醫(yī)療安全管理相關(guān)制度

醫(yī)療安全管理相關(guān)制度目錄TOC\o"1-1"\h\u8956醫(yī)療安全管理制度 14856醫(yī)療安全防范措施 314716多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 512346醫(yī)療過失、事故報(bào)告制度 725621醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法 924640“危急值”報(bào)告制度 128887病理科： 165981醫(yī)學(xué)影像放射科： 1615093醫(yī)學(xué)影像CT/MRI室： 1629571醫(yī)學(xué)影像超聲室： 1710251內(nèi)鏡室： 1822346醫(yī)囑制度 1827834口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 1926069手術(shù)部位識別標(biāo)示制度 209585手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度 218266手術(shù)安全核查制度 224969手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度 247418醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度 25醫(yī)療安全管理制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的安全意識，制定我院醫(yī)療安全管理制度。一、醫(yī)療安全管理的基本內(nèi)容是：對醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯進(jìn)行預(yù)防、處置、分析、定性、登記、報(bào)告，針對涉及醫(yī)療安全傾向性問題制定改進(jìn)措施，通過院、科兩級的督促檢查予以落實(shí)。二、各科室建立健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到有章可循，按章辦理，違章必究。三、院、科二級的管理者是醫(yī)療安全的第一責(zé)任人，應(yīng)把醫(yī)療安全工作放在日常工作的首位，不斷強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的安全教育和紀(jì)律教育，清除醫(yī)務(wù)人員中存在“小錯不斷、差錯難免、事故偶然”的模糊認(rèn)識，端正醫(yī)療態(tài)度，樹立全心全意為患者服務(wù)和“安全第一”的思想，真正做到：（一）上崗不遲到、早退；（二）在崗工作時(shí)，不串崗、不離崗，不得從事與醫(yī)療工作無關(guān)的活動，不得請他人替崗；（三）在醫(yī)療活動中不得隨意簡化工作和技術(shù)操作程序；（四）在醫(yī)療活動中不得帶領(lǐng)閑雜人員在診室和病房逗留和吸煙；（五）嚴(yán)禁醫(yī)療程序之外的一切診療行為，凡醫(yī)療程序外的一切診療行為造成的任何不良后果，由當(dāng)事科室和個(gè)人負(fù)全責(zé)。四、開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新療法或重大破壞性手術(shù)、建立逐層報(bào)告審批制度(科室主任—醫(yī)務(wù)科—業(yè)務(wù)院長)。五、各臨床(醫(yī)技)科室建立醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故登記報(bào)告制度，科室每月召開一次有關(guān)醫(yī)療安全會議，并做記錄。醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生差錯、事故后，當(dāng)事人和發(fā)現(xiàn)者立即向科主任報(bào)告，在場人員應(yīng)立即采取措施組織搶救，把損害減少到最低限度?？剖邑?fù)責(zé)人在接到報(bào)告后要迅速查清病員狀況和事實(shí)經(jīng)過，對病情危重者要立即組織搶救，同時(shí)要收集、保管有關(guān)原始資料和物證，嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀和隱瞞事實(shí)真相，并按醫(yī)療事故、差錯(糾紛)報(bào)告處理程序及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。六、有關(guān)科室于一周內(nèi)對事故(事件)進(jìn)行討論，內(nèi)容包括:1、核準(zhǔn)事實(shí)經(jīng)過;2、找出責(zé)任、技術(shù)和其它方面的原因;3、明確主要責(zé)任者和有關(guān)責(zé)任者;4、提出定性意見和處理意見;5、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并制定出防范改進(jìn)措施，將討論結(jié)果以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)科。有關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科將討論情況記入《醫(yī)療安全記錄本》中予以保存。真正做到:問題沒有查清不放過；當(dāng)事人沒有接受教訓(xùn)不放過；防范措施不落實(shí)不放過。醫(yī)療安全防范措施一、經(jīng)常組織各種形式的醫(yī)療安全教育，結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛情況，組織科室學(xué)習(xí)討論，制定防范措施。二、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》，不得有任何違反操作常規(guī)的醫(yī)療行為，注意理論修養(yǎng)和操作技能的提高。三、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度，不得簡化醫(yī)療程序。四、正確合理處理病人，對病情進(jìn)行評估（一）入院病人及觀察病人不得讓其私自回家，以免病情惡化或死亡。（二）在沒有保障措施情況下，不得讓危重病人到輔助科室檢查。（三）堅(jiān)持首診醫(yī)師及三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，危重病人必須先進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、手術(shù)或接收入院等。（四）院內(nèi)急會診必須在10分鐘內(nèi)達(dá)到，不得延誤。五、加強(qiáng)工作責(zé)任心，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，避免誤診、漏診。六、加強(qiáng)手術(shù)管理（一）做好術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后管理。（二）堅(jiān)持分級手術(shù)原則，禁止跨科室手術(shù)。（三）努力提高技術(shù)水平，不得盲目及越級施術(shù)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免手術(shù)感染;操作動作輕柔、細(xì)致、避免粗暴及損傷臟器。（五）做好術(shù)前、術(shù)后查對工作，避免紗布、器械遺漏及部位錯誤。（六)麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，細(xì)致觀察，正確用藥。