上消化道出血專家共識專家講座

背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見危重急癥之一，年、年分別頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1、2，對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床診治起了很好指導(dǎo)作用。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,杭州).;10(29):682-686急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,南昌).;2(36):77-85上消化道出血專家共識專家講座第1頁背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見危重急癥之一，年、年分別頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，2，對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床診治起到了很好指導(dǎo)作用。近3年來，伴隨各學(xué)科技術(shù)飛速發(fā)展，對于急性非靜脈曲張性上消化道出血診療和治療又有了新認識和進展，于年再次組織相關(guān)領(lǐng)域教授，結(jié)合近年來國內(nèi)外高質(zhì)量臨床證據(jù)及參考相關(guān)指南，對年頒布指南進行了修訂。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,杭州).;10(29):682-686急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,南昌).;2(36):77-85上消化道出血專家共識專家講座第2頁定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引發(fā)出血，包含胰管或膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引發(fā)出血。中華消化內(nèi)鏡雜志.;2(36):77-85上消化道出血專家共識專家講座第3頁定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出血年化發(fā)生率為19.4–57.0/10萬人LauJY,etal.Digestion.;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.上消化道出血專家共識專家講座第4頁定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.;84(2)102-13.歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率上消化道出血專家共識專家講座第5頁定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.;84(2)102-13.歐洲消化道出血引發(fā)死亡率為8.6%上消化道出血專家共識專家講座第6頁版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RAs治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否否是有無低危高危是否是否否是否上消化道出血專家共識專家講座第7頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第8頁診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加緊、血壓降低等急性上消化道出血診療基本可成立上消化道出血專家共識專家講座第9頁診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加緊、血壓降低等部分患者：出血量較大、腸蠕動過快，也可出現(xiàn)血便。黑便/

血便上消化道出血專家共識專家講座第10頁診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加緊、血壓降低等少數(shù)患者：僅有周圍循環(huán)衰竭征象，無顯性出血，應(yīng)防止漏診。上消化道出血專家共識專家講座第11頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象統(tǒng)計嘔血、黑便和便血頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定時復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實反應(yīng)出血程度。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第12頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第13頁版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）否ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺出血病灶，可確診ANVUGIB內(nèi)鏡檢驗?zāi)馨l(fā)覺上消化道病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行，并備好止血藥品和器械。上消化道出血專家共識專家講座第14頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺出血病灶，可確診ANVUGIB(3)應(yīng)仔細檢驗賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較輕易遺漏病變區(qū)域。對檢驗至十二指腸球部未能發(fā)覺出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢驗。若發(fā)覺有2個以上病變，要判斷哪個是出血性病灶。有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先快速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢驗。危重患者內(nèi)鏡檢驗時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第15頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺出血病灶，可確診ANVUGIB應(yīng)仔細檢驗賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較輕易遺漏病變區(qū)域。對檢驗至十二指腸球部未能發(fā)覺出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢驗。若發(fā)覺有2個以上病變，要判斷哪個是出血性病灶。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第16頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否ANVUGIB診療癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺出血病灶，可確診ANVUGIB對內(nèi)鏡檢驗發(fā)覺病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢驗以明確病灶性質(zhì)。定性診療生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第17頁版診治流程ANVUGIB病因診療急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療是否生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第18頁ANVUGIB病因診療ANVUGIB病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引發(fā)，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。

近年來服用非甾體類消炎藥(NSAIDs)、阿司匹林或其它抗血小板聚集藥品也逐步成為上消化道出血主要病因。

少見病因有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石、膽管腫瘤等。一些全身性疾病，如感染、肝腎功效障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引發(fā)本病。上消化道出血專家共識專家講座第19頁ANVUGIB病因診療ANVUGIB病因：多為上消化道病變所致……王海燕,等.中國消化內(nèi)鏡雜志.;30(2)83-6至中國上消化道出血病因組成（n=15,733）上消化道出血專家共識專家講座第20頁ANVUGIB病因診療ANVUGIB病因：多為上消化道病變所致……重視病史與體征在病因診療中作用：如消化性潰瘍常有慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。上消化道出血專家共識專家講座第21頁版診治流程ANVUGIB病因診療急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療是否生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI內(nèi)鏡治療造成人工潰瘍出血術(shù)中急性出血：0.6%~22.1%

