鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第1頁第二個(gè)別：城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第2頁

三個(gè)階段1、探索階段2、建立階段3、完善階段

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第3頁改革標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)保障廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合屬地管理鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第4頁

籌資

（一）用人單位繳費(fèi)率為工資總額8%，職員個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入2%

（二）退休人員較多單位要為超出30%（退休人員占在職人員百分比）以上退休人員，按上年度全市職員平均工資80%一次性繳納過渡性基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）個(gè)體勞動者按上年度全市職員平均工資6（5.6）%繳納基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶，取消體檢要求，六個(gè)月待遇等候區(qū)改為繳費(fèi)慢三個(gè)月后可享受醫(yī)保待遇。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第5頁

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶：

（一）個(gè)人帳戶：

1、職員個(gè)人繳納基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。

2、用人單位繳納基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)別按不一樣年紀(jì)段以不一樣百分比劃入個(gè)人帳戶：

A、45歲以下在職職員按本人繳費(fèi)工資1%劃入；

B、45歲以上（含45歲）在職職員按本人繳費(fèi)工資2%劃入；

C、退休人員按本人基礎(chǔ)養(yǎng)老金或退休費(fèi)4.5%劃入。

3、個(gè)人帳戶歸個(gè)人全部，能夠結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承

（二）統(tǒng)籌基金：單位繳費(fèi)劃入個(gè)帳戶后剩下個(gè)別

（三）支付范圍：統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。分別核實(shí)，不得相互擠占。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第6頁

基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療待遇（二）住院醫(yī)療待遇（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、600元、900元）。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

2、統(tǒng)籌基金最高支付限額：60000元。

3、統(tǒng)籌基金支付百分比：參保人員在一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職人員統(tǒng)籌基金支付百分比分別為95%、90%、85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付百分比分別為97%、95%、93%。

4、超出統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費(fèi)80元，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)最高賠付額為18萬元，賠付百分比在定點(diǎn)為90%，在非定點(diǎn)為85%。

年總支付額由21萬元，提升到24萬元鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第7頁門診要求病種管理方法

（一）為何要制訂“門診要求病種”管理方法（二）“門診要求病種”范圍、報(bào)銷百分比、報(bào)銷定額標(biāo)準(zhǔn)限二類以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第8頁門診要求病種管理方法“門診要求病種”范圍、報(bào)銷百分比、報(bào)銷定額標(biāo)準(zhǔn)

鄭州市職員醫(yī)療保險(xiǎn)門診要求病種共有22個(gè)，每人最多可申報(bào)兩個(gè)病種，報(bào)銷百分比為75%，每個(gè)門診要求病種每個(gè)月報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以下：1、惡性腫瘤門診放化療無定額標(biāo)準(zhǔn)2、慢性腎功效不全（失代償期）2500元。3、異體器官移植抗排異治療術(shù)后0～1年，統(tǒng)籌基金支付百分比75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額4900元。術(shù)后1～3年，統(tǒng)籌基金支付百分比75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。術(shù)后3年以上，統(tǒng)籌基金支付百分比75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2800元。4、急性腦血管病后遺癥100元。5、伴嚴(yán)重并發(fā)癥糖尿病150元。6、肝硬化（肝硬化失代償期）150元。7、心肌梗塞型冠心病140元。8、高血壓?、笃?00元。9、慢性支氣管炎肺氣腫80元。10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100元。11、慢性心功效不全（心功效Ⅲ級）100元。12、結(jié)核病100元。13、精神分裂癥100元。14、再生障礙性貧血140元。15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡140元。16、甲狀腺亢進(jìn)100元。17、強(qiáng)直性脊柱炎150元。18、肺間質(zhì)纖維化150元。19、帕金森氏癥150元。20、慢性肺源性心臟病100元。21、血友病1200元。22、慢性丙型肝炎元。（治療期最長12個(gè)月）

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第9頁

申報(bào)門診要求病

判定時(shí)間安排表

程序上六個(gè)月下六個(gè)月申報(bào)初審3、4月9、10月體檢5月11月判定、辦證6月12月鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第10頁

醫(yī)療服務(wù)管理：（兩個(gè)定點(diǎn)三個(gè)目錄）（一）兩個(gè)定點(diǎn)：

1、數(shù)量及分布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)239家定點(diǎn)零售藥店638家

2、目標(biāo)：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為引入競爭機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競爭鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第11頁（二）三個(gè)目錄：

1、藥品目錄：分甲類、乙類及丙類（自費(fèi)）

2、診療項(xiàng)目：分準(zhǔn)予支付、個(gè)別支付及不予支付

3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：分準(zhǔn)予支付、個(gè)別支付及不予支付基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包含住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別為25元/床日。參保人員實(shí)際床位費(fèi)低于基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際床位費(fèi)按基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求支付；高于基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費(fèi)用，按基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求支付，超出個(gè)別由參保人員自費(fèi)。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省物價(jià)和省衛(wèi)生行政部門確定。為了使參保人員在使用藥品和診療項(xiàng)目方面享受充分自主權(quán)和知情權(quán)，本市要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《藥品目錄》以外藥品和“乙類目錄”藥品、支付個(gè)別費(fèi)用診療項(xiàng)目和不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家眷簽字同意，不然，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