七、加強(qiáng)輸血管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。八、加強(qiáng)急診管理（一)急診必須突出“急”字，接診時(shí)不得怠慢或推諉病人。（二）會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，不得相互推諉病人。（三)急救器械、設(shè)備經(jīng)常檢查，保持完好的狀態(tài)。（四）接到急診或搶救等通知要及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場。九、加強(qiáng)危重病人管理，做好床旁交接并有記錄。十、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在做有創(chuàng)檢查或治療前向患者或家屬履行告知義務(wù)，并完善簽字手續(xù)，以避免糾紛。十一、醫(yī)技科室的工作人員在做檢查中發(fā)現(xiàn)有與臨床不符合的陽性結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床科室聯(lián)系，對所發(fā)現(xiàn)的問題予以及時(shí)處理。十二、堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。十三、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，及時(shí)向科主任或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，不得隱瞞。多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。本著加強(qiáng)各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時(shí)的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下:一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。二、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性、及時(shí)性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時(shí)反饋，提出整改措施和對策。三、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，各部門對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。四、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進(jìn)行調(diào)查研究，質(zhì)量分析，做好文字記錄。五、各臨床、醫(yī)技、藥劑科應(yīng)設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。六、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)控小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。七、同時(shí)建立病案管理委員會、藥事管理與藥物治療管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員與分別負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)和管理工作。八、各職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。九、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋，制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。醫(yī)療過失、事故報(bào)告制度一、執(zhí)行衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》并按報(bào)告系統(tǒng)的要求進(jìn)行報(bào)告。二、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。醫(yī)務(wù)科上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)經(jīng)院長同意向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括:（一）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時(shí)間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;（三）醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過;（四）采取的醫(yī)療救治措施;（五）患方的要求。三、重大醫(yī)療過失行為是指導(dǎo)致3名以上患者死亡、１0名以上患者出現(xiàn)人身損害的，應(yīng)當(dāng)立即向所屬衛(wèi)生行政部門報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括:(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱;(二)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時(shí)間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況。(三)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過。四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)協(xié)商解決的，應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所屬衛(wèi)生行政部門報(bào)告。五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)鑒定確定為醫(yī)療事故，經(jīng)協(xié)商解決或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，應(yīng)當(dāng)自協(xié)商(調(diào)解)解決后7日向所屬衛(wèi)生行政部門報(bào)告。六、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或判決書之日起7日向所屬衛(wèi)生行政部門報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括:（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書;（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額;（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況;（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；（六）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在診療服務(wù)過程中發(fā)生診療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。