心力衰竭主題知識(shí)

心力衰竭主題知識(shí)心力衰竭主題知識(shí)第1頁(yè)一.定義（heartfailure?)心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合癥。是指在靜脈回流正常情況下，因?yàn)樵l(fā)心臟損害引發(fā)心排血量降低，不能滿足組織代謝需要一個(gè)綜合癥。心力衰竭主題知識(shí)第2頁(yè)臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低、液體潴留心力衰竭主題知識(shí)第3頁(yè)與心功效不全一樣嗎？心功效不全（cardiacinsufficiency)：包含了心臟泵血功效下降從完全代償直至失代償整個(gè)階段。理論上是一個(gè)更廣泛概念。心力衰竭主題知識(shí)第4頁(yè)（一）原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害——冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是最常見(jiàn)原因。2.心肌炎和心肌病常見(jiàn)是病毒性心肌炎和擴(kuò)張性心肌病。3.心肌代謝障礙性心肌病糖尿病常見(jiàn)，其它甲狀腺功效亢進(jìn)或減低心肌病?！?基礎(chǔ)病因心力衰竭主題知識(shí)第5頁(yè)(二）心臟負(fù)荷過(guò)重1.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。射血阻力增加，代償肥厚—失代償2.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：瓣膜關(guān)閉不全，先心病，高動(dòng)力循環(huán)性疾?。ㄈ硌萘吭黾印⒓卓?、貧血）。心力衰竭主題知識(shí)第6頁(yè)※三.哪些情況下易發(fā)生心衰：(誘因）1.感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最主要誘因；2.心律失常：各種類型快速性心律失常及嚴(yán)重遲緩性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭；3.血容量增加：如鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈輸入液體過(guò)多、過(guò)快等；4.過(guò)分體力勞累或情緒激動(dòng)；5.治療不妥：如不恰當(dāng)停用藥品；6.合并甲亢、貧血、肺栓塞等。心力衰竭主題知識(shí)第7頁(yè)病理生理代償機(jī)制心力衰竭時(shí)各種體液因子改變關(guān)于舒張功效不全心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭主題知識(shí)第8頁(yè)一.代償機(jī)制

(一)Frank-Starling機(jī)制

（二）心肌肥厚（三）神經(jīng)體液代償機(jī)制心力衰竭主題知識(shí)第9頁(yè)（一）Frank-Starling機(jī)制心力衰竭主題知識(shí)第10頁(yè)后負(fù)荷↑→心肌肥厚→→心肌細(xì)胞死亡心肌纖維↑↑細(xì)胞核、線粒體↑（二）心肌肥厚心肌肥厚實(shí)質(zhì)上是一個(gè)“超負(fù)荷”心肌病。順應(yīng)性下降，舒張功效降低。心力衰竭主題知識(shí)第11頁(yè)（三）神經(jīng)體液代償機(jī)制

心臟排血量不足，心腔壓力升高時(shí)↓交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)↓腎素-血管擔(dān)心素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

↓心肌收縮力增強(qiáng)，促進(jìn)醛固酮分泌，使鈉水潴留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷。心力衰竭主題知識(shí)第12頁(yè)心力衰竭主題知識(shí)第13頁(yè)心力衰竭主題知識(shí)第14頁(yè)二.心力衰竭時(shí)各種體液因子改變心鈉肽和腦鈉肽(ANP、BNP)精氨酸加壓素(AVP)內(nèi)皮素（endothelin）心力衰竭主題知識(shí)第15頁(yè)1.心鈉肽和腦鈉肽(ANP、BNP)

ANP主要儲(chǔ)存于心房，BNP主要儲(chǔ)存于心室，其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，反抗腎上腺素和腎素--血管擔(dān)心素等水鈉潴留。與心衰程度呈正相關(guān)，血漿ANP、BNP水平可作為評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo)。心力衰竭主題知識(shí)第16頁(yè)2.精氨酸加壓素(argininevasopressin，AVP)

