β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座

山東省立醫(yī)院心內(nèi)科殷憲剛β受體阻滯劑對高血壓治療再認識β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第1頁年5月15日年版《中國高血壓防治指南》正式公布β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第2頁β受體阻滯劑是高血壓患者初始及長久使用降壓藥品之一，可單獨使用或與其它類別降壓藥品聯(lián)合使用（ⅠA）對合并以下疾病或情況高血壓患者，應優(yōu)先使用β受體阻滯劑快速性心律失常如竇性心動過速、房顫（ⅠC）冠心病如心絞痛、心肌梗死后二級預防（ⅠA）慢性心衰（ⅠA）交感神經(jīng)活性增高如高血壓發(fā)病早期伴心率增快患者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術期高血壓、高動力狀態(tài)如甲亢（ⅡaC）高血壓伴主動脈夾層β受體阻滯劑在心血管病應用教授共識中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.;37(3):195-209提議選取循證醫(yī)學證據(jù)較多且對糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等不利影響相對較小藥品如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第3頁年版《中國高血壓防治指南》慣用降壓藥品臨床選擇β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第4頁

從高質(zhì)量降壓達標到心率達標

心率變異將成為高血壓治療新靶點高血壓患者心率和血壓指標一樣主要臨床醫(yī)生應象關注血壓一樣關注慢性心率增快治療高血壓采取新策略-小劑量聯(lián)合用藥＋控制心率

年高血壓治療新理念

高血壓患者要控制心率β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第5頁主要內(nèi)容靜息心率增快與血壓關系靜息心率增快與高血壓靶器官損害β受體阻滯劑在高血壓治療中地位β受體阻滯劑聯(lián)合治療方案β受體阻滯劑選擇β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第6頁心率和血壓親密相關WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230薈萃研究：7735例40-59歲男性，按照心率分為5組：<60次/分（n=1034）60-69次/分（n=1811）、70-79次/分（n=1811）、80-89次/分（n=1585例）、≥90次/分（n=437例），計算各組收縮壓、舒張壓平均值β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第7頁心率加緊者血壓高三項研究薈萃分析：Tecmseh和Belgian研究入選了血壓正常者，Harvest研究則入選了高血壓患者，將三項研究研究對象分為兩組：心率加緊組、心率正常組，結(jié)果顯示與心率正常者比較，心率加緊患者收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓親密相關PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第8頁臨界高血壓患者已出現(xiàn)心率增快(n=882)

(n=124)P性別(男/女)402/42093/31<.0001年紀(歲)30.631.4NS112.475.4130.793.8<.0001<.0001114.071.4126.279.5<.0001<.000168.772.6<.0001JuliusS,etal;JAMA1990,264:354-358.血壓正常臨界高血壓診室血壓收縮壓舒張壓家中血壓收縮壓舒張壓靜息心率β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第9頁前瞻性研究，隨機觀察4065例未經(jīng)治療高血壓病人靜息HR與心血管死亡率關系，平均隨訪897天結(jié)果：HR每增加1次/分，死亡率上升1％，HR增加5次/分者死亡率最高（OR:1.51）；與HR一直保持在較低水平（low-low）高血壓患者相比，HR均在較高水平（high-high）者全因死亡率增加78％。深入將HR分為＜60、61～70、71～80、81～90及≥91次/分五等分，發(fā)覺HR在81-90次/分者死亡率最高（增高64％），61～70次/分組死亡率最低，心血管危險和因缺血性心臟病死亡也存在一樣趨勢本研究再次證實了靜息HR是高血壓病人發(fā)生心血管病一個獨立危險原因靜息心率與高血壓患者死亡率顯著相關Hypertension，β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第10頁心率增快對靶器官有直接損害作用