一、醫(yī)療管理方面（一）因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。（二）對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。（三）醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。（四）保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問題逐級上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識和能力。三、設(shè)施問題（一）搶救設(shè)備必須定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用狀態(tài)，一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。（二）實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。錯誤報(bào)告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。四、醫(yī)療風(fēng)驗(yàn)防范管理的監(jiān)控程序（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識別，應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施(人員、過程和系統(tǒng)等)進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其有效性和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別的過程中。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常涉及對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相關(guān)概率的估計(jì)，以便確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級。（三）后果分析后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響的性質(zhì)和類型。某個(gè)事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時(shí)，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)包括:考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素;將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來;對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時(shí)間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視;不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。（四）不確定性及敏感性因素在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析的完整性及準(zhǔn)確度。如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程（一）首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí):（二）重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;（三）投入人、財(cái)、物力解決問題，以及采取有針對性的培訓(xùn);（四）修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理?xiàng)l例并堅(jiān)持落實(shí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn);（五）制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對有效?！拔＜敝怠眻?bào)告制度為進(jìn)一步體現(xiàn)“以病人為中心”“服務(wù)臨床一線”的工作宗旨，使臨床急危重癥病人能得到及時(shí)、有效治療，保證病人的醫(yī)療安全，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。一、明確“危急值”的定義所謂“危急值”就是當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)說明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如能及時(shí)、有效的治療，患者的生命可以得到挽救或有效地改善，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。因?yàn)檫@是一個(gè)危及生命的結(jié)果，所以把這種試驗(yàn)結(jié)果稱為“危急值”。二、當(dāng)檢查出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)檢查儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。三、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或?qū)颊哌M(jìn)行復(fù)查。四、各醫(yī)技科室需建立危急值報(bào)告登記本，誰報(bào)告誰記錄。五、病區(qū)報(bào)告流程：各醫(yī)技科室檢查出“危急值”后，要電話報(bào)告申請科室，及時(shí)與申請醫(yī)師溝通，如申請醫(yī)師不在時(shí)，可向值班護(hù)士報(bào)告并做好記錄，然后報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接到報(bào)告后需立即（10分鐘內(nèi)）采取相應(yīng)診治措施，6小時(shí)內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。六、門診報(bào)告流程：醫(yī)技科室檢查出“危急值”后，立即電話通知門診部，門診部接收人員立即向該病人門診醫(yī)生報(bào)告該“危急值”，再由門診醫(yī)生通知該病人速來診室接受緊急診治，必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。七、根據(jù)我院實(shí)際情況，制定我院危急值目錄如下：檢驗(yàn)科：項(xiàng)目名稱低值高值白細(xì)胞<2.5x109/L>30x109/L血紅蛋白含量（成人）<50g/L200g/L血小板計(jì)數(shù)<50x109/L<15%>60%凝血活酶時(shí)間>30秒激活部分凝血活酶時(shí)間>70秒血鉀≤2.8mmol/L≥6.2mmol/L血鈉<120mmol/L>160mmol/L血鈣<1.75mmol/L>3.5mmol/L血糖<2.2mmol/L22.2mmol/L膽紅素>307.8mmol/L淀粉酶正常參考區(qū)間上限三倍以上（H/L）PH<7.25>7.55(動脈血)PCO2<20mmHgPO2<45mmHgHCO3<10mmol/L>40mmol/L氧飽和度>5%功能科：1.心臟停搏

