手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測的設計與實施

手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測--設計與實施

四川大學華西醫(yī)院感染管理科李詩雨目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點問題

手術(shù)量太大，ICN比例不夠，人員不充足，無法全面開展，如何選擇？術(shù)后30天如何隨訪？如何獲取準確信息？對于SSI的診斷由誰提出：監(jiān)控護士？臨床醫(yī)生？表淺切口的感染是否推薦送微生物培養(yǎng)？監(jiān)測期間是否需要現(xiàn)場查看臨床的傷口換藥？目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點前期準備手術(shù)量太大，人員不充足，監(jiān)測無法全面開展，怎樣選擇？…查閱文獻…現(xiàn)患率資料…全院綜合性監(jiān)測數(shù)據(jù)…散發(fā)病例上報…科室配合程度…通過監(jiān)測能否得到改善目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間不少于2年已開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上前期準備目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點前期準備實際床位數(shù)：

＜500：50臺/月500~999：100臺/月＞999：200臺/月目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點前期準備目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點前期準備設計監(jiān)測表格

-表1.手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表-表2.外科患者出院指導-表3.SSI規(guī)范化監(jiān)測操作流程-表4.數(shù)據(jù)錄入表格excel目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點前期準備制定protocol：

目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點前期準備設計監(jiān)測方案目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方案監(jiān)測目的監(jiān)測對象監(jiān)測人員監(jiān)測進度監(jiān)測指標12345監(jiān)測方法6數(shù)據(jù)的整理、反饋7目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測目的監(jiān)測選定手術(shù)操作的手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生感染專率；監(jiān)測術(shù)后其他醫(yī)院感染：如下呼吸道感染、泌尿道感染等；監(jiān)測圍術(shù)期預防性抗菌藥物的使用情況；

采取并評價控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染及術(shù)后其他醫(yī)院感染。目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測對象手術(shù)類型：被選定監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者如：胃腸中心二病區(qū)---結(jié)腸、直腸切除術(shù)

胸外科---肺葉切除術(shù)數(shù)據(jù)來源追蹤：選擇的手術(shù)類型病人來源于手術(shù)排程或護士每日交班本目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測人員專職人員：感染管理部人員病房參與人員：相關科室病房感控護士1名傷口換藥護士1名

各醫(yī)療組長分工協(xié)作，共同完成目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點第一季度：采集基線數(shù)據(jù)第二季度：統(tǒng)計分析上個季度資料，發(fā)現(xiàn)SSI危險因素，采取干預措施同時進行監(jiān)測第三、四季度：繼續(xù)監(jiān)測，觀察干預措施的有效性匯總、統(tǒng)計、分析監(jiān)測資料，寫出監(jiān)測報告監(jiān)測進度目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測指標手術(shù)部位感染率各類手術(shù)切口感染專率不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率圍術(shù)期抗菌藥物使用情況術(shù)后其他醫(yī)院感染發(fā)生率目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點相關指標的計算1.手術(shù)部位感染率＝

×100%例如：三個月內(nèi)，結(jié)腸、直腸切除手術(shù)共200例，其中結(jié)腸切除手術(shù)共100例；發(fā)生手術(shù)部位感染的患者5例，其中結(jié)腸切除手術(shù)部位感染的3例。結(jié)腸切除手術(shù)部位感染率=×100%3100目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點2.各類手術(shù)切口感染專率

觀察期間各類手術(shù)患者中手術(shù)切口感染發(fā)生的頻率某類手術(shù)切口感染=×100%例如：三個月內(nèi)，結(jié)直腸切除手術(shù)共200例，其中150例為Ⅱ類切口，50例為Ⅲ類切口，發(fā)生SSI的手術(shù)患者共5例，其中2例為Ⅱ類切口。Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率=×100%2150相關指標的計算目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點3.不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率感染率＝×100%2013年1-3月不同危險指數(shù)等級的手術(shù)部位感染情況危險指數(shù)醫(yī)生甲（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）醫(yī)生乙（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50相關指標的計算目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點4.外科手術(shù)醫(yī)生感染專率外科手術(shù)醫(yī)生感染專率=×100%×100%×100%危險指數(shù)等級醫(yī)生感染專率=醫(yī)生調(diào)整感染專率=反饋：手術(shù)部位感染率及醫(yī)生調(diào)整感染專率相關指標的計算目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點2013年1-3月不同危險指數(shù)等級的手術(shù)部位感染情況危險指數(shù)醫(yī)生甲（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）醫(yī)生乙（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50甲醫(yī)生手術(shù)部位感染專率=（0+1+1+2）/(10+20+30+40)*100=4%甲醫(yī)生的平均危險指數(shù)等級=（0*10+1*20+2*30+3*40）/100=2甲醫(yī)生調(diào)整手術(shù)部位感染專率=4%÷2=2%目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法醫(yī)務人員的教育與培訓監(jiān)測前的準備相關人員職責與任務標本的采集方法監(jiān)測流程目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法監(jiān)測前的準備：