4、個(gè)別醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保障范圍：個(gè)人支付百分比40％后統(tǒng)籌基金按要求支付（居民醫(yī)保個(gè)人支付50％）。九個(gè)康復(fù)項(xiàng)目分別是：運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功效障礙訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功效障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第12頁國有破產(chǎn)困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)（一）范圍和對象1、市屬國有（集體）破產(chǎn)企業(yè)退休人員。2、市屬國有（集體）困難企業(yè)退休人員。3、在失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)原國有企業(yè)失業(yè)人員。4、鄭政文[]113號，補(bǔ)充要求：曾在市屬國有（集體）破產(chǎn)、困難企業(yè)工作，與企業(yè)解除勞動關(guān)系，截至年12月31日男職員滿50歲、女職員滿40歲，在上述企業(yè)工作滿15年，在職介中心、人才交流中心、失業(yè)中心、養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)時(shí)無用人單位，未參加職員醫(yī)保人員，由檔案存放單位負(fù)責(zé)初審申報(bào)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第13頁（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職員平均工資6%籌集，個(gè)人賬戶按上年度退休費(fèi)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)4.5%籌集。資金起源渠道為：破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無力處理，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財(cái)政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)償還。（三）享受待遇*建立個(gè)人帳戶：按照上年度退休費(fèi)4.5%劃入*在住院、門診要求病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行要求》享受基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第14頁個(gè)體勞動者醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）范圍和對象

1、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)，未到達(dá)退休年紀(jì)個(gè)體從業(yè)或無業(yè)人員

2、有工作單位但單位沒有辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老金按時(shí)繳納從業(yè)人員

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道

個(gè)體勞動者醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職員平均工資6(5.6)%籌集。

（三）享受待遇

1、不建立個(gè)人帳戶，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2、在住院、門診要求病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行要求》享受基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

3、辦理退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限須到達(dá)：男25年，女20年，不足繳費(fèi)年限要一次補(bǔ)足繳費(fèi)年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第15頁

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方法

鄭人社[]23號《關(guān)于印發(fā)鄭州市農(nóng)民工參加基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)方法通知》。

農(nóng)民工：是指含有農(nóng)村戶籍，在國家要求勞動年紀(jì)內(nèi)且有勞動能力，與本市城鎮(zhèn)用人單位形成勞動關(guān)系勞動者。

標(biāo)準(zhǔn)：低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主

費(fèi)率：本市上年度在崗職員年平均工資0.8%

待遇：

1、不建個(gè)人賬戶，繳納醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金；

2、住院起付線同職員醫(yī)保，統(tǒng)籌基金支付百分比：一類80%、二類75%元、三類70%元；

3、一個(gè)年度內(nèi)最高限額10萬元。

失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)方法：依據(jù)人社部發(fā)[]77號《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問題通知》，鄭人社失業(yè)[]5號要求，從年7月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參加職員醫(yī)療保險(xiǎn)，單位和個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，個(gè)人不再享受失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第16頁外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診1、外地就醫(yī)人員：指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上在職人員。在省、市、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付百分比在職職員分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78%、80%、82%；超出統(tǒng)籌基金最高支付限額符合要求醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付百分比為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額按相關(guān)要求執(zhí)行。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第17頁2、急診（1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡，其符合基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80％。（2）參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急診住院，應(yīng)在住院一周內(nèi)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，乙類藥品首付百分比費(fèi)用和支付個(gè)別費(fèi)用診療項(xiàng)目標(biāo)首付百分比費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金支付百分比在職職員為70%退休人員為78%，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額符合要求醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付百分比為75%。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生門診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)（包含外地）之間（1）轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)：經(jīng)三類或二類?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、會診仍不能確診治療，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，普通治療期不超出兩個(gè)月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述方法辦理手續(xù)），住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院視為連續(xù)住院（2）定點(diǎn)轉(zhuǎn)定點(diǎn)：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)同急診支付百分比。上述情況除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其它均需個(gè)人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報(bào)送到醫(yī)保中心，次月18至22日領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用，與休息日向后順延。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第18頁

（十）不屬基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍情況：1、出國或港、澳、臺地域期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)2、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)療費(fèi)3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生醫(yī)療費(fèi)《社會保險(xiǎn)法》第三十條以下醫(yī)療費(fèi)用不納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)該從工傷保險(xiǎn)基金中支付；

（二）應(yīng)該由第三人負(fù)擔(dān)；

（三）應(yīng)該由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)；

（四）在境外就醫(yī)。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第19頁第二個(gè)別：生育保險(xiǎn)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第20頁一、相關(guān)法律、法規(guī)、要求