2.急性心肌缺血

3.急性心肌損傷

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

（1）心室撲動

（2)室性心動過速

（3）多源性、RonT型室性早搏

（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長

（5）預(yù)激伴快速心房顫動

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（7）二度II型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯

（8）心室率小于45次/分的心動過緩

（9）大于2秒的心室停搏病理科：乳腺惡性腫瘤（包括交界性腫瘤）胃腸道惡性腫瘤（包括交界性腫瘤）甲狀腺惡性腫瘤（包括交界性腫瘤）卵巢惡性腫瘤（包括交界性腫瘤）宮頸惡性腫瘤（包括交界性腫瘤）陰莖惡性腫瘤（包括交界性腫瘤）等軟組織來源的腫瘤和淋巴結(jié)不屬于手術(shù)中病理會診（冷凍切片）醫(yī)學(xué)影像放射科：張力性血?dú)庑仉躔尴来┛准怪钦郯槊撐会t(yī)學(xué)影像CT/MRI室：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng):①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期;②硬膜下/外血腫急性期;③腦疝、急性腦積水;④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上);⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或ＭRＩ，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。2、脊柱、脊髓疾病:X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng):①氣管、支氣管異物;②液氣胸，尤其是張力性氣胸;③肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng):①心包填塞、縱隔擺動;②急性主動脈夾層動脈瘤5、消化系統(tǒng)①食道異物;②消化道穿孔、急性腸梗阻;③急性膽道梗阻;④急性出血壞死性胰腺炎;⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血6、頜面五官急癥:①眼眶內(nèi)異物;②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折;③頜面部、顱底骨折。醫(yī)學(xué)影像超聲室：急性左室廣泛前壁心肌梗死竇瘤破裂心腔內(nèi)附壁血栓脫落急性心包填塞外傷性肝、脾、腎臟等內(nèi)臟器官破裂伴腹腔積血急性出血壞死性胰腺炎嵌頓性膽囊結(jié)石急性腸梗阻宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快睪丸扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡室：上消化道異物（引起穿孔、出血）醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、每日查房后醫(yī)囑一般在上班后1—2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。長期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑單注明停止時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。三、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。口頭醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為。四、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。五、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。六、需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行制度一、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，只有搶救急危重患者特殊緊急情況時(shí)，方可下達(dá)口頭醫(yī)囑。二、住院醫(yī)師以上職稱者方有資格下達(dá)口頭醫(yī)囑（緊急情況除外），醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，聽到醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，所有用過的安瓿等物留下，以便核查。三、用過的空安瓿等物品經(jīng)醫(yī)、護(hù)二人核對后方可棄去。四、搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，根據(jù)衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》、《患者安全目標(biāo)》等相關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)部位標(biāo)識的相關(guān)規(guī)定。一、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《圍手術(shù)期管理辦法》。二、主管醫(yī)生在術(shù)前要清楚手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。三、患者手術(shù)部位的標(biāo)識標(biāo)記實(shí)施：由主刀醫(yī)師或第一助手會同責(zé)任護(hù)士和患者共同參與完成?？谇豢啤⒀劭?、耳鼻咽喉科的手術(shù)患者，在手術(shù)前一天，主管醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體相應(yīng)部位用紅色油彩筆標(biāo)注。其余手術(shù)科室的手術(shù)患者，在手術(shù)前一天或備皮時(shí)，主管醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用紅色油彩筆標(biāo)注。同時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)部位及切口部位標(biāo)示的審核。四、患者手術(shù)部位標(biāo)記方法：只有一個(gè)切口的手術(shù)，在患者身體切口位置用記號筆畫一直線；腔鏡手術(shù)，在患者身體切口位置用記號筆畫三個(gè)“×”；雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，在患者身體切口位置用記號筆畫一直線，并在直線旁寫二個(gè)數(shù)字，標(biāo)記如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2……以此類推，前一位數(shù)字表示本次手術(shù)切口的個(gè)數(shù)，后一位數(shù)字表示手術(shù)的順序，如3.2是指本次手術(shù)有三個(gè)手術(shù)切口，該切口為第二個(gè)手術(shù)切口。五、手術(shù)室護(hù)士到病區(qū)接病人時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有紅色油彩筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室（急診除外）。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有紅色油彩筆標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將進(jìn)行的手術(shù)部位一致，并認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》。若發(fā)現(xiàn)無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)（急診除外）。七、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室巡回護(hù)士按要求認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》，不得敷衍應(yīng)付，不得提前填寫。八、因手術(shù)部位標(biāo)示不清引起的延誤手術(shù)等后果，由患者所在科室承擔(dān)。手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度一、術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并主動邀請患者參與認(rèn)定，凡手術(shù)部位涉及到左、右時(shí)，各種記錄除寫清左、右外，括號內(nèi)再寫L、R，避免錯誤的病人，錯誤的部位，實(shí)施錯誤的手術(shù)。二、手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單在接病人時(shí)，手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士及患者，三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識。三、在實(shí)施手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師要親自與患者（或家屬）溝通，作為最后的確認(rèn)手段，嚴(yán)禁實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生代替醫(yī)師與患者或家屬溝通，確保對正確的患者實(shí)施正確的手術(shù)。四、病人進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉開始實(shí)施前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士、患者應(yīng)執(zhí)行最后的確認(rèn)程序，進(jìn)行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)佩帶標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(一)麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(三)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度一、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。二、擇期手術(shù)病人，手術(shù)前24小時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或監(jiān)護(hù)人)手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估≥3分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科，分管院長審批同意后方可手術(shù)。三、急診手術(shù)病人，術(shù)前主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士在手術(shù)室對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評估結(jié)果向患者或其委托人(或監(jiān)護(hù)人)充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級≥2分時(shí)，必須同時(shí)向科主任匯報(bào)。四、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》歸入病歷保存。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)定期對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，對落實(shí)不力的科室及個(gè)人一律按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告