疼痛的分級評定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理原則

悲傷的分級評定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理原則悲傷(pain)是陪同現(xiàn)有的或潛藏的組織損害而產(chǎn)生的主觀感覺，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防守反應(yīng)。是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常有的癥狀之一。它包括損害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對損害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常陪同有強(qiáng)烈的情緒色彩)。痛覺可作為機(jī)體碰到損害的一種警告，引起機(jī)體一系列防守性保護(hù)反應(yīng)。但另一方面，悲傷作為報警也有其限制性(如癌癥等出現(xiàn)悲傷時，已為時太晚)。而某些長遠(yuǎn)的強(qiáng)烈悲傷，對機(jī)體已成為一種難以忍受的殘害。所以，鎮(zhèn)痛(analgesia)是醫(yī)務(wù)工作者面對的重要任務(wù)。癌癥悲傷系指腫瘤壓迫、入侵相關(guān)組織神經(jīng)所產(chǎn)生的悲傷，為癌癥臨床常有癥狀之一。在癌癥早期，由于瘤體尚小，一般無轉(zhuǎn)移，所以癌癥悲傷的發(fā)生率較低；后期，病灶較大，不斷向周邊的組織器官進(jìn)行浸潤性生長，且經(jīng)常有骨髓等遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移。所以，癌癥悲傷的發(fā)生率大大提高。癌癥性悲傷多為連續(xù)性悲傷，并隨之病灶增大而不斷加劇。悲傷大體分為兩種：一種為局部性，可定位；另一種則為洋溢型，悲傷部位不清。悲傷的耐受性可因人而異。由于癌癥悲傷嚴(yán)重地影響病人休息、睡眠，給病人在精神上和肉體上帶采極大悲傷，所以，清除癌癥悲傷對改進(jìn)后期癌癥患者的生計(jì)質(zhì)量、延長生計(jì)期都擁有十分重要的意義。悲傷的分類㈠依照發(fā)展現(xiàn)狀涉及悲傷診療項(xiàng)目1、急性悲傷：軟組織及關(guān)節(jié)急性損害悲傷，手術(shù)后悲傷，產(chǎn)科悲傷，急性帶狀皰疹悲傷，痛風(fēng)；2、慢性悲傷：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變悲傷，椎間盤源性悲傷，神經(jīng)源性悲傷；3、執(zhí)拗性悲傷：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥，固執(zhí)性頭痛；4、癌性悲傷：后期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛；5、特別悲傷類：血栓性脈管炎，執(zhí)拗性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛；6、相關(guān)學(xué)科疾?。涸缙谝暰W(wǎng)膜血管栓塞，突發(fā)性耳聾，血管痙攣性疾病等。㈡悲傷程度微痛似痛非痛，常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn)。如癢、酸麻、深重、不適感等。輕痛悲傷限制，痛反應(yīng)出現(xiàn)。甚痛悲傷較著，疼反應(yīng)強(qiáng)烈。劇痛悲傷難忍，痛反應(yīng)強(qiáng)烈。㈢悲傷性質(zhì)鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛。銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛㈣悲傷形式鉆頂樣痛。2.暴裂樣痛。