1、勞動法

2、人口與計(jì)劃生育法

3、中國婦女發(fā)展規(guī)劃綱要

4、河南省人口與計(jì)劃生育條例

5、《勞動部關(guān)于公布企業(yè)職員生育保險(xiǎn)試行方法通知》（勞部發(fā)[1994]504號）

6、《鄭州市城鎮(zhèn)職員生育保險(xiǎn)暫行方法》（鄭政[]22號）

7、《河南省職員生育保險(xiǎn)方法》（年河南省人民政府令第115號）二、統(tǒng)籌層次：市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過渡到全市統(tǒng)籌鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第21頁二、籌資標(biāo)準(zhǔn)及百分比：

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

生育保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡。（醫(yī)療保險(xiǎn)：以收定支，收支平衡。）（養(yǎng)老保險(xiǎn)：以支定收，略有節(jié)余，留有個(gè)別積累。）（工傷保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡，差異費(fèi)率，浮動費(fèi)率。）（二）百分比：

1、機(jī)關(guān)及財(cái)政全供事業(yè)單位每個(gè)月按本單位職員工資總額0.6(0.5)%繳納職員生育保險(xiǎn)費(fèi)。

2、其它用人單位每個(gè)月按本單位職員工資總額1%繳納職員生育保險(xiǎn)費(fèi)。

3、職員個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

4、保底封頂。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第22頁三、享受生育保險(xiǎn)待遇條件（同時(shí)具備三個(gè)）（一）所在單位參加生育保險(xiǎn)并按照要求推行了繳費(fèi)義務(wù)；（二）符合國家計(jì)劃生育政策；（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)，或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第23頁四、生育保險(xiǎn)待遇：主要有三大項(xiàng)一是生育津貼二是生育醫(yī)療費(fèi)三是計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第24頁情況支付標(biāo)準(zhǔn)1、圍產(chǎn)期保健費(fèi)最高800元2、正常分娩三類2200元/例，二類及以下元/例3、異常分娩：難產(chǎn)三類2800元/例，二類及以下2600元/例

剖宮產(chǎn)三類4500元/例，二類及以下4300元/例4、剖宮產(chǎn)同時(shí)做其它相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例（上條要求不再支付）5、放取節(jié)育器（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類150元/例，二類及以下130元/例6、輸精管結(jié)扎術(shù)（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類1200元/例，二類及以下1000元/例7、輸卵管結(jié)扎術(shù)（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類2600元/例，二類及以下2400元/例8、輸精（卵）管復(fù)通術(shù)（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類4000元/例，二類及以下3800元/例9、早期妊娠需在門診終止（含孕情檢驗(yàn)、檢驗(yàn)費(fèi)）三類300元/例，二類及以下280元/例10、12周以上住院終止妊娠三類1000元/例，二類及以下800元/例11、引產(chǎn)三類1500元/例，二類及以下1300元/例實(shí)際費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算，高于上述標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)支付（一）生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第25頁情況津貼標(biāo)準(zhǔn)1、妊娠28周以上生產(chǎn)或引產(chǎn)難產(chǎn)多胞胎生育晚育90天90＋15天90＋15（多生一個(gè)）天90＋90天2、妊娠12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)42天3、妊娠8周不滿12周流產(chǎn)30天4、妊娠8周流產(chǎn)15天生育津貼按日計(jì)發(fā)，日標(biāo)準(zhǔn)按女職員所在單位申報(bào)本人繳費(fèi)工資除以30計(jì)算。生育津貼低于女職員生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前工資水平，差額個(gè)別由用人單位補(bǔ)足（二）生育津貼（按1％繳費(fèi)百分比單位）鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第26頁就醫(yī)登記卡：女職員懷孕5個(gè)月內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，領(lǐng)取生育保險(xiǎn)登記卡。辦理登記手續(xù)應(yīng)提供以下材料：（一）準(zhǔn)生證原件和復(fù)印件；（二）身份證原件和復(fù)印件；（三）社會保障卡；（四）一寸彩色照片一張。不支付范圍：

以下生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付：（一）不符累計(jì)劃生育政策要求；（二）不符合本市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目要求；（三）治療生育合并癥醫(yī)療費(fèi)用；（四）因醫(yī)療事故造成醫(yī)療費(fèi)用；（五）治療不孕癥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；（六）嬰兒發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用；（七）實(shí)施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；（八）在國外及港、澳、臺地域發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；（九）不屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第27頁

服務(wù)范圍

生育保險(xiǎn)基金按照項(xiàng)目付費(fèi)方式支付生育醫(yī)療費(fèi)，參考鄭州市城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

其它待遇

1、參加生育保險(xiǎn)1年以上不滿3年女職員，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。

參加生育保險(xiǎn)3年以上女職員,與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后未就業(yè),生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。

