重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)研究進(jìn)展

重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)研究進(jìn)展摘要：重癥胰腺胰腺炎是一種急危重癥消化系統(tǒng)疾病，研究證明腸內(nèi)營養(yǎng)在其治療中起到了重要作用，但營養(yǎng)時(shí)機(jī)一直存在爭議，本文就腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)；研究進(jìn)展ResearchprogressofenteralnutritioninsevereacutepancreatitisZaoChunhua.【Abstract】Severepancreatitisisakindofacuteandseveredigestivesystemdisease.Studieshaveprovedthatenteralnutritionplaysanimportantroleinitstreatment，butthetimingofnutritionhasalwaysbeencontroversial.Thispaperreviewsthestatusandprogressofenteralnutritiontiming.【KeywordsSeverepancreatitispancreas；Timingofenteralnutrition；Theresearchprogress重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是急性胰腺炎（AP）的一AP48AP10%-20%，其病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，死亡率高[1]30%-50%[2]。而且SAP在發(fā)展過程中會(huì)引起機(jī)體發(fā)生超高的代謝反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)SAP患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要[3]SAP患者的生存率[4]式主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN），腸內(nèi)營養(yǎng)通過經(jīng)口進(jìn)食或使用營養(yǎng)管將營養(yǎng)物質(zhì)輸送至腸道，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸粘膜直接接觸，有利于促進(jìn)腸粘膜的恢復(fù)，防止腸道細(xì)菌移位，減少腸道感SAPSAP患者治療中起到了關(guān)鍵作用[5]。本文就腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述：24EN有研究[6]表明，與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)相比，盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)能帶來更多益處。張東升等[7]SAP24h48h后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，SAP24h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)安全可靠，能很好SAP患者提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，幫助腸粘膜修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，降低并24小時(shí)內(nèi)727AP通過對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Earlyenteralnutrition，EEN）與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（Delayedenteralnutrition，DEN）和全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）在死亡風(fēng)險(xiǎn)SAP患者在24hEN安全可靠，并能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率及多器官功能衰竭發(fā)生率，從而降低死亡率[8]512個(gè)隨機(jī)對照研究[9]SAPEEN（24h內(nèi)）DEN（24-72h之間）在降低胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)、死亡率、多器官功能衰竭、高血糖及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面有顯著優(yōu)越性，且在降低死亡率方面顯著性更高。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)也推24[10]ReignierJ[11]的研究卻未得到相同EEN并RCT[12]指出：在危重癥疾病早期，24hEN可能導(dǎo)致腸道的再灌注損傷，并可出現(xiàn)嘔吐、腹脹等腸道不耐受癥狀，甚至可出現(xiàn)吸入性肺炎等并發(fā)癥，并可加重腸道負(fù)荷，導(dǎo)致熱卡攝入不足，不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。綜合分析后指出，在密切監(jiān)測腸道耐受能力的前提下，在休克早期仍可實(shí)施腸內(nèi)營SAP24h腸內(nèi)營養(yǎng)仍需較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但如患者能耐受，則可以盡早開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。48ENEN的先決條件，故我國大多數(shù)學(xué)者多24-72h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。楊尚柱等[4]Meta分析指出：SAP患48hENSAP感染、多器官功能障礙發(fā)生率、死亡率，P值均＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故該分析認(rèn)為：SAP48EN無明顯不良反應(yīng)，且療效確切，能降低感染并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率及死亡率。武興茂等人[13]1092SAP患者根據(jù)ENEEN組（48h內(nèi)）DEN組（48h后）。