3.跳動樣痛撕破樣痛。5.牽拉樣痛。6.壓扎樣痛。癌性悲傷的主要發(fā)病原因一、腫瘤自己引起悲傷1、腫瘤浸潤骨組織：原發(fā)或繼發(fā)腫瘤直接浸潤骨組織和局部損害感覺器的激活；腫瘤壓迫周圍血管、軟組織和神經(jīng)組織；骨組織被破壞釋放前列腺素。80%的原發(fā)骨腫瘤有明顯悲傷。骨轉(zhuǎn)移可分為局部骨轉(zhuǎn)移或彌散性骨轉(zhuǎn)移，悲傷的特點(diǎn)為連續(xù)性脹痛、刺痛或刀割樣痛等。若是壓迫脊髓則是神經(jīng)痛，臨床治療上區(qū)分損害感覺痛和神經(jīng)痛特別重要，因后者用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥也只能部分緩解。2、腫瘤入侵內(nèi)臟：腫瘤浸潤內(nèi)臟痛覺敏感的軟組織、漿膜或包膜等；腫瘤浸潤內(nèi)臟血管會以致血管痙攣、閉塞；由于腫瘤壓迫、擁塞以致內(nèi)臟器官的壞死，其特點(diǎn)為連續(xù)加重的脹痛或絞痛，平時呈彌散性。3、腫瘤入侵神經(jīng)系統(tǒng)：由于腫瘤生長、壓迫、浸潤所引起的外周神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害影響血液循環(huán)以致。悲傷大多為連續(xù)性炙烤樣或針刺樣悲傷，常伴有相應(yīng)神經(jīng)地域的感覺異?；蜻\(yùn)動阻擋。約95%患者脊髓受侵由于轉(zhuǎn)移至脊椎或脊髓的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤引起脊髓受壓以致脊髓壓迫癥。早期可表現(xiàn)為神經(jīng)根痛或感覺阻擋，還可見于腰椎間盤突出、脊椎結(jié)核、頸椎病等。二、腫瘤診療和治療引起的悲傷1、腫瘤診療引起的悲傷：腫瘤在治療診療過程中也會引起必然程度的悲傷，如血標(biāo)本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、組織活檢等。這種悲傷對腫瘤病人來說其實(shí)不擁有特異性，原因明確。2、腫瘤治療引起的悲傷：臨床表示幾乎所有的抗腫瘤治療都可引起悲傷。主要包括四個方面：手術(shù)治療、放化療和生物治療。腫瘤治療可引起悲傷綜合征，常表現(xiàn)為急性悲傷，由于的神經(jīng)損害和肌肉結(jié)構(gòu)的改變以致手術(shù)后悲傷的連續(xù)存在或原有悲傷的加重稱術(shù)后悲傷綜合征，對術(shù)后悲傷綜合征若不積極辦理，會發(fā)展為病變部位肌肉萎縮、功能阻擋，影響患者的生計(jì)質(zhì)量；由于放療損傷神經(jīng)、脊髓、以致臂叢、腰叢、骶叢纖維化、微循環(huán)阻擋及脊髓的脫髓鞘病變或局部壞死以致放療后悲傷；進(jìn)行性神經(jīng)損害也多伴有悲傷，造成感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻擋，并可出現(xiàn)傳入神經(jīng)阻滯性悲傷。三、非腫瘤病癥的合并癥若腫瘤患者伴有骨質(zhì)松懈、骨質(zhì)增生、腰椎間盤脫出、風(fēng)濕、類風(fēng)濕和糖尿病的神經(jīng)炎等并發(fā)癥，應(yīng)與原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌所致的悲傷相鑒別。四、精神與心理因素慢性悲傷經(jīng)常使病人對所患疾病產(chǎn)生害怕、憂慮、抑郁的不良情緒，別的如經(jīng)濟(jì)問題及失去社會地位等，都可成為病人悲傷的原因，這種狀態(tài)連續(xù)存在，在必然程度上成為強(qiáng)烈的致痛因素，從而使癌痛加劇。在治療時，應(yīng)試慮到心理、精神因素進(jìn)行綜合治療?？梢娦睦?、精神因素及社會因素對悲傷的影響不容忽視。癌痛的評估癌癥悲傷的評估是癌癥悲傷控制的要點(diǎn)。悲傷的評估應(yīng)老例括病史、悲傷的性質(zhì)、部位及分布范圍，是連續(xù)性還是間歇性、以及悲傷加劇或緩解的相關(guān)因素，身體及心理情況和其他陪同癥狀，如運(yùn)動無力、感覺阻擋、活動能力及臟器功能失調(diào)等。