2、男職員配偶無工作單位,符合國家和省計(jì)劃生育要求生育,從生育保險(xiǎn)基金中支付一次性生育補(bǔ)助金。

生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為男職員所在統(tǒng)籌地域生育保險(xiǎn)基金上年度按要求支付人均生育醫(yī)療費(fèi)用50%。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第28頁城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第29頁一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度標(biāo)準(zhǔn)“低費(fèi)率、廣覆蓋、?；A(chǔ)、多渠道、多層次、可連續(xù)”鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第30頁二、關(guān)于參保對象和條件

1、含有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍不在城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合覆蓋范圍內(nèi)居民。主要包含學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、職員家眷、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍被征地農(nóng)民、享受城市最低生活保障人員、喪失勞動能力殘疾人、無收入孤寡老人、孤兒等。

2、鄭州市城區(qū)全日制在校大中專學(xué)生。包含市屬、省屬、部屬全日制在校大中專學(xué)生。

3、年1月1日后，男60周歲女55周歲及以上戶籍遷入本市人員參加居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該滿二年且其兒女含有本市戶籍。（異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市人員，不屬于本方法參保范圍。）

4、農(nóng)民工在鄭上學(xué)兒女。與鄭州市市區(qū)單位簽署勞動協(xié)議農(nóng)民工，其在鄭州市市區(qū)上學(xué)子在原籍未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，能夠自愿在鄭州市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由所在學(xué)校到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第31頁

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)一覽表參保對象基本保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)累計(jì)籌資標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)中央省市區(qū)小計(jì)18周歲以下22010846232320020103018周歲及以上41410846605026415030180大中專學(xué)生★2201084646020020103018周歲以下低保對象或重度殘疾學(xué)生和兒童220108+54623+1023+52200101018周歲以上低保對象和喪失勞力重度殘疾人414108+304660+7050+5041403030鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第32頁四、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

自年1月1日起，50元/人、年標(biāo)準(zhǔn)建立居民門診統(tǒng)籌基金（不劃撥個(gè)人賬戶），居民持醫(yī)?？ㄔ诒臼卸c(diǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、一類、二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診費(fèi)用可直接在醫(yī)院報(bào)銷（未持卡發(fā)生門診費(fèi)用不予報(bào)銷），報(bào)銷百分比分別為小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）60%、一類50%，二類40%。門診最高報(bào)銷限額為200元/人、年，不設(shè)起付線，限當(dāng)年使用，下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第33頁

五、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、門診待遇

普通居民門診醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶資金用完后由個(gè)人負(fù)擔(dān)。對大學(xué)生建立門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度。

2、住院待遇鄭州市城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇一覽表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇二者累計(jì)1個(gè)自然年度最高支付金額（元）起付標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)籌基金支付百分比統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分比補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（元）一類300（200）70%4300065%60000103000二類60065%60%三類90060%55%鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第34頁

3、建立繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤機(jī)制1）參加城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)居民,連續(xù)繳費(fèi)每滿3年,其住院和門診要求病種范圍內(nèi)發(fā)生符合要求醫(yī)療費(fèi)用,城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額在原來基礎(chǔ)上增加5000元,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額在原來基礎(chǔ)上增加5000元;2）以后,每連續(xù)繳費(fèi)滿3年,基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額再各增加5000元;3）以這類推,但基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額最高只能分別增加0元；4）中止繳費(fèi),中止繳費(fèi)年限不得超出3年,不然,再次參保時(shí)連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第35頁4、三個(gè)“門診要求病種”待遇＊惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功效不全（失代償期）門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付60%，其中對慢性腎功效不全（失代償期）透析治療和異體器官移植抗排異治療門診費(fèi)用實(shí)施定額管理。＊慢性腎功效不全（失代償期）門診透析治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元；＊異體器官移植門診抗排異治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額：術(shù)后0～1年為元；術(shù)后1～3年為1400元；術(shù)后3年以上為1000元。5、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間每年7月1日至12月20日繳納下年度醫(yī)保費(fèi)，按時(shí)足額繳費(fèi)新參保居民，元月一日起享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診要求病種待遇，沒有等候期；6、外地和非定點(diǎn)報(bào)銷問題在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用和除急診外在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。但在基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)使用期內(nèi)，全日制在校大中專學(xué)生放假回原籍及實(shí)習(xí)地發(fā)生住院費(fèi)用，按本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第36頁嬰兒出生當(dāng)年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)凡含有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、在參保時(shí)不滿一周歲新生兒可隨時(shí)參加當(dāng)年居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)金額不變，出生當(dāng)年參保各級財(cái)政補(bǔ)助由市、區(qū)兩級財(cái)政負(fù)擔(dān)。本年度出生嬰兒，本年度參保且足額繳納醫(yī)保費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從出生之日起開始享受。參保居民符累計(jì)劃生育政策可享受生育醫(yī)療補(bǔ)助參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)婦女，符累計(jì)劃生育政策并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)800元；剖宮產(chǎn)1500元。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第37頁當(dāng)前本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)及實(shí)施中存在問題及思索一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策完善問題醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和實(shí)施循序漸進(jìn)----從無到有、從少到多、從低到高。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在突出問題：一是在保障公平性方面，二是在適應(yīng)流動性方面，三是在保障可連續(xù)性方面。二、參保率問題1、職員醫(yī)保（非公有制企業(yè)、私營企業(yè)）2、個(gè)體醫(yī)保3、居民醫(yī)保三、信息系統(tǒng)建設(shè)問題四、滿足基礎(chǔ)醫(yī)療需求與控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出相統(tǒng)一問題1、醫(yī)療費(fèi)用支出情況2、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出辦法鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第38頁1.住院率全國9.9%全省職員9.6%