由垂體分泌，含有抗利尿和周圍血管收縮生理作用。3.內(nèi)皮素（endothelin）由血管內(nèi)皮釋放肽類物質(zhì)，含有很強(qiáng)收縮血管作用---與肺阻力增高相關(guān)，內(nèi)皮素還可造成細(xì)胞肥大增生，參加心臟重塑過(guò)程。心力衰竭主題知識(shí)第17頁(yè)三.關(guān)于舒張功效不全主動(dòng)舒張功效障礙

心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心力衰竭主題知識(shí)第18頁(yè)關(guān)于舒張功效不全舒張末期容積舒張末期壓力正常順應(yīng)性順應(yīng)性心力衰竭主題知識(shí)第19頁(yè)

1.主動(dòng)舒張功效障礙

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外,如：冠心病；

2.心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病心力衰竭主題知識(shí)第20頁(yè)四、心肌損害和心肌重塑

20世紀(jì)90年代中期以后，已認(rèn)識(shí)到造成心力衰竭發(fā)生和發(fā)展基礎(chǔ)機(jī)制是心肌重塑。心肌重塑是因?yàn)橐幌盗袕?fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變。這些改變包含：肌重量增加、心室容量增加和心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。心力衰竭主題知識(shí)第21頁(yè)心力衰竭主題知識(shí)第22頁(yè)心室重塑----心力衰竭發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)機(jī)制心力衰竭主題知識(shí)第23頁(yè)五.心力衰竭臨床類型（一）依據(jù)心力衰竭起病及病程發(fā)展速度：

1.急性心力衰竭：起病急，發(fā)展快，常有誘因，主要表現(xiàn)急性肺水腫。

2.慢性心力衰竭：發(fā)展遲緩，大多伴有心臟擴(kuò)充或肥厚、內(nèi)臟淤血和水腫。心力衰竭主題知識(shí)第24頁(yè)（二）依據(jù)心力衰竭發(fā)病部位：

1.左心衰

2.右心衰

3.全心衰心力衰竭主題知識(shí)第25頁(yè)（三）按功效來(lái)分：

1.收縮性心力衰竭：特點(diǎn)是心腔擴(kuò)充，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低。

2.舒張性心力衰竭：特點(diǎn)是舒張功效障礙，左室充盈壓增高，多見(jiàn)于高血壓、CHD等。

3.混合性心力衰竭心力衰竭主題知識(shí)第26頁(yè)(四)隱性和顯性心力衰竭：

1.隱性心力衰竭(無(wú)癥狀性心力衰竭)：此時(shí)心肌細(xì)胞已存在或正在發(fā)生功效和(或)結(jié)構(gòu)損害，而且伴有顯著心功不全證據(jù)(器械或超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)提醒)，但臨床上缺乏心功不全表現(xiàn)。

2.顯性心力衰竭(有癥狀性心力衰竭)：心臟功效失代償，并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀和體征。心力衰竭主題知識(shí)第27頁(yè)(五)依據(jù)心輸出量高低：1.低輸出量心力衰竭2.高輸出量心力衰竭：心輸出量≥正常值，但比本身發(fā)生心衰前降低，主要原因是機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，如：甲亢，嚴(yán)重貧血。心力衰竭主題知識(shí)第28頁(yè)(六)難治性心力衰竭：