依照主訴悲傷層度分級法：0度：無痛I度（輕度）1-3分：可耐受，不影響睡眠，可正常生活。II度（中度）4-6分：悲傷明顯，睡眠受攪亂，需用一般性止痛、沉著、安眠藥。III度（重度）7-10分：悲傷強(qiáng)烈，伴自主神經(jīng)功能凌亂，嚴(yán)重影響睡眠，需用麻醉性藥物。臨床上不應(yīng)該讓患者疼到這樣程度。三階梯止痛方法輕度悲傷非阿片類止痛藥士協(xié)助藥物中度悲傷弱阿片類士非阿片類止痛藥士協(xié)助藥物重度悲傷強(qiáng)阿片類士非阿片類止痛藥士協(xié)助藥物－－癌癥止痛藥物主要分三大類1）非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非水楊酸類藥物（布洛芬）；②撲熱息痛。2）阿片類：①弱阿片類：以可待由于代表，還有右旋丙氧酚和羥考酮；②強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡一般片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。3）協(xié)助藥：①抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；③抗憂慮藥：苯二氮雜卓類、平定、酚噻嗪類等；④皮質(zhì)類固醇類。療效的議論完好緩解（ＣＲ）：治療后完好無痛。部分緩解（ＰＲ）：悲傷較給藥前明顯減少，睡眠基本上不受攪亂，能正常生活。輕度緩解（ＭＲ）：悲傷較給藥前減少，但仍感明顯悲傷，睡眠仍受攪亂。無效（ＮＰ）：與治療前比較無減少。癌痛的止痛治療1直接用藥：近來幾年出處于皮膚生理研究和制藥技術(shù)的發(fā)展，皮膚與粘膜已經(jīng)作為給藥的新路子。芬太尼貼敷止痛可達(dá)72h。雖使用方便，但價格昂貴。肌肉注射或皮下給藥，靜脈用藥。?2.病人控制的止痛(簡稱PCA)：它可供應(yīng)麻醉劑的劑量、劑量增減范圍和估計(jì)2次劑量的間隔最短時間，以及供應(yīng)一個牢固的注藥間隔周期。能更好地獲取悲傷控制收效，減少麻醉劑用量，減少副作用。但其缺點(diǎn)是必定有必然設(shè)備，且價格昂貴。并可引起藥物外滲、靜脈炎及感染等。目前已研制出了不但可防范病人用藥過分，還可經(jīng)過電腦程序控制連續(xù)輸液中的止痛藥濃度，以保持牢固的止痛收效，防范病人出現(xiàn)劇痛。3麻醉技術(shù)控制癌痛：經(jīng)過導(dǎo)管或泵，連續(xù)或中斷將藥物輸入硬膜外或鞘內(nèi)。此法防范了口服給藥和其他方法給藥的副作用，同時還減少了協(xié)助藥物的應(yīng)用。4神經(jīng)外科技術(shù)控制癌痛：手術(shù)治療的目的是在周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)之間某一點(diǎn)切斷產(chǎn)生悲傷的路子。癌癥悲傷的護(hù)理原則一、控制悲傷（一）由于部分患者知識的缺乏，不能夠確實(shí)的表達(dá)悲傷，所以護(hù)理人員第一應(yīng)激勵患者會表達(dá)悲傷的部位和強(qiáng)弱、悲傷的性質(zhì)（連續(xù)性、間歇性、限制性、洋溢性、刺痛、灼痛、銳痛、鈍痛等）以及悲傷的經(jīng)過、造成悲傷加重和減少的因素。（二）教會患者會表達(dá)悲傷等級、性質(zhì)、規(guī)律，評估患者對悲傷的反應(yīng)，使用止痛藥的收效、副作用，造成悲傷加強(qiáng)或減少的影響因素，以便確立減少悲傷的有效計(jì)劃。（三）注意觀察患者由于悲傷所致生命體征的改變，心率改變、血壓高升、患者的相貌、體位、行動方式、注意力、對外界刺激反應(yīng)和對平時生活的影響，心理及性格的改變（憂慮、害怕、氣憤、沉痛、疲備、孤獨(dú)、絕望）、社會地位的喪失及社會活動的影響。（四）擬定護(hù)理的目標(biāo)，使患者相信醫(yī)務(wù)人員相信他的悲傷確實(shí)存在，并能推行有???

