診斷學(xué)時的學(xué)習(xí)教案

診斷學(xué)時的學(xué)習(xí)教案第1頁/共52頁

主要內(nèi)容水腫皮膚黏膜出血呼吸困難咳嗽與咳痰咯血發(fā)紺第2頁/共52頁水腫（edema）：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫定義第3頁/共52頁發(fā)生機制在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，同時組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管內(nèi)，二者保持著動態(tài)平衡，使組織間隙沒有過多的液體積聚。當(dāng)這種平衡破壞后，即可產(chǎn)生水腫。第4頁/共52頁

根據(jù)范圍

全身性局部性1234水腫分類局部有無炎癥

炎癥性非炎癥性

嚴(yán)重程度

輕度中度重度根據(jù)特點

凹陷性非凹陷性第5頁/共52頁腎源性心源性水腫肝源性其他類型營養(yǎng)不良性全身性水腫全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布。第6頁/共52頁原因常見原因右心衰竭（體循環(huán)淤血）。特點首先出現(xiàn)身體下垂部位，水腫為對稱性、凹陷性，顏面一般不出現(xiàn)水腫。其他表現(xiàn)通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、胸腹水等。心源性水腫第7頁/共52頁見于各型腎炎、腎病。原因早期晨起時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。特點常伴有血壓升高、蛋白尿、血尿、腎功能異常、貧血。其他表現(xiàn)腎源性水腫第8頁/共52頁心源性與腎源性水腫的鑒別第9頁/共52頁原因常見原因為肝硬化失代償期。特點表現(xiàn)為腹水，可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢多無水腫。其他表現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓表現(xiàn)。肝源性水腫第10頁/共52頁常見于低蛋白血癥、VitB1缺乏。原因水腫常從足部開始蔓延至全身。特點水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕。其他表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫第11頁/共52頁其他類型性水腫

為非凹陷性水腫。常見于甲狀腺功能減退的患者，顏面及下肢較明顯。粘液性水腫經(jīng)前期緊張綜合征

月經(jīng)前1~2周出現(xiàn)，月經(jīng)后水腫逐漸消退。表現(xiàn)為眼瞼、踝部及手部輕度水腫。第12頁/共52頁其他類型性水腫

可見于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、甘草制劑等。停藥后水腫則消退。藥物性水腫特發(fā)性水腫

幾乎只見于女性，水腫常出現(xiàn)身體下垂部位。站立過久或行走過多后加重。第13頁/共52頁局部靜脈回流受阻淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫其他局部性水腫上腔靜脈阻塞綜合征血栓性靜脈炎下肢靜脈曲張絲蟲病引起象皮腫，多出現(xiàn)在下肢、陰囊或大陰唇等處。是一種急性易于擴展的局部性水腫，與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。特征為突發(fā)。局部炎癥或創(chuàng)傷、凍傷所致的水腫局限性水腫：液體在積聚在局部組織間隙。第14頁/共52頁開始部位心源性：下垂部位。腎源性：眼瞼、顏面水腫。肝源性：腹水，頭面、上肢常無。營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身。粘液水腫：顏面及下肢明顯。經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫。特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大。第15頁/共52頁發(fā)展速度緩慢——心源性、肝源性。較快——腎源性。突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫。第16頁/共52頁伴隨癥狀伴肝腫大：可為肝源性、心源性與營養(yǎng)不良性，同時有頸靜脈怒張者則為心源性。伴蛋白尿：重度蛋白尿為腎源性，輕度蛋白尿也可見于心源性。伴呼吸困難、發(fā)紺：見于右心衰竭、上腔靜脈阻塞綜合征。伴消瘦或體重減輕：見于營養(yǎng)不良。伴有手足麻木、四肢運動障礙：見于維生素B1缺乏。與月經(jīng)、妊娠有關(guān)：見于經(jīng)前期緊張綜合征、妊娠中毒癥。第17頁/共52頁凹陷性水腫第18頁/共52頁臨床實踐患者，女性，24歲，咽痛4周，水腫、尿少10天。患者4周前感到咽痛、輕咳，無發(fā)熱，自服諾氟沙星無好轉(zhuǎn)，10天前感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，尿色深。于外院查尿常規(guī)：蛋白（++），尿RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸，乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周以來增加6kg。既往體健，無高血壓史，無藥物過敏史，月經(jīng)史和個人、家庭史無特殊。思考題：該患者水腫的病因及發(fā)生機制？第19頁/共52頁急性腎小球腎炎：簡稱急性腎炎（AGN），是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。答案：急性腎炎引起腎源性水腫，水鈉潴留為其水腫發(fā)生的基本機制。