指病情嚴(yán)重，經(jīng)主動(dòng)常規(guī)治療后，心力衰竭仍不能得到控制狀態(tài)。心力衰竭主題知識(shí)第29頁(yè)（七）心功不全分級(jí)與評(píng)價(jià)(ACC/AHA版)Ⅰ級(jí)日常生活無(wú)心衰(疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級(jí)日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)可感舒適。Ⅲ級(jí)低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)尚感舒適。Ⅳ級(jí)休息時(shí)出現(xiàn)癥狀A(yù)期有心衰高危原因，但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)功效異常。B期已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰癥狀與體征。C期有心臟結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期晚期心衰。心力衰竭主題知識(shí)第30頁(yè)四.心功效分級(jí)NYHA1928年提出方案I級(jí):有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。II級(jí):體力活動(dòng)輕微受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀。III級(jí):體力活動(dòng)顯著受限制，輕微活動(dòng)有癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀。IV級(jí):休息時(shí)有癥狀，不能從事任何體力活動(dòng)。缺點(diǎn)：主觀陳說(shuō)，有時(shí)與客觀檢驗(yàn)差距很大。心力衰竭主題知識(shí)第31頁(yè)第一節(jié)慢性心功效不全

(chronicheartfailure, CHF)心力衰竭主題知識(shí)第32頁(yè)慢性心力衰竭流行病學(xué)臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療和判別診療治療左心衰竭右心衰竭全心衰竭癥狀體征體征癥狀心力衰竭主題知識(shí)第33頁(yè)一.概述

心力衰竭是各種心血管疾病嚴(yán)重階段。60%-70%心衰是因CHD引發(fā)，伴隨人口老齡化及臨床對(duì)AMI早期有效干預(yù)使更多病人存活，心力衰竭發(fā)病率日益增高。心力衰竭主題知識(shí)第34頁(yè)流行病學(xué)資料美國(guó)：1.5-2.0%，＞65歲6-10%，五年生存率70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。中國(guó)：0.9%（男0.7%，女1.0%）北方：1.4%，南方：0.5%

城市：1.1%，農(nóng)村：0.8%

住院率：20%，死亡率：40%

急診就診率：11.8-21%心力衰竭主題知識(shí)第35頁(yè)

左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：（一）癥狀

1、程度不一樣呼吸困難（1）勞力性呼吸困難“早”（2）端坐呼吸“晚”（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難“經(jīng)典”（4）急性肺水腫“重”

2、咳嗽、咳痰、咯血心力衰竭主題知識(shí)第36頁(yè)

3、乏力、疲憊、頭暈、心慌

4、少尿及腎功效損害癥狀

（二）體征1、肺部濕性羅音2、心臟體征

心臟固有體征，P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律心力衰竭主題知識(shí)第37頁(yè)

右心衰竭

以體靜脈淤血表現(xiàn)為主（一）癥狀1、消化道癥狀

2、勞力性呼吸困難（二）體征1、水腫

2、頸靜脈征(主要體征）

3、肝臟腫大

4、心臟體征基礎(chǔ)體征，右室擴(kuò)充三尖瓣關(guān)閉不全雜音心力衰竭主題知識(shí)第38頁(yè)全心衰竭

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，因左心衰而引發(fā)肺淤血癥狀反而可有所減輕。心力衰竭主題知識(shí)第39頁(yè)第二節(jié)慢性心力衰竭試驗(yàn)室檢驗(yàn)心力衰竭主題知識(shí)第40頁(yè)

輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)

觀察心影大小肺淤血程度心力衰竭主題知識(shí)第41頁(yè)1、心影大小及外形為心臟病病因診療提供主要參考資料。2、肺淤血有沒(méi)有及其程度直接反應(yīng)心功效狀態(tài)。

KerleyB線是慢性肺瘀血特征性表現(xiàn)。急性肺泡型肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合陰影。心力衰竭主題知識(shí)第42頁(yè)

超聲心動(dòng)圖1、比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小改變及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功效情況。2、預(yù)計(jì)心臟功效（1）收縮功效正常EF值>50%，如左室射血分?jǐn)?shù)≤40%為收縮期心力衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)。（2）舒張功效正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大，舒張功效不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低.心力衰竭主題知識(shí)第43頁(yè)二尖瓣開(kāi)放面積縮小二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；

EF斜率減慢，A峰逐步消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向觀察心臟結(jié)構(gòu)功效改變心力衰竭主題知識(shí)第44頁(yè)

放射性核素檢驗(yàn)