全省5.9%全省22.4%鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第39頁2.次均住院醫(yī)療費(fèi)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第40頁第三個(gè)別：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要任務(wù)鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第41頁

（一）明確醫(yī)療保障制度建設(shè)目標(biāo)和框架體系

1、目標(biāo)-----人人享受基礎(chǔ)醫(yī)療保障，即用3年時(shí)間，基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋城鎮(zhèn)全體居民，參保率均到達(dá)90%以上；到年，建立比較健全醫(yī)療保障體系。

2、醫(yī)療保障體系整體構(gòu)架----即“三縱三橫”主干結(jié)構(gòu)?！叭v”，即城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不一樣群體，是基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系主體個(gè)別?！叭龣M”，即主體層、保底層和補(bǔ)充層。三項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成了主體層；城鎮(zhèn)醫(yī)療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫助，組成保底層；對于群眾更高、多樣化醫(yī)療需求，經(jīng)過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。這一基礎(chǔ)框架含有鮮明中國特色，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國醫(yī)療保障體系主體，著眼于實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)保障，也兼顧不一樣人群需求。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第42頁（二）明確擴(kuò)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)覆蓋面辦法

一是增加財(cái)政投入。3年內(nèi)各級財(cái)政總計(jì)投人8500億元，其中很大個(gè)別是直接投入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域。如中央財(cái)政對困難地域國相關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助，幫助地方將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職員納入城鎮(zhèn)職員醫(yī)保；政府對符合就業(yè)促進(jìn)法要求就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用給予補(bǔ)助；

年，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升到每人每年120元，等等。二是全方面開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

年全方面建立城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比原定計(jì)劃提前了一年，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。這么，3項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)，將真正實(shí)現(xiàn)在制度上、地域上覆蓋城鎮(zhèn)全體居民。三是打通各項(xiàng)醫(yī)療保障制度銜接通道。做好城鎮(zhèn)職員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助之間銜接；靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；參加城鎮(zhèn)職員醫(yī)保有困難農(nóng)民工，可自愿選擇參加務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘匦罗r(nóng)合。這些政策，增加了制度靈活性和可選擇性，有利于盡快實(shí)現(xiàn)人人享受醫(yī)療保障目標(biāo)。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第43頁（三）明確提升保障水平、減輕群眾負(fù)擔(dān)政策

當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)療保障水平總體不高，一些患重大疾病人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)還比較重；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金不支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)別慢性病患者尤其是老年患者反應(yīng)門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。針對這些問題，中央醫(yī)改文件提出要從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不停提升保障水平。一是提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。有效減輕大病重病患者負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)保障功效。二是逐步提升政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷百分比。在認(rèn)真測算、充分考慮基金承受能力和福利剛性特點(diǎn)基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提升。三是逐步擴(kuò)充門診費(fèi)用報(bào)銷范圍，提升支付百分比。將常見病、多發(fā)病等普通門診納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，要認(rèn)真進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，提出有效管理辦法。另外，中央醫(yī)改文件還提出，要伴隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，逐步縮小各項(xiàng)制度之間保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架基礎(chǔ)統(tǒng)一。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第44頁（四）明確探索醫(yī)保事業(yè)可連續(xù)發(fā)展管理運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)療保障作為覆蓋全民、伴隨終生一項(xiàng)基礎(chǔ)保障制度，要確保待遇水平穩(wěn)定和基金平穩(wěn)運(yùn)行，必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和基金管理，建立有利于可連續(xù)發(fā)展管理運(yùn)行機(jī)制。對此，中央醫(yī)改文件明確3方面內(nèi)容：一是探索建立新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本控制機(jī)制。針對個(gè)別醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格虛高情況，提出要勉勵地方主動探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供給商談判機(jī)制，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。這就賦予了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠代表參保人與醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行談判責(zé)任，有利于發(fā)揮集團(tuán)購置優(yōu)勢，得到質(zhì)量優(yōu)良、價(jià)格合理產(chǎn)品或服務(wù)。二是完善科學(xué)有效付費(fèi)結(jié)算機(jī)制。針對個(gè)別醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、成本控制不力問題，提出要完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方法，主動探索實(shí)施按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，深入建立有效激勵約束機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本主動性和主動性。三是建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。針對個(gè)別地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余總量較大、醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、共濟(jì)能力不強(qiáng)等情況，提出各類醫(yī)?；鹨獔?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)；要合理控制城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過多地方要采取提升保障水平等各種有效方法，把結(jié)余逐步降到合理水平；要提升統(tǒng)籌層次，建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度；基金收支情況要定時(shí)向社會公布。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第45頁探索與實(shí)踐