結(jié)果顯示：膿21％vs8115%vs79%，死亡率為38%vs68%，且研究表明，48EN時(shí)機(jī)。而馮萍等人[14]的研究SAPEENDEN在急性胰腺炎中的獲益，得出結(jié)論：早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕重癥急性胰腺炎患者的全身反應(yīng)綜合征，降低多器官功能衰竭的發(fā)生率，但不能降低患者的死亡率。國外也有臨床試驗(yàn)證實(shí)了上述的研究結(jié)果。SunJ等人[15]SAP患者入48hEN不會(huì)加重高腹壓綜合征，且腹腔壓力（Intra-abdominalpressure，IAP）<15mmHgSAP的嚴(yán)重程度及改善臨床結(jié)局，但不會(huì)降低死亡率。意大利重癥急性胰腺炎共識(shí)指南[16]SAP24-48小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（1aA級(jí)）。中國急性胰腺炎診治指南[17]及日本2015[18]48EEN（48h內(nèi)）DEN（48h后）而言并沒有明顯的優(yōu)越性，兩者在縮短住院時(shí)間方面及發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。72EN[20]135例MSAPSAP24h內(nèi)、24h-48h48-72h三個(gè)3組指標(biāo)并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），3ROC3Logistic回歸分析，得出患3ENENAP患者的營養(yǎng)狀況，且機(jī)體具有良好的耐受性。72ENSAP72hENSAP患者獲益較少。周思行[21]33SAPRCTEEN組（72h內(nèi)）DEN組（6d），15天內(nèi)，DENCRP的下降水EEN組更慢。DENEEN組，DEN組在改善機(jī)體免疫EENMODS發(fā)生率及死亡率方面無明顯差異。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[22]60SAP患者隨機(jī)分成了EEN組（48h內(nèi)）DEN組（8天后）7天觀察兩組患者的免EENCD4T淋巴細(xì)胞百分比，CD4/CD8CRP水平DEN組，IgG和人類白細(xì)胞抗原-DRDEN組，兩組患CD8TIgMIgAEEN組患者M(jìn)ODS、SIRSICUDEN組。但兩組患EENSAP者的臨床結(jié)局，但對患者死亡率則無明顯影響。胡華斌及楊峰的研究[23]也指出延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（72h）SAP患者的腸源性感染、身體恢復(fù)情況及預(yù)后影響均不如早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著。SAPSAP的治療取得了SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了患者的住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源[20]，但腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)目前仍無統(tǒng)一的定論，且對早期的“定義”SAP患者應(yīng)行個(gè)體化營養(yǎng)治療，不能過分限制EN患者的營養(yǎng)時(shí)機(jī)，目前仍需要大樣本，多中心的研究來進(jìn)一步尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ENSAP的治療有廣闊的臨床應(yīng)用情景。參考文獻(xiàn)：趙靈華.早期空腸營養(yǎng)在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用［J］．學(xué)雜志，2013，41（5）：537-540．GeorgiosI.Papachristou，DavidC.Whitcomb.PredictorsofSeverityandNecrosisinAcutePancreatitis［J］．Gastroenter-ologyClinicsofNorthAmerica，2004，33（4）：871-890.劉永合.重癥急性胰腺炎治療中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].2017，38（4）：771-773［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：330-333．Roberts，KM；Nahikian-Nelms，M；Ukleja，A，etal.NutritionalAspectsofAcutePancreatitis[J].GastroenterolClinNorthAm，2018，47（1）：77-94BakkerOJ，vanBrunschotS，F(xiàn)arreA，etal.Timingofenteralnutritioninacutepancreatitis：meta-analysisofindividualsusingasingle-armofrandomisedtrials[J].Pancreatology2014；14：340–346..重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的治療時(shí)機(jī)［J］．臨床合理用藥，2017，10（12A）：57-58DeshengQiMD，BoYM，JiaHM，etal.Meta‐AnalysisofEarlyEnteralNutritionProvidedWithin24HoursofAdmissiononClinicalOutcomesinAcutePancreatitis[J].JournalofParenteral&EnteralNutrition，2018（5）.LiX，MaF，JiaK.EarlyEnteralNutritionwithin24Hoursorbetween24and72HoursforAcutePancreatitis：EvidenceBasedon12RCTs[J].MedicalScienceMonitorInternationalMedicalJournalofExperimental&ClinicalResearch，2014，20：2327-2335.MeierＲ，OckengaJ，PertkiewiczM，etal．ESPENguidelinesonenteralnutrition：pancreas［J］．ClinNutr，2006，25（2）：275-284.ReignierJ，Boisram??-HelmsJ，Brisa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