惡性心律失常

惡性心律失常惡性心律失常第1頁(yè)心律失常定義

心臟頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序異常。惡性心律失常第2頁(yè)簡(jiǎn)化心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支惡性心律失常第3頁(yè)惡性心律失常

惡性心律失常是指在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，造成患者暈厥甚至猝死心律失常。它是依據(jù)心律失常程度及性質(zhì)分類一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理心律失常.

國(guó)際長(zhǎng)城心血管會(huì)議

惡性心律失常第4頁(yè)取消擇期非心臟手術(shù)1.高度（II度II型以上）房室傳導(dǎo)阻滯2.有病因室性心律失常且有顯著癥狀3.未能控制室率室上性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常第5頁(yè)心律失常需緊急處理

判定標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)穩(wěn)定嗎？——不穩(wěn)定：馬上處理——穩(wěn)定：沒(méi)有臨床癥狀，可不處理有器質(zhì)性心臟病嗎？病因治療治療病，而不是心律！惡性心律失常第6頁(yè)因快速心律失常出現(xiàn)以下癥狀氣短胸痛肺水腫低血壓意識(shí)障礙充血性心衰急性心梗或休克

不論室性、室上性，馬上電轉(zhuǎn)復(fù)！惡性心律失常第7頁(yè)麻醉中對(duì)任何心律失常，應(yīng)評(píng)定：AirwayBreathing：PaO2>92%Circulationconsciousness：外周動(dòng)脈搏動(dòng)存在？Drug惡性心律失常第8頁(yè)室顫無(wú)同時(shí)調(diào)心室除極化、無(wú)心排血量心肌在許多興奮沖動(dòng)下蠕動(dòng)，而不是收縮1.節(jié)律不規(guī)整2.分為粗顫和細(xì)顫3.粗顫意味著剛才發(fā)生，易于被電轉(zhuǎn)復(fù)4.細(xì)顫意味著發(fā)作已經(jīng)較長(zhǎng)，復(fù)蘇較困難惡性心律失常第9頁(yè)室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則顫動(dòng)波惡性心律失常第10頁(yè)室顫/無(wú)脈搏室速處理程序惡性心律失常第11頁(yè)心肺復(fù)蘇1.轉(zhuǎn)變觀念：CAB替換ABC2.非專業(yè)施救者單純胸外按壓3.高質(zhì)量心肺復(fù)蘇4.早除顫5.監(jiān)測(cè)呼出二氧化碳6.早施亞低溫7.綜合心臟驟停后治療惡性心律失常第12頁(yè)室速3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；惡性心律失常第13頁(yè)室速可首先進(jìn)行藥品治療應(yīng)用藥品為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功效不好病人首先考慮胺碘酮不穩(wěn)定VT應(yīng)按室顫處理惡性心律失常第14頁(yè)早搏房性結(jié)性室性普通是良性，無(wú)須處理新發(fā)、成串伴有心臟疾患有病理意義。不然，孤立發(fā)生，即使頻繁也無(wú)需處理惡性心律失常第15頁(yè)室早

-不伴有器質(zhì)性心臟病，即使是頻發(fā)、或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后普通良好，從危險(xiǎn)效益比角度不支持常規(guī)抗心律失常藥品治療。

-須治療：多源性有器質(zhì)性心臟疾患成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速惡性心律失常第16頁(yè)單源性室早PVC配對(duì)間期固定、形態(tài)一致惡性心律失常第17頁(yè)多形性室早PVC配對(duì)間期不固定、形態(tài)不一致惡性心律失常第18頁(yè)室早治療治療原發(fā)疾病β受體阻滯劑作為起始治療心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮治療終點(diǎn)不強(qiáng)調(diào)以24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)降低為目標(biāo)。應(yīng)用抗心律失常藥品時(shí),要尤其注意促心律失常作用。惡性心律失常第19頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多為折返機(jī)制引發(fā)分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速