九江市實(shí)施是“動態(tài)管理，均值結(jié)算，監(jiān)控質(zhì)量，違規(guī)扣罰，重獎結(jié)余，少補(bǔ)超支”結(jié)算方法。詳細(xì)內(nèi)容是：將全部定點(diǎn)醫(yī)院按其等級、規(guī)模劃分為不一樣類別。對每一類別醫(yī)院，每個(gè)月由計(jì)算機(jī)計(jì)算出同類醫(yī)院平均門診、急診人次費(fèi)用，平均住院床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方法對每一家醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：門診費(fèi)用＝本醫(yī)院門診人次×同類醫(yī)院平均門診人次費(fèi)用住院費(fèi)用＝本醫(yī)院住院人次×同類醫(yī)院平均床日費(fèi)用×平均住院天數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用采取后付制，醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)每個(gè)月末才能由計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)出來動態(tài)數(shù)值，在結(jié)算期內(nèi)是一個(gè)未知數(shù)。對各醫(yī)院發(fā)生實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用高出定額標(biāo)準(zhǔn)個(gè)別，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30％，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70％；低于定額標(biāo)準(zhǔn)差額個(gè)別，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎勵其70％。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第46頁

鎮(zhèn)江市使用是“總量控制，定額結(jié)算，預(yù)算撥付，彈性決算，考評獎勵”單元定額（平均費(fèi)用）結(jié)算同費(fèi)用總額預(yù)算控制相結(jié)合支付方式。主要內(nèi)容是：

（1）以收定支，確定總量。將實(shí)際籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，除提取一定百分比綜合調(diào)整金外，其余作為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用總量。（2）總量控制，按塊分配。將總量基金按市區(qū)醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地費(fèi)用分成三塊，并分別對其進(jìn)行總量控制。（3）把定額結(jié)算與總量控制結(jié)合起來。在總量控制前提下，定額結(jié)算，并實(shí)施浮動定額結(jié)算方法。醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于定額（平均門診或住院費(fèi)用），按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；實(shí)際費(fèi)用高于標(biāo)準(zhǔn)定額，按標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。（4）預(yù)算撥付。平時(shí)按醫(yī)院當(dāng)年總控指標(biāo)一定百分比撥付，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用到達(dá)總量指標(biāo)時(shí)，停頓預(yù)算撥款，年底統(tǒng)一決算。（5）彈性決算。年底決算時(shí)，由醫(yī)保部門按總控指標(biāo)與各定點(diǎn)醫(yī)院確定決算比率，實(shí)結(jié)醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)施平均人次標(biāo)準(zhǔn)定額同時(shí)，對疑難雜癥和應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)醫(yī)療費(fèi)用定額適當(dāng)放寬。（6）考評獎勵。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總量控制、定額結(jié)算計(jì)劃醫(yī)療行為進(jìn)行考評獎勵。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第47頁

海南省是采取總額預(yù)付制經(jīng)典代表，而且取得了很好效果。海南省從1997年起實(shí)施以總量控制為關(guān)鍵共濟(jì)基金預(yù)付制，社會保障機(jī)構(gòu)對負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)較多海口市六家醫(yī)院，實(shí)施新共濟(jì)基金結(jié)算方法，即共濟(jì)賬戶醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制。對其它一些規(guī)模較小、費(fèi)用不大醫(yī)院依然采取事后報(bào)賬、審核支付服務(wù)項(xiàng)目后付制?？傤~預(yù)付制主要內(nèi)容是：

（1）社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在每年年初簽署當(dāng)年預(yù)算協(xié)議。協(xié)議依據(jù)醫(yī)療需要和基金承受能力，綜合考慮影響醫(yī)療費(fèi)用變動各種原因，合理確定共濟(jì)賬戶支付預(yù)算指標(biāo)，下到達(dá)定點(diǎn)醫(yī)院。（2）依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)完成情況，實(shí)施“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)，總量封頂”結(jié)算方法。共濟(jì)賬戶醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算每年一定，按月結(jié)算，年底決算。社保機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)院分配額度，定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月定時(shí)將上個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院治療情況報(bào)社保機(jī)構(gòu)，社保機(jī)構(gòu)再將上月分配額度資金劃撥給定點(diǎn)醫(yī)院，年底如有結(jié)余，結(jié)余個(gè)別90％歸醫(yī)院用于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求合理超支，在年度定額10％以下個(gè)別，醫(yī)院分擔(dān)30％，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70％；合理超支10％～20％個(gè)別，由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50％；超支20％以上個(gè)別，完全由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。（3）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評方法。要求醫(yī)院必須完成基礎(chǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)量，對執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)過程中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施十項(xiàng)三級百分制考評，直接與醫(yī)院費(fèi)用預(yù)算資金兌現(xiàn)掛鉤。比如，制度要求，醫(yī)院只能在共濟(jì)賬戶支付收治入院人次到達(dá)上年度實(shí)際收治人次90％以上，而且實(shí)際發(fā)生支出到達(dá)預(yù)算指標(biāo)90％以上時(shí)，才能兌現(xiàn)結(jié)余獎勵。這么做目標(biāo)是預(yù)防醫(yī)院過分控制醫(yī)療服務(wù)而損害患者利益。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第48頁

