)知識講座第24頁2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、低血鉀、發(fā)燒等非心臟疾病病人，也會發(fā)生早搏。3.各種心臟病都可引發(fā)早搏，但早搏多見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌炎及心肌病等心臟疾病。心律失常專業(yè)知識講座第25頁注：

1.偶發(fā)性早搏，對血液循環(huán)影響

不大，尤其是并非由疾病引發(fā)。

只要將誘發(fā)早搏原因去除，早

搏便可逐步消除。心律失常專業(yè)知識講座第26頁2.由疾病引發(fā)早搏，應(yīng)該首先治好誘發(fā)早搏疾病。頻發(fā)性早搏，尤其在心臟病基礎(chǔ)上可能演變?yōu)閲?yán)重心律紊亂，或可能造成心絞痛與心力衰竭，應(yīng)注意治療。心律失常專業(yè)知識講座第27頁3.能夠緩解早搏藥品很多，如心得安、異搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，這些藥藥性多較猛烈，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用，治療應(yīng)有耐心，不要頻繁地?fù)Q藥，待早搏控制后，仍需用少量藥品維持，以免病情重復(fù)。心律失常專業(yè)知識講座第28頁二、房性心動過速

分類：

自律性房性心動過速折返性房性心動過速伴有房室傳導(dǎo)阻滯。紊亂性房性心動過速

（一）自律性房性心動過速1.病因：自律性增高引發(fā)，見于心肌梗塞、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、代謝障礙等。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)作呈短暫、間歇或連續(xù)發(fā)作。心悸、聽診心率快，如房室傳導(dǎo)改變時，則心律不恒定，s1強(qiáng)度改變。

心律失常專業(yè)知識講座第29頁3.心電圖：（1）P波形態(tài)與竇性不一樣；（2）心房率150~200次/分；（3）常有IIoI型或IIoII型AVB（4）P波之間等電位線仍存在；（5）刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速；（6）發(fā)作開始時心率逐步加速。心律失常專業(yè)知識講座第30頁4.治療：心率>140次/分，由洋地黃中毒所致者，或合并心衰、休克者應(yīng)主動治療。1）洋地黃中毒引發(fā)：停用洋地黃，給予氯化鉀，不能用氯化鉀者，可用利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾。2）非洋地黃中毒引發(fā)：洋地黃、?-受體阻制劑、鈣拮抗劑心率下降Ⅰc類或Ⅲ類藥品能夠轉(zhuǎn)律。3）射頻消融術(shù)。心律失常專業(yè)知識講座第31頁（二）折返性房性心動過速

較少見，折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕、解剖缺點(diǎn)鄰近部位。心電圖：p波形態(tài)與竇性不一樣，PR間期延長。治療：與室上速相同。心律失常專業(yè)知識講座第32頁（三）紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速）

1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黃中毒、低鉀。2、心電圖：1）3種或以上形態(tài)p波，P-R間期不一樣。2）心房率100~130次/分。3）少部分p波不能下傳心室心律不規(guī)則。4）易發(fā)展為房顫。3、治療：治療原發(fā)病，如慢阻肺。維拉帕米（異博定)與胺碘酮有效，補(bǔ)充鉀與鎂。心律失常專業(yè)知識講座第33頁三、心房撲動（AF)（一）病因：陣發(fā)性AF：正常人也能夠有。連續(xù)性AF：各種器質(zhì)性心臟病、心房擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞、甲亢等。（二）臨床表現(xiàn)如心率不快—無癥狀。心率過快—心絞痛與心衰可被誘發(fā)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生改變時，s1強(qiáng)度改變。

AF可恢復(fù)竇性心律或變?yōu)榉款?。心律失常專業(yè)知識講座第34頁（三）心電圖：（1）P波消失代之快速而規(guī)則鋸齒狀撲動波（F波），心房率250-350次/分，（2）心室率依據(jù)AV傳導(dǎo)百分比決定，通為2:1與4:1傳導(dǎo)交替。（3）QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)時QRS波群增寬心律失常專業(yè)知識講座第35頁（四）治療：1、治療原發(fā)病。2、電復(fù)律，最有效（50j)。應(yīng)用大量洋地黃不宜電復(fù)律心律失常專業(yè)知識講座第36頁3、藥品：維拉帕米（異博定）、地而硫卓或β-阻滯劑—減慢心室率。洋地黃—使AF變?yōu)榉款潱俎D(zhuǎn)為竇性心律。Ⅰa、Ⅰc類或Ⅲ類藥品能夠轉(zhuǎn)律。如合并冠心病或心力衰竭時，應(yīng)用Ⅰa、Ⅰc類藥能夠造成嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)選Ⅲ類藥品（胺碘酮）4、射頻消融術(shù)，頑固性AF。