危險原因：胃上2/3部黏膜病變、遠端腫瘤(胃角至胃竇)、腫瘤長徑≥40mm、組織病理為癌、2種或2種以上抗栓治療術(shù)后遲發(fā)性出血：0.5%~15.6%

危險原因：切除標(biāo)本長徑>40mm、腫瘤長徑>20mm、服用抗栓藥品(尤其是≥2種抗栓藥品)、

平坦/凹陷型病變、組織病理類型為癌、病變位于胃小彎側(cè)、伴有潰瘍、合并心臟病/肝硬化/慢性腎病/血液透析、操作時間長

(>60min)上消化道出血專家共識專家講座第22頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢驗(包含胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因連續(xù)或重復(fù)發(fā)作出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見出血?？尚幸韵聶z驗：仍有活動性出血患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。在出血停頓，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也能夠考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢驗，以深入明確小腸是否有病變。ANVUGIB病因診療生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第23頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張是否否是深入檢驗對應(yīng)處理生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第24頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張是否否是深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定出血嚴重度與預(yù)后判斷生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第25頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行凝血功效試驗、血肌酐和尿素氮、肝功效、腫瘤標(biāo)志物等檢驗。上消化道出血專家共識專家講座第26頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提醒出血停頓。臨床上，下述癥候與試驗室檢驗均提醒有活動性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見顯著改進，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)連續(xù)增高；④補液和尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。內(nèi)鏡檢驗時如發(fā)覺潰瘍出血，可依據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血風(fēng)險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢驗時對出血性病變應(yīng)作改良Forrest分級(圖1～6)。上消化道出血專家共識專家講座第27頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足提醒出血停頓。圖1～6：出血性消化性潰瘍改良Forrest分級，分別為：ForrestIa(噴射樣出血)、ForrestIb(活動性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝塊附著)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底潔凈)，推薦對Forrest分級Ia-IIb出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。上消化道出血專家共識專家講座第28頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足提醒出血停頓。Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ia噴射性出血55Ib活動性滲血55IIa血管顯露43IIb附著血凝塊22IIc黑色基底10III基底潔凈5我國出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍(ForrestIa~IIb)，但其中僅25.2%接收內(nèi)鏡下止血治療。然而近期有研究顯示，F(xiàn)orrest

Ib類潰瘍再出血率較低，可能需要重新評定。出血性消化性潰瘍Forrest分級及再出血風(fēng)險上消化道出血專家共識專家講座第29頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后評定：注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情嚴重程度分級分級失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無改變頭昏0.5中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識含糊>1.5上消化道出血專家共識專家講座第30頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后評定：病情嚴重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級注：a收縮壓>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收縮壓>100mmHg，心率>100次/min；c收縮壓<100mmHg，心率>100次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危變量評分年紀(jì)<60歲060-79歲180歲2休克無休克0心動過速1低血壓2伴發(fā)病無0心力衰竭，缺血性心臟病或其它主要伴發(fā)病2腎衰竭，肝衰竭和癌腫播散3內(nèi)鏡診療無病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其它病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2上消化道出血專家共識專家講座第31頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后評定：病情嚴重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級Blatchford評分注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；1mmHg=O.133kPa項目評分收縮壓(mmHg)100-109190-992<903血尿囊氨6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血紅蛋白(g/L)男性120-1291100-1193<1006女性100-1191<1006其它表現(xiàn)脈搏100次/min1黑便1昏厥2肝臟疾病2心力衰竭2上消化道出血專家共識專家講座第32頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后評定：病情嚴重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級Blatchford評分AIMS65評分系統(tǒng)注：相比Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)更為簡便，但其臨床有效性尚待更多研究證實。Albumin

(白蛋白)

<

3.0g/dLINR

(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)

>1.5AlteredMentalstatus(神智改變)Systolic

blood

pressure

(收縮壓)