上海市實(shí)施是以“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基礎(chǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)制。其基礎(chǔ)關(guān)鍵點(diǎn)是：確定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增加總量，醫(yī)院超出總量收入全部上繳，同時(shí)，處以5倍～10倍罰款；提升技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；要求藥品收入在總收入中比重。深圳市針對不一樣醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用不一樣費(fèi)用支付方法。對門診和住院分別使用門診人次定額、住院床日平均費(fèi)用和住院天數(shù)付費(fèi)制。對一些?？漆t(yī)院和?？萍膊≡囆邪床》N付費(fèi)方法，如對結(jié)核病醫(yī)院結(jié)核病和心血管?？漆t(yī)院七種心臟外科手術(shù)采取病種結(jié)算方法，對每個(gè)病例定額包干，多出留用，超支不補(bǔ)。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式選擇，對有效控制醫(yī)療費(fèi)用，確保統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基礎(chǔ)醫(yī)療，都含有十分主要作用。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第49頁（五）明確提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平詳細(xì)方法

中央醫(yī)改文件著眼于提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，方便群眾，明確了幾項(xiàng)方法：一是深入完善基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。針對當(dāng)前城鎮(zhèn)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源分散，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力難以適應(yīng)事業(yè)發(fā)展需要等問題，提出探索建立城鎮(zhèn)一體化基礎(chǔ)醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基礎(chǔ)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理統(tǒng)一。二是適應(yīng)流動性增強(qiáng)社會結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)方法。要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算方法。制訂基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)方法，處理農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基礎(chǔ)醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地域轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。三是完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)包含基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理等業(yè)務(wù)功效，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，主動推廣“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。四是探索管理服務(wù)新路徑。中央醫(yī)改文件明確提出，政府要提供必要資金，確保相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常經(jīng)費(fèi)；同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)主動探索購置服務(wù)方式，委托有資質(zhì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、小區(qū)、社會中介組織等社會組織負(fù)擔(dān)個(gè)別管理服務(wù)內(nèi)容。這為處理醫(yī)保經(jīng)辦能力不足問題提供了新思緒。另外，中央醫(yī)改文件著眼有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題，對公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供給保障體系建設(shè)也提出了一攬子政策方法。比如說要逐步實(shí)現(xiàn)小區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；要加緊建立以國家基礎(chǔ)藥品制度為基礎(chǔ)藥品供給保障體系；要推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；要完善醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制等等。這些政策方法都包括醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保戰(zhàn)線工作人員要從維護(hù)參保人權(quán)益角度，主動參加各項(xiàng)政策落實(shí)落實(shí)，同時(shí)要充分利用這些政策，完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理方法。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第50頁第四個(gè)別：美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度及改革鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第51頁一、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹美國沒有全民醫(yī)保體系。依據(jù)醫(yī)保資金起源其醫(yī)保體系大致能夠分為三個(gè)組成個(gè)別：

1、政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃

政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包含Medicare、Medicaid、以及現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家眷和少數(shù)民族享受無償醫(yī)療，這個(gè)別保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)別或全部由政府提供。

①M(fèi)edicare：聯(lián)邦醫(yī)療照料計(jì)劃。為65歲以上老人和65歲以下一些殘疾或腎衰竭病人及接收社會救助部門與鐵路工人退休計(jì)劃救助人提供全國統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)管理，各州間政策統(tǒng)一。Medicare當(dāng)前負(fù)擔(dān)了大約4400萬人醫(yī)療保險(xiǎn)，伴隨二次大戰(zhàn)后嬰兒潮中出生人步入老年，預(yù)計(jì)在25年后美國享受這一保險(xiǎn)計(jì)劃人將上升至7700萬人。

②Medicaid：聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃。政府向收入低于貧困線65歲以上老年人、殘疾人和有幼兒家庭提供醫(yī)療服務(wù)救助辦法。聯(lián)邦政府提供一個(gè)別項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，各州依據(jù)本州居民收入水平來確定取得醫(yī)療援助資格、標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)覆蓋范圍。

③CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。向低收入家庭兒童提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障。其目標(biāo)人群是那些家庭收入不符合醫(yī)療援助準(zhǔn)入條件但又不能負(fù)擔(dān)私人醫(yī)療保險(xiǎn)家庭兒童。