心律失常專業(yè)知識講座第37頁四、心房顫動（Af)

(一）病因：

陣發(fā)性Af：正常人在情緒激動、手術(shù)后

或運(yùn)動時能夠發(fā)生。心肺疾

病嚴(yán)重時也可發(fā)生。

連續(xù)性Af：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者、甲

亢及肺心病。

孤立性Af：發(fā)生在無心臟病變基礎(chǔ)者，稱

為孤立性Af

心律失常專業(yè)知識講座第38頁（二）臨床表現(xiàn)：

如心率不快—無癥狀。

心室率過快（>150次/分）—可發(fā)生心絞痛與心衰。

體循環(huán)栓塞：最常見是腦栓塞與四肢動脈栓塞。

體征：s1強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則，短絀脈。心律失常專業(yè)知識講座第39頁Af心室律變?yōu)橐?guī)則時，要考慮為：（1）恢復(fù)竇性心律；（2）房性心動過速；（3）AF，固定房室傳導(dǎo)比率；（4）房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。如室率慢而規(guī)則（30-60次/分）可能發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。其最常見原因洋地黃中毒。心律失常專業(yè)知識講座第40頁（三）ECG：（1）P波消失代之小而不規(guī)則心房顫動波（f波），f波頻率為350~600次/分；（2）心室率極不規(guī)則，心室率通常為100~160次/分（3）QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波群增寬變形心律失常專業(yè)知識講座第41頁（四）治療：

1、急性Af：首次發(fā)作、且在24~48小

時以內(nèi)。

癥狀重：有休克、急性心衰者應(yīng)電

擊→開始50-100WS。心律失常專業(yè)知識講座第42頁癥狀輕：

1）減慢心室率用西地蘭、β-阻滯劑或鈣拮抗劑

2）顯著心衰或血壓下降者忌用β-阻滯劑與異搏定

3）Af時最短R-R間期頻率>250次/分，提示預(yù)激伴Af應(yīng)用電擊、胺碘酮，禁用洋地黃與異搏定

4）AMI24小時內(nèi)禁用洋地黃。

5）心臟驟停復(fù)蘇后出現(xiàn)Af、室率>100-120

次/分可用洋地黃

6）藥品無效時可用電復(fù)律。心律失常專業(yè)知識講座第43頁2、慢性Af陣發(fā)性Af

連續(xù)性Af

永久性Af

陣發(fā)性Af：可自行終止，如發(fā)作頻繁，可給予Ⅰc

類或Ⅲ類藥品。

連續(xù)性Af：不能自行復(fù)律，可用Ⅰc類、Ⅲ類藥品

或電復(fù)律。成功是否與Af時間、左房

大小及年紀(jì)相關(guān)。

永久性Af：控制心室率，首選藥品為地高辛，也

可與β-阻滯劑或鈣拮抗劑適用。但應(yīng)注

意這些藥品禁忌證。心律失常專業(yè)知識講座第44頁3、預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性Af者有較高栓塞發(fā)生率。抗凝治療，華法令3mgQdpo,使凝血酶原時間國際正?；戎担↖NR)在2~3之間?；虬⑺酒チ?00mg/日。Af連續(xù)超出2天，電復(fù)律前華法令應(yīng)用3周，復(fù)律后再用3~4周，緊急電復(fù)律時靜點(diǎn)肝素抗凝。

心律失常專業(yè)知識講座第45頁第四節(jié)：房室交界區(qū)性心律失常

一、交界性期前收縮

1.ECG診療提前出現(xiàn)QRS波群與逆行P波；

逆行P波在QRS波群之前PR間期〈0.12s,

在QRS波群之后PR間期<0.20s；QRS波

群形態(tài)通常正常；其后有完全性代償

間期。

2.臨床意義：

3.治療：同房性早搏。心律失常專業(yè)知識講座第46頁二、房室交界區(qū)逸搏與心律

1.逸搏形成條件：因?yàn)楦]房結(jié)發(fā)放沖動頻率或傳導(dǎo)障礙，使?jié)撛谄鸩c(diǎn)除極產(chǎn)生逸搏

2.ECG診療：房室交界區(qū)心律指房室交界區(qū)逸搏連續(xù)發(fā)生形成節(jié)律，頻率為35~60次/分。心室率超出心房率。

3.病因：迷走神經(jīng)張力增高、竇緩或AVB相關(guān)。

4.治療：不需治療或提升竇房結(jié)發(fā)放頻率、改進(jìn)房室傳導(dǎo)。必要時起搏治療。心律失常專業(yè)知識講座第47頁三、非陣發(fā)性房室交界性心動過速