對手術(shù)室、麻醉科及相關科室的主任說明該項目的意義和方法，取得支持與配合目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法醫(yī)務人員的教育和培訓明確各級人員的職責和任務，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義以及手術(shù)部位感染標本的正確采集方法目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法各級人員職責與任務：①手術(shù)醫(yī)生/主管醫(yī)生：

圍手術(shù)期用藥：注明術(shù)前或術(shù)中用藥，術(shù)前用藥時間，術(shù)中是否追加抗菌藥物完善手術(shù)記錄：手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)名稱、切口類型、術(shù)中失血量爭取定時間換藥，與感控專職人員約好時間，一同查看傷口情況完善病程記錄：詳細描述傷口情況，特別是當切口發(fā)生變化時，應記錄分泌物的性狀、顏色和量；有或疑似手術(shù)部位感染時，送分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色，以及細菌培養(yǎng)

目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法各級人員職責與任務：②麻醉醫(yī)生：認真填寫麻醉記錄單，記錄手術(shù)歷時、ASA評分目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法各級人員職責與任務：③病房感控護士：每日查看護士交班報告，獲得需監(jiān)測病例填寫《外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表》病人基本信息和手術(shù)信息做好手術(shù)病人的入院宣教及出院指導，發(fā)放出院指導表每日跟隨醫(yī)生查房，了解監(jiān)測病例傷口情況跟隨換藥醫(yī)生或傷口換藥護士查看異常傷口情況，及時提醒醫(yī)生送檢，通知感控專職人員現(xiàn)場查看干預時期負責落實干預措施實施情況目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法各級人員職責與任務：④病房傷口換藥護士：告知病房感控護士相關手術(shù)病人的傷口情況發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物時，提醒醫(yī)生開具傷口分泌物涂片和培養(yǎng)申請單，并使用正確方法采集切口分泌物送檢目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法各級人員職責與任務：⑤醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員：填寫《外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表》病人其他信息輸入每個監(jiān)測手術(shù)患者的信息并進行統(tǒng)計分析電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染每三個月小結(jié)、反饋、分析原因并形成書面報告每天去病房了解被監(jiān)測手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生或傷口換藥護士約定換藥時間目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法？手術(shù)部位標本采集方法表淺切口的感染是否推薦送微生物培養(yǎng)目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法監(jiān)測流程：目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測方法監(jiān)測流程：目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點數(shù)據(jù)的整理目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題電話追蹤：部分病人無法追蹤（30~40%的SSI發(fā)生在出院以后）追蹤結(jié)果不準確：主觀性太強病程記錄：醫(yī)生病程記錄不詳細，傷口描述不清楚，不愿承認化膿，術(shù)中出血情況無記錄；醫(yī)生不愿留取培養(yǎng)或涂片，認為是脂肪液化；取培養(yǎng)方法不正確，無菌觀念不強；麻醉醫(yī)生未填ASA評分，且電子病歷無法查詢；GranickM,GameliR.Surgicalwoundhealingandmanagement[M].NewYork:InformaHealthcareUSA,Inc.2007.目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點監(jiān)測指標手術(shù)患者危險因素的評分標準危險因素評分標準

手術(shù)時間（h）≤75百分位0＞75百分位1切口清潔度Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、V1危險因素評分等級：0分，1分，2分，3分目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點手術(shù)時間

根據(jù)不同手術(shù)從切開皮膚至縫合皮膚所用時間（以分鐘計算）的75百分位來確定。手術(shù)時間大于某階段的該類手術(shù)時間的75百分位數(shù)的時間計1分。舉例：胃腸外科1-3月內(nèi)共監(jiān)測結(jié)腸切除手術(shù)患者200例，這200例患者手術(shù)時間在75-220分鐘不等（按手術(shù)時間由少到多排序），75百分位即（200×75）排序后的第150例患者所用手術(shù)時間，這個病人之前（包括這個病人）的手術(shù)病人得0分，之后的病人得1分。目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點切口清潔度

根據(jù)手術(shù)操作進入組織部位的、將手術(shù)切口分為4類切口，I、II類切口得0分，III、IV得1分。

目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點病人狀態(tài)

根據(jù)ASA病情分級，手術(shù)病人手術(shù)前的評分為Ⅰ、Ⅱ級者計0分，評分為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者計1分。

目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點

ASA病情估計分級表分級身體狀態(tài)舉例I級正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病全身情況良好的腹股溝疝病人Ⅱ級有輕度或中度的全身疾病輕度糖尿病、貧血

新生兒和80歲以上老年人Ⅲ級有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力重癥糖尿病Ⅳ級有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全進展型COPD，心力衰竭Ⅴ級病情危重，生命難以維持24小時的瀕死病人主動脈瓣破裂，大塊肺栓塞

目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于十九點目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十