心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)正常心臟指數(shù)（CI）>2.5L/(min·m2);

正常肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）<12mmHg;PCWP可反應(yīng)LVEDP；肺瘀血時(shí)輕度18~20mmHg

中度21~25mmHg

重度26~30mmHg

肺水腫>30mmHg心力衰竭主題知識(shí)第45頁(yè)

診療心力衰竭診療是結(jié)合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢驗(yàn)而作出。

判別診療

1、支氣管哮喘年紀(jì)、病史、癥狀、體征

2、心包積液、縮窄性心包炎

3、肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭判別

心力衰竭主題知識(shí)第46頁(yè)

治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)：

采取綜合治療辦法，包含病因治療，調(diào)整心力衰竭代償機(jī)制，降低其負(fù)面效應(yīng)。除緩解癥狀外，還應(yīng)到達(dá)以下目標(biāo)：

①提升運(yùn)動(dòng)耐量，改進(jìn)生活質(zhì)量；

②阻止或延緩心室重構(gòu)預(yù)防心肌損害進(jìn)一步加重；

③降低死亡率。心力衰竭主題知識(shí)第47頁(yè)治療方法病因治療1、基礎(chǔ)病因治療2、消除誘因普通治療1、休息2、控制鈉鹽攝入藥品治療1、利尿劑應(yīng)用2、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用3、正性肌力藥4、?受體阻滯劑應(yīng)用“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭治療舒張性心力衰竭治療5、醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用6、肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯心力衰竭主題知識(shí)第48頁(yè)利尿劑應(yīng)用(1)噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）為代表中效利尿劑，25mg/次，2次/周或隔日一次。（2)袢利尿劑呋塞米（速尿）為代表強(qiáng)效利尿劑，注意補(bǔ)鉀。（3)保鉀利尿劑①螺內(nèi)酯（安體舒通）②氨苯喋啶③阿米洛利心力衰竭主題知識(shí)第49頁(yè)心力衰竭主題知識(shí)第50頁(yè)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用

經(jīng)過(guò)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改進(jìn)心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更主要是降低心衰患者代償性神經(jīng)---體液不利影響，限制心肌、小血管重塑，以到達(dá)維護(hù)心肌功效，推遲充血性心力衰竭進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率問(wèn)題。----慢性心力衰竭治療基石心力衰竭主題知識(shí)第51頁(yè)ACEI抑制RAS系統(tǒng)，降低AII生成抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多心力衰竭主題知識(shí)第52頁(yè)ACEI試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)

迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰臨床試驗(yàn)：8308

例心衰，1361例死亡，不包含心肌梗死后患者。全部入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI；適用或不用地高辛。

結(jié)果：都能改進(jìn)臨床情況對(duì)輕、中、重度心衰都有效，使死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13-33%）。亞組分析深入表明ACEI能延緩心室重塑，預(yù)防心室擴(kuò)充發(fā)展，包含無(wú)癥狀性心衰患者。假如ACEI引發(fā)干咳不能耐受改用ARB心力衰竭主題知識(shí)第53頁(yè)

靜脈擴(kuò)張作用

動(dòng)靜脈均擴(kuò)張

鈣拮抗劑

a-阻滯劑ACEIARB

鉀通道激活劑硝普鈉靜脈為主硝酸酯動(dòng)脈為主酚妥拉明血管擴(kuò)張劑分類動(dòng)脈擴(kuò)張作用

血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭心力衰竭主題知識(shí)第54頁(yè)當(dāng)前使用血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB

）

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藥品名稱每日劑量(mg)---------------------------------------