1.發(fā)生機(jī)制：房室交界區(qū)組織自律性

增高或觸發(fā)活動相關(guān)。

2.病因：1）洋地黃中毒，最常見。

2）下壁心梗、心肌炎。

3）急性風(fēng)濕熱或心瓣膜術(shù)后

4）偶見正常人。心律失常專業(yè)知識講座第48頁3.臨床特點(diǎn)：

1）心動過速發(fā)作呈非陣發(fā)性開始與終止心率逐步改變

2）心室率70~150次/分，心律規(guī)則，QRS正常。

3）可出現(xiàn)房室分離。

4.治療：針對基本病因。

如：洋地黃中毒—停用，給予鉀、利多卡因、苯妥英鈉或普萘洛爾。其它原因引發(fā)者可用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類藥品。也可親密觀察和治療原發(fā)病，可自行消失。心律失常專業(yè)知識講座第49頁四、陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

1.機(jī)制：折返為最常見發(fā)生機(jī)制，

可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與

心房。而且房室結(jié)內(nèi)折返性

心動過速最常見，其次為隱

匿性房室旁路房室折返性

心動過速。

2.病因：通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)心律失常專業(yè)知識講座第50頁3.臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，心悸、暈眩、心絞痛等，與心室率快慢及連續(xù)時間相關(guān)。

4.ECG診療：

（1）心率150-250次/分。節(jié)律規(guī)則；

（2）QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波群增寬變形；

（3）P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)），與

QRS波群關(guān)系恒定，但常看不見P波；

（4）開始突然，常由早搏觸發(fā)。

5.心電生理檢驗(yàn)：

心律失常專業(yè)知識講座第51頁6.室上性快速心律失常治療

房室結(jié)折返性心動過速，多時間短、可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需藥品，極少需電轉(zhuǎn)復(fù)。1）刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功效好時，按摩頸A竇（仰臥位，單側(cè)，每次5-10s），刺激咽喉，體位改變等。心律失常專業(yè)知識講座第52頁2）藥品：a.普通異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。異搏定：5-7.5mg/次，iv較安全。無效時隔10’再iv5mg（15分鐘內(nèi)<15mg）。普羅帕酮：50-75mg，5分內(nèi)iv。心律失常專業(yè)知識講座第53頁●異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳快速心室率Af為其缺點(diǎn)，正在用β阻滯劑者，尤其是剛靜脈內(nèi)給過藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用藥需慎重?！袢缬酗@著心衰者、低血壓或?yàn)閷扱RS波群者，宜選.腺苷iv，不應(yīng)選異搏定?！衿樟_帕酮因能阻滯旁道傳導(dǎo)故更適于預(yù)激綜合征。心律失常專業(yè)知識講座第54頁b.心得安：0.25-0.5mgiv,有心衰、支氣管哮

喘者禁用。

c.洋地黃類：西地蘭0.2-0.6mg，iv，有心衰者

首選。

d.α-腎上腺素能興奮劑：適合用于血壓低者（興

奮迷走N）。苯福林，甲氧氨10mgiv。老年

高血壓、AMI禁用

e.腺苷：6-12mg+10%Gluose5ml20秒內(nèi)快注，

無效可5分后給10mg。心律失常專業(yè)知識講座第55頁●.腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引發(fā)顯著竇緩

及AVB多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無臨床

意義。

●.腺苷最大缺點(diǎn)是易引發(fā)胸悶，呼吸困難等

不適，雖短而無關(guān)緊要，但卻使病人極難

受。

●.腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用

支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半

衰期<6秒，故可在5分鐘內(nèi)重復(fù)注射且對

其它藥無相互作用。心律失常專業(yè)知識講座第56頁f.其它：胺碘酮：5mg/kg20-30min內(nèi)iv,后600-

800mg/24h維持，此種藥普通20分以上

起作用。AMI24小時內(nèi)禁用西地蘭。

硫氮卓酮，氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試

用。

g.同時電復(fù)律，普通用50Ws開始（出現(xiàn)心絞痛、

心衰、低血壓時）。

h.射頻消融術(shù),安全、有效、可治愈，當(dāng)前可優(yōu)

