惡心嘔吐腹瀉演示文稿

惡心嘔吐腹瀉演示文稿目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)優(yōu)選惡心嘔吐腹瀉目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)

一、概述目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)嘔吐的臨床意義：可將食入胃內(nèi)的有害物質(zhì)排出，從而起保護(hù)性作用。臨床上遇到食物中毒的病人，常在毒物被吸收前用催吐方法使毒物排出頻繁而劇烈的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)惡心(nausea)

上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等。嘔吐(vomiting)

通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)

反胃（regurgitation）是指食管或胃內(nèi)容物返流到口腔，不伴有惡心，亦不費(fèi)力。若反流物為酸性胃內(nèi)容物為反酸。反胃是因?yàn)槭彻芟露死s肌功能障礙同時(shí)有胃及食管的逆蠕動(dòng)，以致胃內(nèi)容物返流到口腔。多為功能性的，也可以由器質(zhì)性病變引起。目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)二、發(fā)生過程惡心

胃張力和蠕動(dòng)減弱十二指腸張力增強(qiáng)干嘔

胃上部放松胃竇部短暫收縮嘔吐

胃竇部持續(xù)收縮賁門開放腹肌收縮腹壓增加目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)三、嘔吐的發(fā)生機(jī)制物體、氣味、特殊味道→通過視覺、嗅覺、味覺→由中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入→興奮嘔吐中樞→嘔吐藥物、代謝產(chǎn)物→興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶→刺激嘔吐中樞→嘔吐來自心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟末梢神經(jīng)的刺激→植物神經(jīng)傳入纖維→刺激嘔吐中樞→嘔吐目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)各種沖動(dòng)刺激嘔吐中樞，達(dá)到一定強(qiáng)度（閾值），再由嘔吐中樞發(fā)出沖動(dòng)，通過支配咽喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)，支配膈肌的膈神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動(dòng)作，完成嘔吐的全過程。目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)四、病因

1.反射性嘔吐

①咽刺激；

②各種原因的胃腸疾?。?/p>

③肝、膽、胰與腹膜疾??；

④心血管疾病，如急性心肌梗塞、心功能不全；

⑤內(nèi)耳迷路病變；

⑥其他原因，如青光眼、腎絞痛、急性腎盂腎炎、盆腔炎等

目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)四、病因2.中樞性嘔吐

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谒幬锘蚧瘜W(xué)性毒物的作用；③代謝障礙、體內(nèi)毒素的刺激；④早期孕娠；⑤精神因素目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)有助于推斷病變部位，確定病因目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)1.嘔吐的時(shí)間

晨起嘔吐→慢性酒精中毒、NUD、尿毒癥育齡婦女還要注意→早期孕娠晨起惡心、干嘔→鼻竇炎晚上或夜間嘔吐→幽門梗阻目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系食后6-12小時(shí)嘔吐，量多，有隔宿的食物→幽門梗阻

延遲性嘔吐

→胃張力下降或胃排空延遲

食后即吐

→幽門管潰瘍、神經(jīng)性嘔吐及食管狹窄

明確的飲食不潔史→急性胃炎餐后近期嘔吐集體發(fā)病者→食物中毒目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)3.嘔吐的特點(diǎn)精神性嘔吐可無惡心，嘔吐也不費(fèi)力急性高血壓或顱內(nèi)壓增高性嘔吐可呈噴射狀，伴有頭痛、脈緩，惡心很輕或缺如

胃十二指腸疾病所致嘔吐常有惡心先兆，吐后常感輕松目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)4.嘔吐物的性質(zhì)幽門梗阻嘔吐物含宿食，呈酸臭氣味低位小腸梗阻或胃結(jié)腸瘺嘔吐物帶糞臭味

十二指腸乳頭以下梗阻嘔吐物含膽汁

含有大量酸性液體多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失遲緩癥上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物嘔吐物有大蒜味

常見于有機(jī)磷中毒

目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)六、伴隨癥狀伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者伴頭痛及噴射性嘔吐者伴眩暈、眼球震顫者應(yīng)用過某些藥物者伴腹痛、腹瀉者已婚育齡婦女目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)七、問診要點(diǎn)嘔吐的起病，如有無明確的病因或誘因；急起或緩起；既往腹部手術(shù)史；女性患者月經(jīng)史等嘔吐的特點(diǎn)，如嘔吐發(fā)作的時(shí)間；與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)；嘔吐病程的長短等嘔吐的伴隨癥狀嘔吐加重與緩解因素診治情況目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)