臨床實踐第20頁/共52頁

主要內(nèi)容水腫皮膚黏膜出血呼吸困難咳嗽與咳痰咯血發(fā)紺第21頁/共52頁

皮膚黏膜出血：是因機體止血或凝血功能障礙，導(dǎo)致全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血的一種臨床征象。皮膚黏膜出血定義第22頁/共52頁機體止血和凝血過程的任何一個環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致皮膚黏膜出血。

病因與發(fā)生機制

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血管壁功能異常血小板異常凝血功能障礙第23頁/共52頁毛細(xì)血管壁存在先天性缺陷或受損時不能收縮而發(fā)揮止血作用，致皮膚粘膜出血。血管破損時，局部小血管反射性收縮，使血流變慢，以利初期止血，繼之，在血小板釋放的血管收縮素等血清素作用下，使毛細(xì)血管較持久收縮，發(fā)揮止血作用。正常異常

血管壁功能異常第24頁/共52頁

先天性或遺傳性因素遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、家族性單純性紫癜

繼發(fā)性因素1.感染：敗血癥2.過敏：過敏性紫癜3.化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒：藥物性紫癜4.營養(yǎng)不良：維生素C或維生素PP缺乏癥5.內(nèi)分泌及代謝異常：糖尿病、Cushing病6.其他：動脈硬化、機械性紫癜

血管壁功能異常（常見疾病）第25頁/共52頁當(dāng)血小板數(shù)量或功能異常時，均可引起皮膚粘膜出血。血管破損后，血小板在損傷處相互粘附、聚集，成白色血栓阻塞傷口。正常異常

血小板異常第26頁/共52頁

血小板減少①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、藥物性；②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、DIC。

血小板增多①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等。此類疾病血小板數(shù)雖然增多，但由于活動性凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常，仍可引起出血。

血小板功能異常①遺傳性：血小板無力癥(主要為聚集功能異常)、血小板病(主要為血小板第3因子異常)；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥。

血小板異常（常見疾?。┑?7頁/共52頁凝血過程需要許多凝血因子參與，任何一個凝血因子缺乏或功能異常均可引起凝血障礙，導(dǎo)致皮膚粘膜出血。

凝血功能障礙第28頁/共52頁遺傳性血友病，低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺乏癥等。繼發(fā)性嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏。抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多、抗凝藥物治療過量、原發(fā)性纖溶或DIC所致的繼發(fā)性纖溶。

凝血功能障礙（常見疾?。┑?9頁/共52頁

皮膚粘膜出血表現(xiàn)為血液瘀積于皮膚或粘膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小可分為瘀點（直徑<2mm）、紫癜（直徑3~5mm）和瘀斑（直徑>5mm）。臨床表現(xiàn)第30頁/共52頁

血小板異常出血的特點：同時有出血點、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、血尿、黑便，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦出血。臨床表現(xiàn)第31頁/共52頁血管壁功能異常引起的出血特點：皮膚粘膜的瘀點、瘀斑。過敏性紫癜：表現(xiàn)為四肢對稱性高出皮膚的紫癜，可伴有癢感、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時可有血尿。