先考慮。

I.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長期有效Ca2+阻滯劑和β阻

滯劑可供首先選取心律失常專業(yè)知識講座第57頁注意點(diǎn)：

1.室上速伴心衰無洋地黃中毒首選洋地黃。

2.室上速伴心絞痛，高血壓首選胺碘酮（150mg遲緩iv）

3.肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜咯細(xì)胞瘤伴室上速首選心得安。

4.室上速由冠脈痙攣引發(fā)者首選Ca2+阻滯劑及硝酸酯類藥。心律失常專業(yè)知識講座第58頁五、預(yù)激綜合征（WPW綜合征)

（一）定義:ECG呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動

過速發(fā)作。

發(fā)生預(yù)激解剖學(xué)基礎(chǔ)：

1.kent束：連結(jié)心房和心室之間肌

束（房室旁路）。

2.結(jié)室纖維

3.房-希氏束少見旁路

4.分支室纖維心律失常專業(yè)知識講座第59頁（二）病因：正常人或先心病患者

（三）臨床表現(xiàn)：1.8%合并心動過速

（四）ECG診療：房室旁路經(jīng)典預(yù)激

（1）竇性PR間期〈0.12s

（2）一些導(dǎo)聯(lián)QRS波群增寬〉0.12s，QRS波群起始部分粗鈍（△波）；終末部分正常；

（3）ST-T繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反。

A型QRS波群均向上

B型V1QRS波群向下，V5V6QRS波群向上

心律失常專業(yè)知識講座第60頁房室折返性心動過速可分為：

正向房室折返性心動過速：最常見,QRS

波群形態(tài)與時限正常

逆向房室折返性心動過速：QRQRS波群

增寬、畸形

（五）治療：（1）藥品：Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類藥品

（2）電復(fù)律：當(dāng)AF、Af伴暈厥、

低血壓時行電復(fù)律

（3）射頻消融術(shù)

（4）外科手術(shù)心律失常專業(yè)知識講座第61頁注意點(diǎn)：

●預(yù)激綜合征伴Af或室上速如QRS不寬與普通室上速治療相同；

●預(yù)激伴Af或?qū)扱RS波時用電轉(zhuǎn)律或靜泳注射普羅帕酮（心律平），普魯卡因酰胺（100mg/次每5分一次，總量<1000mg）或胺碘酮（150mg,遲緩iv）。

●預(yù)激伴Af時，異搏定及利多卡因可能增加心室率甚至室顫，故應(yīng)慎用。心律失常專業(yè)知識講座第62頁

第五節(jié)室性心律失常

一、室性期前收縮（室性早搏）

1.病因：生理性：正常人，飲茶、飲酒、

過勞、激動等

病理性：各種心臟病患者、缺氧、手術(shù)、

藥品電解質(zhì)紊亂等。

心律失常專業(yè)知識講座第63頁2.臨床表現(xiàn)：心悸、低血壓及心絞痛等。偶有暈厥。

聽診：室早第二心音減低，僅能聽到s1。

3.心電圖：

（1）提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群時限>0.12s，其前無P波；ST-T方向與QRS波群主波相反。

（2）室性期前收縮與其前竇性搏動配對間期恒定（單源性）

（3）室性期前收縮后有完全性代償間期心律失常專業(yè)知識講座第64頁（4）分類：

1）偶發(fā)室性期前收縮

2）二聯(lián)律

3）三聯(lián)律

4）成對室性期前收縮

5）單形室性期前收縮

6）多源室性期前收縮，同一導(dǎo)

聯(lián)室性期前收縮形態(tài)不一樣

7）短陣室速心律失常專業(yè)知識講座第65頁（5）室性并行心律

1）定義：心室異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能預(yù)防竇房結(jié)沖動入侵。

