診斷學(xué)心臟視觸叩

診斷學(xué)心臟視觸叩第1頁(yè)/共35頁(yè)第2頁(yè)/共35頁(yè)心臟的解剖學(xué)要點(diǎn)回顧心臟的體表投影：上下：胸骨柄至橫膈右側(cè)：上腔靜脈、升主動(dòng)脈，右心房左側(cè)：主動(dòng)脈結(jié)，主肺動(dòng)脈，左心耳，左心室心臟瓣膜：左心耳與右心膈角之間投影直線所處的平面，從左上至右下分別為肺動(dòng)脈瓣口、主動(dòng)脈瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口第3頁(yè)/共35頁(yè)第4頁(yè)/共35頁(yè)心臟體格檢查方法視診inspection觸診palpation叩診percution聽(tīng)診auscultation第5頁(yè)/共35頁(yè)視診

inspection

第6頁(yè)/共35頁(yè)視診心前區(qū)隆起胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起：多為兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前心臟增大、尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見(jiàn)于先心病法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄，少數(shù)為兒童期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、慢性心包炎大量心包滲液胸骨右緣第二肋間或其附近局部隆起：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有搏動(dòng)。第7頁(yè)/共35頁(yè)第8頁(yè)/共35頁(yè)視診心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，直徑2.0～2.5cm生理性心尖搏動(dòng)移位：臥位略上移；左側(cè)臥位左移2.0～3.0cm；右側(cè)臥位右移1.0～2.5cm；肥胖、小兒、妊娠心臟呈橫位；瘦長(zhǎng)者心臟呈垂位第9頁(yè)/共35頁(yè)視診心尖搏動(dòng)病理性心尖搏動(dòng)移位：右心室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至略向上左心室增大：心尖搏動(dòng)向左向下移位左、右心室均增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，但常伴心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。縱隔移位；橫膈移位第10頁(yè)/共35頁(yè)視診心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變生理情況:

胸壁肥厚（肥胖、乳房懸垂）或肋間窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，搏動(dòng)范圍也減小。

胸壁薄或肋間寬時(shí)心尖搏動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng)，范圍也較大；劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。

第11頁(yè)/共35頁(yè)視診心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變病理情況:

心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)(心肌收縮力增強(qiáng))：高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、左室肥大

心尖搏動(dòng)減弱（心肌收縮力及其它因素）：擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死；心包積液、縮窄性心包炎；心外因素如肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)：粘連性心包炎、心包粘連周圍組織、重度右心室肥大左室后移

第12頁(yè)/共35頁(yè)視診心前區(qū)搏動(dòng)胸骨左緣3、4肋間搏動(dòng)：右心室收縮期搏動(dòng)，為右心室肥厚。如房缺劍突下搏動(dòng)：可能是右心室收縮期搏動(dòng)，也可能為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。鑒別方法有二種。一是深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)；二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端，而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。心底部異常搏動(dòng)：

胸骨左緣第2肋間，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張少數(shù)正常人。胸骨右緣第2肋間，多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張。第13頁(yè)/共35頁(yè)觸診

palpation第14頁(yè)/共35頁(yè)觸診主要內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。往往與視診同時(shí)進(jìn)行，能起互補(bǔ)效果觸診方法：檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。第15頁(yè)/共35頁(yè)觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：可確定心尖、心前區(qū)搏動(dòng)的位置；判斷心尖或心前區(qū)的抬舉性搏動(dòng)。心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)是心尖區(qū)徐緩、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)到第二心音開(kāi)始，為左室肥厚的體征。觸診感知的心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間即心室收縮期的開(kāi)始，有助于確定第一心音。第16頁(yè)/共35頁(yè)第17頁(yè)/共35頁(yè)觸診震顫（thrill）：概念：為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征。機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。第18頁(yè)/共35頁(yè)觸診震顫（thrill）：檢查：確定震顫部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損），及其在心動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。通常觸診對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，而聽(tīng)診對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。

第19頁(yè)/共35頁(yè)心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3～4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未聞（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）第20頁(yè)/共35頁(yè)觸診心包摩擦感位置：心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。體位：收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。機(jī)理：心包摩擦感是由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致。隨滲液的增多，使心包臟層與壁層分離，摩擦感則消失。

第21頁(yè)/共35頁(yè)叩診

percution

第22頁(yè)/共35頁(yè)叩診叩診方法相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。當(dāng)受檢者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行；第23頁(yè)/共35頁(yè)第24頁(yè)/共35頁(yè)第25頁(yè)/共35頁(yè)叩診叩診順序通常順序：左界右界，下上，外內(nèi)。具體：左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3rm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋問(wèn)。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一助間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記．并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離

第26頁(yè)/共35頁(yè)叩診正常心濁音界正常心左界自第2助問(wèn)起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過(guò)胸骨右緣。以胸骨中線至心濁音界緣的垂直距離（cm）表示正常成人心相對(duì)濁音界，并標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。第27頁(yè)/共35頁(yè)正常成人心臟相對(duì)濁音界（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）右界（cm）肋間左界（cm）2～3II2～32～3III3.5～4.53～4IV5～6

V7～9第28頁(yè)/共35頁(yè)叩診心濁音界各部的組成心臟左界自第2肋間起，依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。血管與心臟左心接處向內(nèi)凹陷，稱心腰。

第29頁(yè)/共35頁(yè)第30頁(yè)/共35頁(yè)叩診心濁音界改變及其臨床意義心外因素：如大量胸水或氣胸可使心界移向健側(cè)，胸膜增厚與肺不張則使心界移向病側(cè)，大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫隔抬高，心臟橫位，以致心界向左增大等。肺氣腫時(shí)心濁音界變小。第31頁(yè)/共35頁(yè)叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。右心室增大：輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄房缺等。第32頁(yè)/共35頁(yè)叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病。左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失。當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