氯沙坦(Losartan)50-100

纈沙坦(Valsartan)80-320

坎地沙坦(Candesartancilexilar)4-16

依貝沙坦(Irbesartan)150-300

替米沙坦(Telmisartan)40-80

埃普沙坦(Eprosartan)400-800

-----------------------------------------------------------心力衰竭主題知識(shí)第55頁(yè)ACEI與ARB作用步驟心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH乳糜酶、組織蛋白酶血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力ACEIACE無(wú)活性肽ARB緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力心力衰竭主題知識(shí)第56頁(yè)正性肌力藥(1)洋地黃類藥品1)藥理作用：①正性肌力作用抑制Na+-K+ATP酶②電生理作用③迷走神經(jīng)興奮作用2)洋地黃制劑選擇：地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K心力衰竭主題知識(shí)第57頁(yè)地高辛藥理作用機(jī)制心力衰竭主題知識(shí)第58頁(yè)應(yīng)用洋地黃適應(yīng)癥

心腔擴(kuò)充舒張末期容積增加慢性心衰效果好，如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征。代謝異常所致高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病屬禁忌癥。心力衰竭主題知識(shí)第59頁(yè)4)洋地黃中毒及其處理洋地黃中毒原因心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀腎功不全與其它藥品相互作用：胺碘酮、異搏定心力衰竭主題知識(shí)第60頁(yè)洋地黃中毒表現(xiàn)1心律失常：最常見(jiàn)者為室早二聯(lián)律；快速房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是中毒特征性表現(xiàn)。2胃腸道癥：納差、惡心、嘔吐；納差是較早出現(xiàn)癥狀,若在正常飲食情況下逐步發(fā)生需要警覺(jué)。3神經(jīng)癥狀：少見(jiàn)，視力含糊、黃視、定向力混亂，倦怠。心力衰竭主題知識(shí)第61頁(yè)洋地黃中毒處理馬上停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失?？焖傩孕穆墒С?，如血鉀降低可靜脈補(bǔ)鉀，如不低可用利多卡因。電復(fù)律禁用，可造成心室顫動(dòng)。傳導(dǎo)阻滯及遲緩性心律失常者可用阿托品。心力衰竭主題知識(shí)第62頁(yè)(2)非洋地黃類正性肌力藥1)腎上腺素能受體激動(dòng)劑

多巴胺、多巴酚丁胺2)磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)心力衰竭主題知識(shí)第63頁(yè)心力衰竭主題知識(shí)第64頁(yè)?受體阻滯劑應(yīng)用心力衰竭主題知識(shí)第65頁(yè)心力衰竭主題知識(shí)第66頁(yè)β-阻滯劑治療心力衰竭

全部病情穩(wěn)定Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功效不全患者如無(wú)禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI適用。應(yīng)使病人了解：①開(kāi)始服用時(shí)可有副作用，但大個(gè)別病人（約90%）可耐受長(zhǎng)久用藥；

②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；

③即使癥狀改進(jìn)不顯著，仍可延緩病情發(fā)展心力衰竭主題知識(shí)第67頁(yè)β-阻滯劑禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭主題知識(shí)第68頁(yè)醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用心力衰竭主題知識(shí)第69頁(yè)心臟血管損害*

高血壓/心力衰竭/冠心病/心律失常/中風(fēng)/腎衰心肌纖維化Central

PressorEffects血栓鈉潴留室性心律失常兒茶酚胺增多鉀鎂丟失內(nèi)皮功效障礙血管纖維化醛固酮不良作用心力衰竭主題知識(shí)第70頁(yè)1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、盡可能維持竇性心律5、對(duì)于肺淤血癥狀較顯著者，可用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷舒張性心力衰竭治療心力衰竭主題知識(shí)第71頁(yè)

“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭治療“頑固性心力衰竭”又名難治性心力衰竭；不可逆性心力衰竭唯一出路是心臟移植。心力衰竭主題知識(shí)第72頁(yè)第三節(jié)急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF)心力衰竭主題知識(shí)第73頁(yè)急性心力衰竭定義Conception基礎(chǔ)病因CourseofHF臨床表現(xiàn)*診療和判別診療治療**心力衰竭主題知識(shí)第74頁(yè)

定義：AHF是指因?yàn)榧毙孕呐K病變引發(fā)心排血量顯著、