2）心電圖：

①異位室性搏動與竇性搏動配對間期不恒定

②長異位搏動間距，是最短兩個異位搏動間距整數(shù)倍

③可產(chǎn)生室性融合波心律失常專業(yè)知識講座第66頁4.治療（1）無器質(zhì)心臟病治療偶發(fā)無癥狀者—不需治療顯著癥狀者—去除誘因。宜選取?-受體阻制劑?？捎妹牢髀桑穆桑?.2tidpo，極少選Ⅰc類和Ⅲ類藥品。心律失常專業(yè)知識講座第67頁（2）急性心肌缺血治療AMI24h內(nèi)出現(xiàn)以下情況：頻發(fā)室性期前收縮（>5次/分）成對室性期前收縮；多源室性期前收縮；短陣室速；R-on-T。有發(fā)生室顫危險(xiǎn)性。首選利多卡因1-2mg/kgiv，5-10’可重復(fù)，總量<300mg，而后靜滴維持1-4mg/min；次選普魯卡因酰胺。心律失常專業(yè)知識講座第68頁（3）慢性心臟病變治療伴左室EF↓，危險(xiǎn)性↑,可口服胺碘酮。OMI者可適用β-阻滯劑，慎用Ⅰ類，尤其是Ⅰc類藥品。心律失常專業(yè)知識講座第69頁二、室性心動過速（VT）

1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，

最常見為冠心病，尤其是心

肌梗死患者。其它為代謝

障礙、藥品中毒、Q-T間期延

長綜合癥等。偶發(fā)無器質(zhì)性

心臟病者。心律失常專業(yè)知識講座第70頁2.臨床表現(xiàn)：

非連續(xù)性室速（短陣VT）：時間短于30秒，能自行終止，可無癥狀。

連續(xù)性室速：時間長于30秒，需藥品或電復(fù)律。常伴有顯著血液動力學(xué)障礙。

癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣短及心絞痛等。

體征：心律略不齊，第一、二心音分裂。心律失常專業(yè)知識講座第71頁3.心電圖：

（1）3個或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；

（2）心室率100-250次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；

（3）A.V分離，室率大于房率；

（4）心室奪獲

（5）室性融合波心律失常專業(yè)知識講座第72頁4.分類

室性心動過速（室速、VT）

1.早搏型（單型性）室速，常見，主要由折

返機(jī)制引發(fā)可重復(fù)發(fā)作

1）非持久性室速：連續(xù)3~7次室速，VT<30

秒（短陣VT）。

2）持久性室速：>30秒（或30秒內(nèi)因血液動

力學(xué)紊亂而需要給予終止）心律失常專業(yè)知識講座第73頁2.多形性VT

3.加速性室性自主心律

4.尖端扭轉(zhuǎn)型室速

5.分支性室速

室性心動過速應(yīng)與室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)相判別診療心律失常專業(yè)知識講座第74頁心律失常專業(yè)知識講座第75頁多形性室速

心律失常專業(yè)知識講座第76頁5.治療

非持久性室速：

無器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者，且無癥狀

者可不處理。

持久性室速：均應(yīng)處理。

（1）終止室速發(fā)作：

有血液動力學(xué)障礙者首選電復(fù)律

（100ws-360WS）無顯著血液動力

學(xué)障礙者首選藥品，iv利多卡因、

心律平、普魯卡因酰胺、胺碘酮，

然后靜脈滴注。

洋地黃引發(fā)不用電復(fù)律，而應(yīng)用藥品治療。心律失常專業(yè)知識講座第77頁（2）預(yù)防室速發(fā)作：治療基礎(chǔ)病，去除誘因。選擇副作用少藥品口服。依據(jù)病情可選取Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或Ⅲ類藥品（胺碘酮）及β-阻滯劑，注意藥品不良反應(yīng)。心律失常專業(yè)知識講座第78頁特殊類型室速（一）、加速性心室自主心律（遲緩型室速）1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，最常見為急性心肌梗塞再灌注期間、手術(shù)患者。其它為風(fēng)濕熱、洋地黃中毒等。心律失常專業(yè)知識講座第79頁2.心電圖：1）連續(xù)3~10個起源于心室QRS波群心率為60~110次/分

2)心動過速開始與終止呈漸進(jìn)性3)心室與竇房結(jié)兩個起搏點(diǎn)輪番控制心室節(jié)律,心室奪獲常見。心律失常專業(yè)知識講座第80頁3.臨床表現(xiàn):發(fā)作呈短暫或間歇，普通無癥狀，也不影響預(yù)后，不需治療。如心室率過快，按室速處理。應(yīng)用阿托品提升竇房結(jié)頻率，可消除加速性心室自主心律。心律失常專業(yè)知識講座第81頁（二）、尖端扭轉(zhuǎn)型室速