④現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家眷和少數(shù)民族享受無償醫(yī)療，這個(gè)別保險(xiǎn)費(fèi)用全部由聯(lián)邦政府提供。

2、雇主為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)美國法律要求，全職雇員超出7人企業(yè)，雇主必須為全職雇員及其家眷購置醫(yī)療保險(xiǎn)，雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少一個(gè)別費(fèi)用。這是第二次世界大戰(zhàn)遺留下來產(chǎn)物。當(dāng)初因?yàn)楣べY管制，雇主們經(jīng)過提供醫(yī)療保險(xiǎn)做為額外福利以吸引員工，從而使這一方式逐步普及。

從當(dāng)前來看，雇主提供醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了美國四分之三工薪階層，包含其配偶及親屬，共1.6億美國人口。

3、個(gè)人投保

沒有雇主也沒有資格享受政府計(jì)劃人能夠花錢加入保險(xiǎn)企業(yè)提供醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。在美國大約有1000萬人是經(jīng)過個(gè)人購置形式來擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，個(gè)人投保不享受稅收優(yōu)惠，而且保費(fèi)依據(jù)個(gè)人年紀(jì)和健康情況有很大差異。那些健康情況很差，預(yù)計(jì)會有較大醫(yī)療支出申請人往往會被保險(xiǎn)企業(yè)拒之門外。

總體特點(diǎn)：美國醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)都是由市場主導(dǎo)，教授們稱之“雙市場”，完全市場機(jī)制必定會出現(xiàn)市場失靈，所以存在以下問題：鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第52頁醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)世界性難題！9月9日，在美國首都華盛頓，美國總統(tǒng)奧巴馬（前）在國會兩院聯(lián)席會議上說明醫(yī)療政策改革計(jì)劃，呼吁推進(jìn)這項(xiàng)改革以拯救已陷入危機(jī)多年美國醫(yī)療體系。9月12日，數(shù)以萬計(jì)群眾在首都華盛頓舉行大規(guī)?？棺h示威活動。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第53頁

年3月23日，在美國首都華盛頓白宮，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，美國民主黨人努力多年全方面醫(yī)改目標(biāo)終于將實(shí)現(xiàn)。新華社記者

張軍

攝

美國總統(tǒng)奧巴馬3月23日在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，這標(biāo)志著奧巴馬歷經(jīng)一年多來推進(jìn)內(nèi)政重頭戲成功收場，為美國實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋鋪平了道路。該法案被稱為美國社會保障體系45年來最大變革，將對個(gè)人、企業(yè)和政府產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，以下為法案關(guān)鍵關(guān)鍵點(diǎn)：

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全第54頁三、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要內(nèi)容

年3月21日，美國國會眾議院當(dāng)日以220票對211票結(jié)果經(jīng)過“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，完成醫(yī)改立法“兩步走”中第二步。至此，最終版本醫(yī)改法案已在眾議院取得經(jīng)過。在美國歷史上，醫(yī)療改革是個(gè)不可輕觸雷區(qū)。從上世紀(jì)30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，可無一不是以失敗告終。所以，分析人士認(rèn)為，奧巴馬政府醫(yī)改方案經(jīng)過是“歷史性”，改寫了美國“百年醫(yī)改”史。改革關(guān)鍵

高支出、低效率、欠公平是美國醫(yī)療體系三大積弊。奧巴馬醫(yī)改關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”和“低成本”，即經(jīng)過適當(dāng)政府干預(yù)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，改進(jìn)醫(yī)療體系作為公共產(chǎn)品公平性；經(jīng)過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，削減無須要開支，提升醫(yī)保體系運(yùn)行效率，在實(shí)現(xiàn)低成本同時(shí)提升效率。覆蓋范圍

向中產(chǎn)階級提供稅收減免，擴(kuò)充針對低收入群體救助計(jì)劃覆蓋范圍，使當(dāng)前4600萬沒有醫(yī)療保險(xiǎn)美國人獲保，醫(yī)保覆蓋率升至95%左右。這一要求將于年生效。對于年收入低于43320美元個(gè)人和低于73240美元三口之家，聯(lián)邦政府將給予醫(yī)保補(bǔ)助。保險(xiǎn)商與雇主

加強(qiáng)監(jiān)管，要求保險(xiǎn)企業(yè)不得以投保者過往病史為由拒?；蛘呤杖「哳~保費(fèi)；不得在投保人患病后單方面終止保險(xiǎn)協(xié)議；不得對投保人終生保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限等。雇傭超出50名員工企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保；兒女能夠享用父母醫(yī)保服務(wù)至26歲。將建立以州為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，小企業(yè)和個(gè)人可在交易所里經(jīng)過聯(lián)合議價(jià)，享受與大企業(yè)員工或聯(lián)邦政府雇員一樣優(yōu)惠保險(xiǎn)費(fèi)率。政府干預(yù)

創(chuàng)設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率管理局”，監(jiān)管保險(xiǎn)企業(yè)