效的止痛方法，保持減少的狀態(tài)。治療悲傷的目標(biāo)分三個階段來實(shí)現(xiàn)：第三目標(biāo)，患者在直立或活動時悲傷消失。第二目標(biāo)，在患者沉寂時悲傷能消失；第一目標(biāo)，保證患者在夜晚沉寂入睡不感覺悲傷；（五）使用各種止痛藥物的同時可配合使用一些干預(yù)技術(shù)，采用音樂療法、轉(zhuǎn)移或分別注意力、心理支持、針灸、冷療、熱療、皮膚刺激等物理療法。護(hù)理人員要激勵患者和家屬的參加，教會一些護(hù)理和配合的方法，注意與他們的溝通與溝通，成立起可相信關(guān)系，成立起悲傷可控制的信心。（六）使用藥物時要注意決定最正確的用藥路子，如口服、肌肉注射、靜脈、直腸用藥。給藥前應(yīng)測生命體征，特別是呼吸次數(shù)，應(yīng)認(rèn)識藥物的作用，以及可能與其他藥物間發(fā)生的拮抗作用，為了提高給藥收效，應(yīng)該對用藥后的反應(yīng)進(jìn)行觀察，對住院患者給藥后半小時應(yīng)認(rèn)識收效，要求患者對用藥前后的情況進(jìn)行比較，指出悲傷加強(qiáng)的時間，若是需要改變劑量或改變用藥的間隔時間應(yīng)征采醫(yī)生的建議。對門診患者做好服藥時間和鎮(zhèn)痛收效的記錄。（七）協(xié)助家屬對患者的悲傷做出積極反應(yīng)，糾正一些錯誤看法，如對悲傷表示思疑，怕成癮而不給藥等，在采用一些止疼措施時盡可能獲取家屬的合作，同時對家屬的關(guān)心與參加進(jìn)行激勵和贊美。（八）在悲傷清除后，激勵患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，無論患者表現(xiàn)如何，對他能忍受悲傷加以必然和贊美同時注意進(jìn)行相關(guān)的健康教育。（九）若患者必定臥床，應(yīng)盡可能部署環(huán)境，如激勵家屬將居室用花、植物和畫進(jìn)行部署，激勵家屬穿顏色嬌艷的衣服，給患者供應(yīng)音樂和合適的娛樂節(jié)目，當(dāng)悲傷處于最低水平時，協(xié)助患者做出每天的活動計(jì)劃，激勵患者每天進(jìn)行一種活動，最好是戶外活動。二、保證營養(yǎng)（一）由于腫瘤悲傷、活動受限、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、惡液質(zhì)等易造成患者的營養(yǎng)不良。悲傷影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸取、利用率降低。所以在護(hù)理中要注意評估患者可否有食欲不振、厭食、攝取量不足、體重減少達(dá)原體重的10-20%甚至更低、可否存在活動時心率增快，血清蛋白數(shù)值的降低，水及電解質(zhì)代謝失調(diào)。（二）為患者確立可實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)，鑒新奇使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)下降的相關(guān)因素，增加營養(yǎng)的攝取以適應(yīng)新陳代謝的需要。（三）做好計(jì)劃護(hù)理，按醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時恩賜止疼劑，供應(yīng)令人快樂的、快樂的進(jìn)餐環(huán)境。