<90mmHgAge(年紀(jì))>65years上消化道出血專家共識專家講座第33頁出血嚴重度與預(yù)后判斷試驗室檢驗：慣用項目包含隱血試驗……活動性出血判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后評定：病情嚴重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級Blatchford評分AIMS65評分系統(tǒng)收入ICU或搶救室指征意識障礙脈搏增快，超出100次/min，脈搏細弱或不能觸及收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥品降壓情況下收縮壓較平時水平下降＞30mmHg）四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺尿量＜30ml/h或無尿連續(xù)嘔血或便血上消化道出血專家共識專家講座第34頁ANVUGIB治療依據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)行個體化分級救治，高危ANVUGlB救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施上消化道出血專家共識專家講座第35頁版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI

循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是液體復(fù)蘇*應(yīng)馬上建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。依據(jù)失血多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量不足。液體種類和輸液量：慣用液體包含生理鹽水、平衡液、全血或其它血漿代用具。失血量較大(如降低20％血容量以上)時，可輸入膠體擴容劑。以下情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；(2)血紅蛋白<70g/L，Hct<25％；(3)心率增快(>120次/min)。為預(yù)防出現(xiàn)肺水腫、稀釋性凝血功效障礙、血管外液體蓄積等，在液體復(fù)蘇到達終點指標(biāo)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡早采取限制性液體復(fù)蘇。隨機對照研究及薈萃分析均顯示，對上消化道出血患者采取限制性輸血，與開放性輸血相比，可改進患者預(yù)后，降低再出血率和降低病死率。上消化道出血專家共識專家講座第36頁版診治流程循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢驗前應(yīng)用PPIs能夠改進出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而降低內(nèi)鏡下止血需要1LauJY,etal.NEnglJMed.;356(16):1631-40.急性上消化道出血生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI

上消化道出血專家共識專家講座第37頁內(nèi)鏡檢驗前早期使用PPI獲益PPI可改進首次鏡檢出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，降低內(nèi)鏡下止血需要LauJY,etal.NEnglJMed.;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活動性出血潰瘍更少基底潔凈*潰瘍更多*ForrestIII級上消化道出血專家共識專家講座第38頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危對于低?；颊呖刹扇〕Ｒ?guī)劑量PPIs治療,實用性強，適于基層醫(yī)院開展。PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RAs。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第39頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血：起效快速、療效確切，應(yīng)作為治療首選。推薦對Forrest分級Ia～IIb出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。

(1).藥品局部注射;(2).熱凝止血;(3).機械止血在內(nèi)鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素(250mg靜脈輸注)，可顯著降低胃內(nèi)積血量、改進內(nèi)鏡視野，且不良事件無顯著增加。內(nèi)鏡下止血高危生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第40頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是內(nèi)鏡治療后：應(yīng)用大劑量PPIs能夠降低高?；颊咴俪鲅l(fā)生率，并降低病死率。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第41頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是選擇性血管造影：有利于明確出血部位與病因，必要時可行栓塞治療。手術(shù)治療：對經(jīng)各種檢驗仍未能明確診療而出血不止，病情尤其兇險者；或藥品、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢驗，明確出血部位后進行治療。放射介入或手術(shù)治療否生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第42頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無提議對內(nèi)鏡止血治療后高危患者，如Forrest分級Ia-Ⅱb潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥品或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs72小時，并可適當(dāng)延長大劑量PPIs療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜滴bid3～５天，今后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合成功是生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第43頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無原發(fā)病治療及隨訪成功是成功是主要病因治療：對出血病因明確者，為提升療效、預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病病因治療。生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第44頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無否各階段治療失敗后幾個選擇原發(fā)病治療及隨訪成功是1成功是生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第45頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無否復(fù)發(fā)有各階段治療失敗后幾個選擇23成功是成功否原發(fā)病治療及隨訪是生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第46頁版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無否復(fù)發(fā)有各階段治療失敗后幾個選擇成功是成功否原發(fā)病治療及隨訪是否4生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI上消化道出血專家共識專家講座第47頁版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)情況檢測液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢驗（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診療不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張深入檢驗對應(yīng)處理風(fēng)險評定內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成