腹瀉武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科陳志芬目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)重點(diǎn)掌握：掌握腹瀉?慢性腹瀉的定義掌握急性與慢性腹瀉的常見原因及特點(diǎn)熟悉腹瀉的發(fā)生機(jī)制目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)一、定義腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。一般將腹瀉病史大于2月者稱慢性腹瀉。目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)二、發(fā)生機(jī)制目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)正常人每24小時(shí)有大量液體和電解質(zhì)進(jìn)入小腸，其中來自飲食的約2000ml，來自唾液腺、胃、膽、胰、小腸等分泌的約7000ml。空腸每天吸收液體約4500ml，回腸約3500ml，結(jié)腸約900ml，糞便排出約100ml。在正常情況下，腸道水與電解質(zhì)的吸收和分泌，受著許多生理因素的調(diào)節(jié)，包括神經(jīng)、激素和滲透壓等調(diào)節(jié)，保持著動(dòng)態(tài)平衡。目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)水以擴(kuò)散的方式在腸道絨毛上皮被吸收，而后轉(zhuǎn)到血液，因此腸道內(nèi)的滲透壓對(duì)水的吸收起關(guān)鍵性作用。食物及消化液中含有大量電解質(zhì)，如鉀、鈉、氯及碳酸氫離子，主要通過被動(dòng)擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸、容質(zhì)牽拉作用進(jìn)行腔內(nèi)電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。食物中的營養(yǎng)成份，如碳水化合物的吸收需消化分解成單糖，脂肪分解為脂肪酸、甘油、甘油酯，蛋白質(zhì)分解為氨基酸，才能被吸收。結(jié)腸每日水最大吸收量為2500ml目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)分泌性腹瀉

是由于腸道水鹽分泌過多引起的腹瀉。常以霍亂與其他產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌感染為例；各種APUD腫瘤亦可引起。滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)存在不能吸收的具滲透活性的溶質(zhì)使腸內(nèi)滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分和電解質(zhì)的吸收而引起的腹瀉。常以乳糖酶缺乏為代表。

目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)滲出性腹瀉是由于炎癥、潰瘍、浸潤性病變，病變部位的粘膜、血管、淋巴受到損害，致血漿、粘液、膿血滲出而導(dǎo)致的腹瀉。見于各種腸道炎癥疾病。目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)動(dòng)力性腹瀉是由于腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)，水分與電解質(zhì)和粘膜上皮接觸時(shí)間縮短因而吸收減少所引起。以腸易激綜合征或甲亢為例。吸收不良性腹瀉是由于腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起。常以吸收不良綜合征為例。

目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)三、病因和臨床特點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)（一）、急性腹瀉

1.腸道疾?。?）細(xì)菌性食物中毒（2）急性腸道感染（3）急性腸寄生蟲病2.急性中毒

（1）植物類急性中毒（2）動(dòng)物類急性中毒（3）藥物刺激及毒性反應(yīng)（4）化學(xué)毒劑急性中毒目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)

3.全身性疾病（1）急性全身性感染（2）過敏性紫癜（3）變態(tài)反應(yīng)性胃腸?。?）移植物抗宿主?。?）尿毒癥（6）甲狀腺危象（7）Addison病危象目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)

急性腹瀉以急性腸道感染、中毒以及過敏性因素等最為常見腸粘膜分泌旺盛、水分吸收減少或全不吸收及腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，是急性腹瀉主要發(fā)病機(jī)制

臨床特點(diǎn)：起病急驟，病程較短，每天排便可多達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成份，如粘液、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，排便時(shí)常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。大量腹瀉時(shí)可引起水電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)集體爆發(fā)或同席多人短期內(nèi)先后發(fā)生腹瀉，多由于細(xì)菌性食物中毒?化學(xué)毒物中毒或其他食物中毒長期接受廣譜抗生素治療的病人，突然發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，須考慮金黃色葡萄球菌性腸炎與假膜性腸炎長期接受糖皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的衰弱病人，突然出現(xiàn)頑固性腹瀉，應(yīng)注意白色念珠菌性腸炎小兒夏秋季流行性腹瀉，經(jīng)多次大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)治病菌者，須注意病毒性腸炎目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)（二）、慢性腹瀉1.腸道感染性疾病2.腫瘤3.小腸吸收不良4.非感染性炎癥5.功能性腹瀉6.藥源性腹瀉目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)慢性腹瀉多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。腸粘膜分泌異常增多、食物在腸內(nèi)消化及（或）吸收不完全及腸蠕動(dòng)過快，是慢性腹瀉主要發(fā)病機(jī)制。臨床特點(diǎn)：

慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，可時(shí)發(fā)時(shí)止。多數(shù)患者每天排便數(shù)次，可為稀便，也可帶粘液、膿血。長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕、甚至營養(yǎng)不良性水腫。目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)功能性腹瀉、腸結(jié)核和炎癥性腸病多見于青壯年，結(jié)腸癌多見于男性中老年人，甲亢多見于女性炎癥性腸病、吸收不良綜合征、腸易激綜合征等引起的腹瀉可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，且常呈間歇性發(fā)作。小腸吸收不良者，糞變呈油膩狀，多泡沫，含食物殘?jiān)袗撼?。慢性痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等病引起的腹瀉，每天排便次數(shù)不多，糞便常帶膿血。目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)四、伴隨癥狀和體征慢性腹瀉伴發(fā)熱：IBD、阿米巴病、腸結(jié)核和淋巴瘤腹瀉伴顯著消瘦和（或）營養(yǎng)不良要考慮小腸吸收不良的各種疾病、胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核和甲亢等腹瀉伴嚴(yán)重消化性潰瘍表現(xiàn)者要排除Zollinger-Ellion綜合征腹瀉伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于IBD、SLE、腸結(jié)核、Whipple病目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)伴隨癥狀和體征伴里急后重者見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡撸缂毙粤〖?、直腸炎或腫瘤等伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)小腸性與結(jié)腸性腹瀉的鑒別

病變部位次特點(diǎn)小腸

腹痛多位于臍周，并于餐后或便前加重；無里急后重，糞量多，色淺，次數(shù)可多可少，鏡檢可能有脂肪滴及未消化的肌纖維結(jié)腸

腹痛位于腹部兩側(cè)或下腹，常于便后緩解或減輕；排便次數(shù)多且急，糞量少，常含血及粘液，鏡檢可有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞或寄生蟲，直腸病便引起者常有里急后重目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)器質(zhì)性與功能性腹瀉的鑒別（1）腹瀉持續(xù)而非間歇

（2）夜間仍有腹瀉

（3）體重下降，三個(gè)月內(nèi)大于6Kg

（4）血紅蛋白下降

（5）血漿白蛋白下降

（6）血沉上升

（7）腸鏡有異常發(fā)現(xiàn)

（8）十二指腸粘膜活檢異常

（9）連續(xù)觀察四天糞便量>225g/天

以上九條中符合三條均可診斷器質(zhì)性腹瀉目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)五、問診要點(diǎn)腹瀉的起病起病的緩急，病程的長短，與飲食的關(guān)系，既往病史，大便的次數(shù)和量，大便的性狀及臭味腹瀉伴隨癥狀發(fā)熱，腹痛，里急后重同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素如與進(jìn)食?油膩食物的關(guān)系，以及禁食?抗生素的作用等病后一般情況變化目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)思考題：急性腹瀉和慢性腹瀉的常見原因和臨床特點(diǎn)是什么？目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)便秘武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科陳志芬目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)重點(diǎn)掌握：掌握便秘的定義掌握原發(fā)性便秘與繼發(fā)性便秘的常見原因熟悉便秘的發(fā)生機(jī)制目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)一、定義便秘（constipation）指大便次數(shù)減少，每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)。目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)便秘的概念以患者癥狀為基礎(chǔ)排便頻率排便困難排便費(fèi)力或排便不盡感臨床標(biāo)準(zhǔn)，如RomeII生理學(xué)傳輸試驗(yàn)肛門直腸功能研究慢性便秘：癥狀超過3個(gè)月每周排便少于3次排便費(fèi)力不完全排空硬便、團(tuán)塊狀便“25%的時(shí)間以上”IBS-C有腹痛或腹部不適目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)二、發(fā)生機(jī)制目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)排便生理過程：目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)排便生理過程糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨脹引起便意及排便反射直腸平滑肌推動(dòng)性收縮肛門內(nèi)外括約肌松弛腹肌與膈肌收縮使腹壓升高，將糞便排出體外目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)引起便秘的常見因素?cái)z入食物過少或纖維素及水分不足腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動(dòng)減弱腸蠕動(dòng)受阻，如腸梗阻排便過程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)便秘：病理生理學(xué)與用藥相關(guān)神經(jīng)性疾病全身性疾病腸易激綜合征結(jié)腸傳輸異常盆底功能改變結(jié)構(gòu)性異常全身性疾病、用藥腸腔因素排便異常內(nèi)源性神經(jīng)分布外部神經(jīng)分布目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)三、病因和臨床特點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)原發(fā)性便秘進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。因工作、生活而忽視或抑制便意。老年體弱，活動(dòng)過少，腸痙攣致排便困難。腸易激綜合征。腹肌及盆腔肌張力不足。結(jié)腸冗長。目前五十三頁\總數(shù)五十七頁\編于八點(diǎn)繼發(fā)性便秘的原因CandelliMetal.Hepatogastroenterology.2001;48:1050-1057.LockeGR3rdetal.Gastroenterology.2000;119:1766-17