靜息心率增快實質(zhì)靜息心率增加反應了交感神經(jīng)激活β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第11頁主要內(nèi)容靜息心率增快與血壓關系靜息心率增快與高血壓靶器官損害β受體阻滯劑在高血壓治療中地位β受體阻滯劑聯(lián)合治療方案β受體阻滯劑選擇β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第12頁靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學會上，靜息心率及其與高血壓靶器官損受到了普遍關注，重申了靜息心率在高血壓和缺血性心臟病中主要性及相關性

心率與高血壓冠狀動脈事件心率與高血壓心律失常心率與高血壓心力衰竭β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第13頁約54%卒中和47%缺血性心臟病是由高血壓引發(fā)60歲以上人心率每增加5次，其新冠狀動脈事件發(fā)生率增加1.14倍過快靜息心率是冠心病病情評價和預后判斷敏感而特異指標，超出90次是冠心病獨立危險原因LawesCM,

etal.forISH,Lancet高血壓是心血管事件主要危險原因β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第14頁冠脈斑塊破裂取決于內(nèi)因和外在觸發(fā)原因，斑塊表面切應力是觸發(fā)斑塊破裂主要原因心率增快，冠脈血流速度加大，斑塊表面剪切力增加，斑塊易于破裂心率增快與易損斑塊易損斑塊存在原來是在嚴重血管內(nèi)皮功效不全基礎上發(fā)生，心率增快情況下激活一些血管內(nèi)皮收縮因子，無疑是雪上加霜，致斑塊破裂，誘發(fā)急性冠脈綜合癥β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第15頁

WeberMA.AmJCardiol.;89(suppl)27A–33A交感神經(jīng)興奮↑血壓↑（血壓晨峰）左心室搏出做功↑冠脈血管張力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纖溶活性↓斑塊破裂動脈血栓形成高凝狀態(tài)冠脈事件交感神經(jīng)過分激活與心率快引發(fā)冠脈事件心率增快β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第16頁靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學會上，靜息心率及其與高血壓靶器官損受到了普遍關注，重申了靜息心率在高血壓和缺血性心臟病中主要性及相關性

心率與高血壓冠狀動脈事件

心率與高血壓心律失常心率與高血壓心力衰竭β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第17頁高血壓致心律失常機制β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第18頁靜息心率增快，可增加心臟耗氧量，使心臟應激性增強，且HR增快本身可引發(fā)小血管病變并促進心肌細胞凋亡，凋亡可造成心肌廣泛纖維化，易致惡性心律失常和猝死靜息心率增快影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重心肌缺血，惡化心功效，同時可伴有復極不均一，造成惡性心律失常如室性心動過速、心室顫動發(fā)生靜息心率增快與高血壓心律失常β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第19頁靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學會上，靜息心率及其與高血壓靶器官損受到了普遍關注，重申了靜息心率在高血壓和缺血性心臟病中主要性及相關性

心率與高血壓冠狀動脈事件心率與高血壓心律失常

心率與高血壓心力衰竭β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第20頁

左室肥厚左室擴張舒張期心功效不全收縮期心功效不全慢性心衰高血壓高血壓是心衰主要原因β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第21頁主要內(nèi)容靜息心率增快與血壓關系靜息心率增快與高血壓靶器官損害β受體阻滯劑在高血壓治療中地位β受體阻滯劑聯(lián)合治理方案β受體阻滯劑選擇β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第22頁任一單藥降壓幅度相同SBPDBPmeta分析，354項隨機雙盲撫慰劑降壓研究，圖為5類標準劑量降壓藥降低血壓幅度比較LawM.etal.BMJ,,326(7404):1427-31.β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第23頁年版《中國高血壓防治指南》慣用降壓藥品臨床選擇分類適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第24頁主要內(nèi)容靜息心率增快與血壓關系靜息心率增快與高血壓靶器官損害β受體阻滯劑在高血壓治療中地位β受體阻滯劑聯(lián)合治理方案β受體阻滯劑選擇β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第25頁聯(lián)合治療是降壓治療基本方法聯(lián)合應用降壓藥品已成為降壓治療基本方法Ⅱ級高血壓和（或）伴有各種危險原因靶器官損害或臨床疾患人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥品二藥聯(lián)合時，應含有相加降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應年5月15日年版《中國高血壓防治指南》正式公布β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第26頁年中國高血壓防治指南確診高血壓血壓<160/100mmHg或低?；颊逜+DC+DC+BC+A+BA+D+αC+A+BA+D+αA+DC+DF=低劑量固定復方制劑β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第27頁新指南推薦聯(lián)合治療方案

