DB44T 1426.2-2014中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑工作導(dǎo)則 第2部分：管理要求

分類(lèi)號(hào)案卷號(hào)件號(hào)第2部分：管理要求2014-11-10發(fā)布2015-02-10實(shí)施前言 I 12術(shù)語(yǔ)與定義 1 2 85中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑評(píng)價(jià)工作導(dǎo)則 6中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑信息化工作導(dǎo)則 本部分由廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院)提出。中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑工作導(dǎo)則第2部分：管理要求本部分規(guī)定了中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理要求的術(shù)語(yǔ)與定義、制修訂工作導(dǎo)則、實(shí)施工作導(dǎo)則、評(píng)價(jià)工作導(dǎo)則、信息化工作導(dǎo)則的具體要求。本部分適用于在二級(jí)甲等以上的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科開(kāi)展的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑工作，其他中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的工作程序也可參考使用。2術(shù)語(yǔ)與定義WS/T393-2012界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。便于使用，以下重復(fù)列出了WS/T393-2012中的某些術(shù)語(yǔ)和定義。標(biāo)準(zhǔn)住院日根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)證據(jù)，確定臨床路徑管理的住院時(shí)間或時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是一門(mén)遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過(guò)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的病情需要，制定出患者的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”,從而制定出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的自的。臨床路徑表單臨床路徑表單是一個(gè)由時(shí)間點(diǎn)和該時(shí)間點(diǎn)需完成的診療項(xiàng)目、階段性目標(biāo)和變異記錄等內(nèi)容構(gòu)成的文本，是臨床路徑管理的直接工具。根據(jù)使用對(duì)象不同，內(nèi)容可以調(diào)整分為醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單。試運(yùn)行對(duì)研發(fā)的臨床路徑進(jìn)行測(cè)試，評(píng)估其可行性和合理性的過(guò)程。臨床路徑版本號(hào)區(qū)分正式臨床路徑及其更新版本的標(biāo)識(shí)。23.1.1目標(biāo)任務(wù)個(gè)案圖1臨床路徑管理的組織架構(gòu)組織架構(gòu)構(gòu)成與職責(zé).1醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)通常由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療、科研工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)，成員由各部門(mén)負(fù)責(zé)人或各小組組長(zhǎng)組成。其主要職責(zé)是：a)制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑研發(fā)的預(yù)期目標(biāo)；b)制訂臨床路徑研發(fā)和實(shí)施的相關(guān)制度及詳細(xì)規(guī)定；c)組織建立臨床路徑團(tuán)隊(duì)，根據(jù)實(shí)施臨床路徑各專(zhuān)業(yè)人員的工作范圍制訂職責(zé)；d)組織全院臨床路徑研發(fā)人員及管理工作者進(jìn)行培訓(xùn)教育；e)進(jìn)行重要決策，如根據(jù)醫(yī)院的具體情況、業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)、病例數(shù)量等因素，并參考既往經(jīng)驗(yàn)選擇合適的目標(biāo)對(duì)象開(kāi)展臨床路徑，確定臨床路徑應(yīng)用的具體方式、方法以及路徑相關(guān)文件的基本框架格式；f)協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)和人員，提供研發(fā)與實(shí)施臨床路徑需要的幫助，確保臨床路徑工作順利進(jìn)行；g)審核和論證臨床路徑文本文件，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；4h)定期召開(kāi)討論會(huì)，解決臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。.2臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或邀請(qǐng)部分其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)家、臨床流行病學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家組成，其主要職責(zé)是：a)對(duì)臨床路徑的研發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；b)制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；c)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；d)根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑的改進(jìn)措施。.3臨床路徑共性技術(shù)小組在醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要開(kāi)展多項(xiàng)臨床路徑時(shí)，應(yīng)設(shè)立臨床路徑共性技術(shù)小組，負(fù)責(zé)對(duì)多個(gè)臨床路徑進(jìn)行橫向的管理和質(zhì)量控制。一般由以下2個(gè)部門(mén)組成：a)臨床路徑質(zhì)量控制小組(質(zhì)控組)一般由病案管理和質(zhì)控人員組成，主要職責(zé)如下：1)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑工作目標(biāo)，制訂質(zhì)量控制計(jì)劃、措施及各種規(guī)章制度；2)開(kāi)展臨床路徑研發(fā)小組工作人員的質(zhì)量控制相關(guān)教育和培訓(xùn)，不斷提高其進(jìn)行質(zhì)量控制工作的能力；3)負(fù)責(zé)臨床路徑的定期/不定期質(zhì)量抽查、分析和評(píng)價(jià)，記錄存在的間題或缺陷，及時(shí)向上級(jí)部門(mén)反映，并提出改進(jìn)策略；4)定期主持召開(kāi)臨床路徑質(zhì)量評(píng)審，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，以確保質(zhì)量控制的充分性和有效性；5)負(fù)責(zé)組織起草、印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑質(zhì)量控制工作報(bào)告、計(jì)劃、規(guī)劃、紀(jì)要等文件。