臨床表現(xiàn)第32頁/共52頁過敏性紫癜第33頁/共52頁

凝血功能障礙引起出血的特點：常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關(guān)節(jié)腔出血，多有家族史或肝臟病史。臨床表現(xiàn)第34頁/共52頁伴隨癥狀四肢對稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿：見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛性出血：見于血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。紫癜伴黃疸：見于肝臟病。自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者：見于血友病。第35頁/共52頁臨床實踐患者，男性，10歲，因“雙下肢對稱性紫癜1周”入院，1周前“感冒”后出現(xiàn)雙下肢對稱性皮膚紫癜，成批出現(xiàn)，伴關(guān)節(jié)腫痛，伴間斷腹痛，大便正常。思考題：該患者皮膚黏膜出血特點及可能機制？第36頁/共52頁臨床實踐過敏性紫癜：①發(fā)病前1～3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿；③血小板計數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。答案：過敏性紫癜引起皮膚粘膜出血。第37頁/共52頁

主要內(nèi)容水腫皮膚黏膜出血呼吸困難咳嗽與咳痰咯血發(fā)紺第38頁/共52頁主觀－感到空氣不足、呼吸費力?？陀^－表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩。嚴(yán)重－可出現(xiàn)鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌參與呼吸運動。

呼吸困難定義第39頁/共52頁心源性肺源性呼吸困難中毒性神經(jīng)精神性血源性呼吸困難的分類根據(jù)發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)特點，將呼吸困難分為以下五種類型：第40頁/共52頁肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難原因：由于喉、氣管及支氣管的狹窄或梗阻引起特點：吸氣時顯著困難，嚴(yán)重者吸氣時可見三凹征疾?。憾嘁娪诤怼夤?、大支氣管的炎癥、水腫、痙攣、異物、腫瘤及喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹等呼氣性呼吸困難原因：由于肺組織彈性減弱，小支氣管痙攣或狹窄所致特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音疾病：支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎或肺氣腫等混合性呼吸困難原因：由于廣泛肺部疾病或肺組織受壓、呼吸面積減少，影響換氣功能所致特點：呼氣和吸氣同樣費力，呼吸淺快，可伴有呼吸音異常疾病：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞（梗死）、大量胸腔積液、氣胸、肺間質(zhì)性疾病等第41頁/共52頁類型時像特點病因

吸氣性

吸氣吸氣時間延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性

呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性

吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類第42頁/共52頁胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙

三凹征第43頁/共52頁心源性呼吸困難

左心、右心、或全心衰竭時均可出現(xiàn)呼吸困難。左心衰發(fā)生呼吸困難較嚴(yán)重，主要由于肺淤血和肺組織彈性減弱，肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換障礙所致。右心衰時，呼吸困難的主要原因是體循環(huán)淤血。

左心衰呼吸困難特點：有左心衰基礎(chǔ)病因如：風(fēng)心、高心、冠心病呼吸困難是左心衰竭的最早癥狀，活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難嚴(yán)重左心衰時，出現(xiàn)氣急、端坐呼吸、面色蒼白、大汗、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音和哮鳴音，心率加快，可有奔馬律稱為“心源性哮喘”應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑有效，呼吸困難癥狀減輕第44頁/共52頁中毒性呼吸困難代謝性酸中毒時，血液中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體及呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，常伴鼾聲，稱為酸中毒性大呼吸。常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性感染時，因體溫升高級毒性代謝產(chǎn)物影響，使呼吸頻率加快。某些藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒，如嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷殺蟲藥中毒時，呼吸中樞受抑制，至呼吸減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或間停呼吸（Biots呼吸）。第45頁/共52頁血液源性呼吸困難各種原因?qū)е卵t蛋白量減少或結(jié)構(gòu)異常，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低，至呼吸加快，常伴有心率增快。見于重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥。大出血或休克時，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。第46頁/共52頁神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難：主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，時呼吸變成慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的改變。臨床上常見于重癥顱腦疾患如：腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤。精神性呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼吸頻率淺而快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐。常見于癔癥患者，可突然發(fā)生呼吸困