中樞作用藥+β阻滯劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑ACEI+ARBD-CCB+保鉀利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑ARB+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+ACEIACEI+β阻滯劑利尿劑+β阻滯劑D-CCB+ARB優(yōu)先推薦普通推薦不常規(guī)推薦D-CCB+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑ACEI、ARB+二氫吡啶類鈣拮抗劑是優(yōu)選聯(lián)合治療方案β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第28頁

年美國高血壓學會高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)()42–50ARB+CCBARB+利尿劑ACEI+CCBACEI+利尿劑β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第29頁鈣拮抗劑與β受體阻滯劑適用，可增加降壓效果，降低各自副作用

CCB減慢動脈粥樣硬化病變進展和預防腦卒中效益尤其顯著β受體阻滯劑能消除鈣拮抗劑引發(fā)心率加緊、心輸出量增加副作用鈣拮抗劑可消除β受體阻滯劑輕度增加外周阻力作用β阻滯劑CCB聯(lián)合降壓作用相加，不良反應相互抵消或減輕應β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第30頁主要內(nèi)容靜息心率增快與血壓關系靜息心率增快與高血壓靶器官損害β受體阻滯劑在高血壓治療中地位β受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)合治療β受體阻滯劑選擇β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第31頁心率變異與心血管風險β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第32頁心率晝夜節(jié)律改變將成為高血壓治療新靶點β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第33頁心率晝夜節(jié)律改變將成為高血壓治療新靶點β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第34頁倍他樂克?緩釋片

24小時治療窗內(nèi)β1受體阻滯作用AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(suppl):S46-S54.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.;7:311-317.β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第35頁倍他樂克緩釋片50、100、200mg血漿濃度均在理想治療窗內(nèi)β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第36頁08時間142208緩釋片100mg

qd緩釋片200mg

qd平片50mgtid平片50mg平片50mg血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3美托洛爾?緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者N=15β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第37頁美托洛爾?緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者24小時心跳總數(shù)美托洛爾 美托洛爾

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與美托洛爾平片50mg×3相比，美托洛爾緩釋片200mg降低280萬次心跳/年/患者AnderssonBetal,JCardiacFailure;7:311-7www.merit.wall.gu.se劑型劑量β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第38頁倍他樂克?緩釋片—24小時穩(wěn)定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.運動時心率改變（%）β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第39頁

血藥濃度平穩(wěn)、波動小，減小血壓變異和心率變異一天一次給藥，改進病人依從性

有效治療閾范圍內(nèi)，保持理想選擇性1-阻滯效應不良反應少，對糖代謝影響和對氣道阻力干擾更低倍他樂克?緩釋片療效特點β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第40頁倍他樂克?緩釋片怎樣與平片替換？β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第41頁1.緩釋片推薦劑量：

（1）47.5，95和190mgqd

（2）峰濃度比較：緩釋片47.5mg平片12.5mg

緩釋片95mg平片25mg

緩釋片190mg平片50mg

（3）相同劑量緩釋片與平片相比作用更為持久倍他樂克?緩釋片劑量轉(zhuǎn)換程能能.中國醫(yī)學論壇報/年/10月/27日/第024版β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第42頁2.平片轉(zhuǎn)換為緩釋片標準

平片25mgbid改緩釋片95mgqd

平片50mgbid改緩釋片190mgqd

倍他樂克?緩釋片劑量轉(zhuǎn)換程能能.中國醫(yī)學論壇報/年/10月/27日/第024版β受體阻滯劑對高血壓治療再認識專家講座第43頁β受