b)臨床路徑信息化小組(信息組)主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息部門(mén)成員組成，其主要職責(zé)是：1)建立一個(gè)良好的信息平臺(tái)，為臨床路徑實(shí)施提供電子信息和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)；2)根據(jù)制訂的臨床路徑文本設(shè)計(jì)電子化臨床路徑模板；3)研發(fā)臨床路徑軟件，如從電子醫(yī)囑中自動(dòng)篩選與臨床路徑相關(guān)的內(nèi)容，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)避免錯(cuò)漏；4)了解電子路徑的運(yùn)行情況，根據(jù)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中提出的意見(jiàn)和建議，定期對(duì)電子路徑的內(nèi)容進(jìn)行完善和更新；5)了解路徑的更新、修正情況，及時(shí)做出電子路徑的調(diào)整。.4科室臨床路徑研發(fā)小組人員組成包括：科室主任、科室有關(guān)專(zhuān)家、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士和護(hù)理小組長(zhǎng)以及其他輔助科室代表，如臨床檢驗(yàn)輔助科室代表、藥房代表、質(zhì)量管理代表、信息中心代表等。其主要職責(zé)是：a)組織科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；b)研究提出研發(fā)臨床路徑的需求，推薦科室制訂臨床路徑的目標(biāo)對(duì)象，并協(xié)同其他相關(guān)部門(mén)共同完成路徑的制訂工作；c)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；d)填寫(xiě)臨床路徑病例信息采集文本，收集變異內(nèi)容；e)每周召開(kāi)小組會(huì)議，分析討論臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異情況，并在每周的早會(huì)面向科室所有成員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：f)結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑方案的修訂建議；g)定期對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)科室資源進(jìn)行合理調(diào)整。第3部分：技術(shù)要求第3條、4條。7臨床路徑實(shí)施的組織包括臨床路徑研發(fā)小組、個(gè)案管理者、臨床路徑質(zhì)量控制小組、臨床路徑信息小組、相關(guān)醫(yī)技科室協(xié)調(diào)小組。其相應(yīng)職責(zé)見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第2部分：管理要求第3.2.2條。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含臨床路徑的基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度、評(píng)價(jià)內(nèi)容和根據(jù)已制定的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者是否符合進(jìn)入臨床路徑的要多學(xué)科人員嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行流程，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成相關(guān)診療工作。在臨床路徑表單中做好相關(guān)的診療、變異信息登記，分析和處理變異。明確患者中途退出臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的處根據(jù)確立的各種規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)診療流程執(zhí)行的合理性進(jìn)行質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃一般以文字和流程圖進(jìn)行描述。主要用于清晰指導(dǎo)臨床路徑相關(guān)工作人員根據(jù)實(shí)施計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，構(gòu)建臨床路徑層級(jí)質(zhì)量控制體系，即個(gè)一級(jí)質(zhì)控(個(gè)人自主質(zhì)控)二級(jí)質(zhì)控(科室部門(mén)質(zhì)控)由科室質(zhì)控人員(醫(yī)療、護(hù)理)對(duì)每天/全部納入病例進(jìn)行質(zhì)控。主要職責(zé)：a)每天對(duì)路徑管理病例的實(shí)際診療項(xiàng)目與路徑文本中項(xiàng)目(尤其是關(guān)鍵診療項(xiàng)目)進(jìn)行比對(duì)，并三級(jí)質(zhì)控(院級(jí)質(zhì)控)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的人員(醫(yī)療、護(hù)理)對(duì)各路徑執(zhí)行情況進(jìn)行定期抽查。主要職責(zé)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備醫(yī)院信息系統(tǒng)，路徑信息化應(yīng)與原有信息系統(tǒng)相結(jié)合；同時(shí)具備開(kāi)發(fā)和維護(hù)臨床路徑管理平臺(tái)的信息技術(shù)人員。6.2中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑信息化的組織與管理規(guī)范臨床路徑信息化的工作組織包括臨床路徑信息組、臨床路徑研發(fā)小組、個(gè)案管理者、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑質(zhì)控組、相關(guān)醫(yī)技科室協(xié)調(diào)小組。其職責(zé)見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第2部分：管理要求第3.2.26.3中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑信息化的流程與要求6.3.1人員和環(huán)境準(zhǔn)備確保有相應(yīng)的信息技術(shù)人員進(jìn)行開(kāi)發(fā)和維護(hù)工作；準(zhǔn)備服務(wù)器、工作站、輸入輸出等硬件設(shè)備，購(gòu)買(mǎi)和調(diào)試系統(tǒng)軟件、數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件；準(zhǔn)備完備的測(cè)試數(shù)據(jù)。6.3.2構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)的模型確定信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)模型，明確信息系統(tǒng)包含的基本功能和結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、實(shí)例管理、質(zhì)量撐制、文本設(shè)計(jì)和輸入輸出、數(shù)據(jù)接口的需要：設(shè)置通用的系統(tǒng)架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)用戶(hù)與系統(tǒng)的交互、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、流程控制和邏輯控制；根據(jù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)模型，開(kāi)發(fā)各種模塊功能。6.3.3轉(zhuǎn)化臨床路徑文本文件信息組協(xié)同多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員，共同對(duì)臨床路徑文本文件進(jìn)行信息化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化，分析和明確臨床路徑管理流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及內(nèi)容，提出相關(guān)功能需求。6.3.4構(gòu)建臨床路徑信息化文本和流程信息組組織技術(shù)人員實(shí)現(xiàn)臨床路徑文本和流程的信息化，根據(jù)用戶(hù)需求。設(shè)置功能、權(quán)限和邏輯條件。6.3.5人員權(quán)限分配對(duì)相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、管理人員等進(jìn)行權(quán)限判斷和分配。6.3.6測(cè)試臨床路徑信息系統(tǒng)組織不同權(quán)限的用戶(hù)，對(duì)已開(kāi)發(fā)的臨床路徑信息系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試，重點(diǎn)測(cè)試流程執(zhí)行、邏輯條件判斷