1.病因：先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）、應(yīng)用Ia或Ic類藥品、顱內(nèi)病變、心動過緩等。與腎上腺素能作用相關(guān)者：運(yùn)動、驚慌、疼痛、激動多時發(fā)生，多見于先天性長QT綜合征。心律失常專業(yè)知識講座第82頁2.ECG檢驗(yàn)特點(diǎn)：1）QRS波峰及振幅呈周期性改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。2）頻率為200~250次/分3）Q-T間期大于0.5秒，U波顯著。4）室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期，即T波終末部分能夠誘發(fā)室速。5）可發(fā)展為心室顫動和猝死。心律失常專業(yè)知識講座第83頁3.治療：1）去除誘因2）鎂鹽，25%硫酸鎂10毫升加入10%葡萄糖20毫升中10分內(nèi)遲緩靜注，然后靜點(diǎn)。3）異丙腎上腺素常有效：1mg+10%Glucose200ml，2-4μg/minivdrip。

心律失常專業(yè)知識講座第84頁4）不用Ia、Ic類及Ⅲ類藥品。5）異搏定對一些有效，利多卡因、慢心律能夠應(yīng)用。6）先天性長Q-T間期者可應(yīng)用β-阻滯劑。7）ICD起搏治療（抗心動過速起搏器）。8）QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速，Q-T間期正常者，可按單形室速處理。

心律失常專業(yè)知識講座第85頁三、心室撲動和心室顫動

1.病因：

1)缺血性心臟病

2)抗心律失常藥品：

Ia、Ic類及Ⅲ類藥品

3)嚴(yán)重缺氧、缺血、電擊傷

4)預(yù)激綜合癥合并Af心室率極快時心律失常專業(yè)知識講座第86頁2.心電圖：

1)、心室撲動（VF）：正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次/分（200次/分以上）。

2）、心室顫動（Vf）：振幅細(xì)?。ā?.2mv），波形、振幅、頻率極不規(guī)則、無法識別QRS-ST-T。

急性心梗舒張?jiān)缙谑以缈梢l(fā)室速—室顫。心律失常專業(yè)知識講座第87頁

3.臨床表現(xiàn)：VF與Vf為致命性心律失常

癥狀：意識喪失、抽搐、呼吸停頓，甚至死亡。

體征：心音消失、脈搏觸不到、血壓測不到。

預(yù)后：急性心梗原發(fā)性心室顫動預(yù)后佳。

其它原因VF與Vf，復(fù)發(fā)與猝死率高。心律失常專業(yè)知識講座第88頁4.治療：

1）馬上電復(fù)律，非同時電擊，300～360J，可重復(fù)除顫，應(yīng)用利多卡因靜點(diǎn)，維持2-4mg/min。

2）進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

3）糾正原發(fā)病、補(bǔ)鉀、鎂。

心律失常專業(yè)知識講座第89頁快速心律失常治療方法：

1.普通治療：治療基本病、糾正誘因和低鉀、缺氧等

2.終止發(fā)作：1）藥品治療

2）電轉(zhuǎn)律心律失常專業(yè)知識講座第90頁3.預(yù)防發(fā)作：1）藥品予防

2）外科手術(shù)：旁路手術(shù)，心梗后

室壁瘤心內(nèi)膜部分切除術(shù)

3）消融療法：經(jīng)過導(dǎo)管對局部進(jìn)行

毀損，可直流電、射頻消融及激光

4）可植入自動電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫器

（AICD）

5）抗心動過速起搏器。心律失常專業(yè)知識講座第91頁第六節(jié)：心臟傳導(dǎo)阻滯

定義：沖動在心臟傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，按照傳導(dǎo)阻

滯嚴(yán)重程度分為一度，二度，三度。

分類竇房阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

房內(nèi)阻滯

室內(nèi)阻滯

分度

Ⅰ度：

Ⅱ度：莫氏Ⅰ型，莫氏Ⅱ型

Ⅲ度：心律失常專業(yè)知識講座第92頁房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）Io房室傳導(dǎo)阻滯IIo房室傳導(dǎo)阻滯MobitzI型和II型IIIo房室傳導(dǎo)阻滯心律失常專業(yè)知識講座第93頁1.病因：1)正常人或運(yùn)動員，與迷走

神經(jīng)張力增高相關(guān)

2)各種器質(zhì)性心臟?。篈MI、

心肌炎、心肌病。

3）電解質(zhì)紊亂、藥品中毒、

甲減等。

4）傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化。

心律失常專業(yè)知識講座第94頁2.臨床表現(xiàn)：

癥狀:IoAVB：可無癥狀。

IIoAVB：心悸與心臟漏搏感。

IIIoAVB：疲乏,暈厥,抽搐,心絞痛,Adams-Stokes綜合征等

體征：IoAVB：s1減低

IIoAVB：s1逐步減低，并有心臟漏搏。