如桌上放一盆鮮花，減少餐前治療，指導(dǎo)患者在可能情況下避開烹調(diào)氣味，建議在厭食時期不要烹調(diào)過多食品。（四）由于嗎啡類藥物的副作用在服藥頭幾天內(nèi)易引起惡心、嘔吐，所以應(yīng)獲取患者的理解，激勵患者少很多次進(jìn)食碎冰或冷清飲料平和味較小的冷食，必要時恩賜止吐劑。飯后兩小時防范平臥位。（五）改進(jìn)飲食，刺激食欲，增加蛋白質(zhì)的攝取量，贊同按個人喜好選擇食品的品種，激勵家屬攜帶患者特別喜好的家制食品，教授制作食品的技術(shù)，在患者能忍受悲傷的范圍內(nèi)盡可能地進(jìn)食。三、保證患者充分的睡眠（一）睡眠不足是指由于因睡眠（中斷或不足）引起了不適或攪亂了生活方式。悲傷的患者由于疾病的困擾、悲傷的存在以及使用鎮(zhèn)痛藥的副作用使患者不能夠保持正常的睡眠。在護(hù)理中我們要注意評估患者的面部表情、眼圈可否發(fā)黑、眼瞼下垂、經(jīng)常打呵欠或常變換體位，有無難以入睡和保持正常的睡眠狀態(tài)（常醒或醒得過早、晝夜顛倒的睡眠情況）。（二）幫助患者找出影響睡眠的相關(guān)因素，去除致痛因素，增加白天的活動量，成立起規(guī)律的生活。（三）如悲傷影響睡眠，應(yīng)合適的調(diào)整止疼藥物的劑量和時間，達(dá)到有效的止痛目的，必要時服用一些沉著催眠的藥物，幫助患者入睡。（四）去除阻擋睡眠的其他因素，比方藥物的副作用，呼吸困難、排泄阻擋、惡心、嘔吐、瘙癢感、疾病的困擾、心理害怕、絕望。（五）為患者創(chuàng)建酣暢的入睡環(huán)境，防范光和噪音的攪亂，睡前可飲用熱飲料，用熱水泡腳或使用其他的干預(yù)療法，以促進(jìn)睡眠。四、皮膚的護(hù)理（一）悲傷患者是癌癥末期的陪同癥狀，患者的活動能力低下、長遠(yuǎn)臥床、營養(yǎng)不良、加之皮膚潤濕、排泄物分泌物的污染簡單發(fā)生褥瘡。褥瘡一旦形成會迅速擴(kuò)展，進(jìn)一步增加患者的悲傷和營養(yǎng)耗資，所以護(hù)理中應(yīng)注意評估患者的易受壓部位，特別是骨隆突處，有無連續(xù)的壓迫、紅腫熱痛及潰瘍和腐敗。（二）預(yù)防褥瘡（三）褥瘡一旦形成，應(yīng)防范連續(xù)受壓。褥瘡分四級應(yīng)采用有效措施控制其向深度發(fā)展?？墒褂脻冑N、溢出貼等資料，促進(jìn)褥瘡的早期愈合。五、阿片類藥物副作用的護(hù)理（一）便秘（二）惡心、嘔吐（三）用藥后的沉著狀態(tài)（四）呼吸控制（五）尿潴留（六）急性中毒六、心理護(hù)理一）悲傷不但給軀體帶來不適，而且還會引起一系列心理的變化。由于悲傷患者的知識不足、陪同末期癥狀、希望的喪失、對死的害怕、家庭經(jīng)濟(jì)等社會環(huán)境變化，患者易出現(xiàn)憂慮、恐懼、沉痛、絕望等各種心理反應(yīng)，。所以在護(hù)理中我們應(yīng)注意評估患者的各種表現(xiàn)可否有面色改變、目光古板、心率加快、血壓增加、睡眠凌亂、心悸、出汗、疲備，可否有精神不能夠集中、坐立不安以及腹瀉?；颊呖煞窬窬o張、易怒、焦躁、易激動、易失去控制。（二）針對患者的不同樣表現(xiàn)我們要采用相應(yīng)的心理開導(dǎo)方式，充分控制悲傷，減少患者悲傷，增加患者在心理上和生理上的酣暢感。