其中前二類占90%左右。

惡性心律失常第20頁(yè)室上速心率140－250次/分，節(jié)律整齊QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性，常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部重復(fù)、突然發(fā)作和終止惡性心律失常第21頁(yè)室上速病因缺氧情緒激動(dòng)和身體應(yīng)激咖啡因，抽煙運(yùn)動(dòng)疲勞酒精疼痛感染心肌病惡性心律失常第22頁(yè)室上速治療：病因治療刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作無(wú)心衰：腺苷、維拉帕米、胺碘酮心衰者：電轉(zhuǎn)復(fù)、西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓預(yù)防發(fā)作:發(fā)作頻繁者,應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。惡性心律失常第23頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩在ECG監(jiān)測(cè)下先選擇右側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)在下頜角處很不舒適3-5s/次有動(dòng)脈硬化者禁用！惡性心律失常第24頁(yè)Valsalva動(dòng)作平臥位用力呼氣（緊閉聲門）連續(xù)15s惡性心律失常第25頁(yè)房顫心房上無(wú)序、快速發(fā)放興奮沖動(dòng)心房作為整體沒(méi)有收縮房室結(jié)阻斷了多數(shù)心房興奮惡性心律失常第26頁(yè)房顫基線為大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則“f”波沖動(dòng)經(jīng)AV結(jié)傳導(dǎo)是隨機(jī)不規(guī)則心室率惡性心律失常第27頁(yè)房顫或房撲原因缺氧甲亢肺栓塞心臟病心包炎洋地黃中毒CO2蓄積惡性心律失常第28頁(yè)房顫分類永久性——不可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律連續(xù)性——能轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性——可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常第29頁(yè)房顫流行性1.5%-3%60s5%-7%70s10%80s房顫是腦卒中最危險(xiǎn)原因惡性心律失常第30頁(yè)房顫后果心房有效射血降低心動(dòng)過(guò)速血栓形成惡性心律失常第31頁(yè)房顫病人麻醉注意點(diǎn)血栓栓塞：抗凝藥品心衰：控制室率<100/min惡性心律失常第32頁(yè)房顫治療減慢室率：β受體阻滯劑、鈣阻斷藥、洋地黃。慢快綜合征患者需安置起搏器后用藥,以策安全。循環(huán)不穩(wěn)，且是新發(fā)作房顫（48h內(nèi)），可行電轉(zhuǎn)復(fù)。假如是慢性（>48h）要抗凝，再行藥品轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)。惡性心律失常第33頁(yè)房顫抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)48h后應(yīng)行抗凝治療，防血栓形成抗凝治療能降低卒中危險(xiǎn)2/3阿司匹林對(duì)卒中預(yù)防很弱惡性心律失常第34頁(yè)房顫血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞8個(gè)高危原因：高血壓,糖尿病充血性心衰,既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史高齡(≥75歲)尤其是女性,冠心病左房擴(kuò)充(>50ｍｍ),左室功效下降(左室縮短率<25%,ＬＶＥＦ≤0.40)惡性心律失常第35頁(yè)

惡性心律失常第36頁(yè)圍術(shù)期抗血小板和抗凝藥使用1.房顫和換瓣者，圍術(shù)期停用抗凝藥，血栓發(fā)生危險(xiǎn)性低，但有腦卒中史或高齡、高血壓、高血脂、家族性血管病者，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。2.服阿司匹林者，除非易出血手術(shù)，可一直服用。惡性心律失常第37頁(yè)房撲P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）F波頻率普通為250－350次/分心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)百分比是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎盒孕穆墒С５?8頁(yè)房撲處理：

標(biāo)準(zhǔn)同房顫，但要降低心室率更困難I型房撲射頻消融是首選方法，成功率達(dá)83%-96%惡性心律失常第39頁(yè)III度房室傳導(dǎo)阻滯

①

P波與QRS波各自有本身節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。惡性心律失常第40頁(yè)三度房室傳導(dǎo)阻滯

處理：停頓手術(shù)放置起搏器，在此期間以阿托品、多巴胺、腎上腺素維持心率和有效循環(huán)。惡性心律失常第41頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變?cè)斐晒πp退，產(chǎn)生各種心律失常綜合表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)：連續(xù)而顯