產(chǎn)科病史的評估與采集

☆產(chǎn)科護(hù)理學(xué)☆病史評估與采集學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握產(chǎn)科病史的特點，采集產(chǎn)科病史的技巧和內(nèi)容。熟悉產(chǎn)科檢查和常用操作方法。培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，能對產(chǎn)科病人進(jìn)行心理社會評估。產(chǎn)科病史的采集方法：

詢問：態(tài)度和藹、語言親切，耐心細(xì)致，保密承諾。聽取：患者難言之隱，不可盲目信任，也不易反復(fù)追問。閱讀：外院轉(zhuǎn)診者，索閱病情介紹。觀察：身心情況。檢查：身體（需在隱蔽、安全的環(huán)境下進(jìn)行）。實驗室檢查報告。一般項目：姓名戶口地址年齡工作單位職業(yè)入院時間民族記錄時間籍貫丈夫姓名婚姻聯(lián)系人及電話產(chǎn)科病史的采集內(nèi)容：

二.主訴：患者就診、或住院的主要原因三.現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問病史中應(yīng)注意之要點;產(chǎn)前保健開始時間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、唐篩、B超有無異常。如有異常，上報醫(yī)生?；A(chǔ)血壓、孕期體重增加。特別注意以下特征：腹痛、陰道出血、陰道流液、陰道出水、血壓升高、血糖升高。

四.月經(jīng)史：目的了解母親月經(jīng)史與胎兒宮內(nèi)生長遲緩，幫助預(yù)測預(yù)產(chǎn)期。五.既往史：過去有無全身其它的主要疾病及目前情況、手術(shù)史六.婚育史如足月產(chǎn)3次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女2人，簡寫：3-0-1-2或孕4產(chǎn)3（G4P3）.七.既往史：輸血史、過敏史八.個人史、家族史：重點是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等，身體評估一般檢查：血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重（妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過500g）、身高、發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)，注意步態(tài)、身高，身材矮?。?lt;145cm）常伴骨盆狹窄，心臟，脊柱及四肢有無畸形，乳房發(fā)育，乳頭大小及有無凹陷，下肢有無水腫。身體評估產(chǎn)科檢查：包括四段觸診檢查、盆骨的測量、陰道檢查、肛門指癥。（1）四段觸診檢查：手測宮底高度，軟尺測宮高及腹圍。檢查子宮的大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接注意：腹形的大小，腹部過大、宮底過高/腹部過小、宮底過低代表什么？身體評估（2）盆骨的測量：外測量與內(nèi)測量：間接排斷盆骨大小及性狀。（3）陰道檢查：孕婦早孕初診時應(yīng)雙合診：了解陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否異常。（4）肛門指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動度、出口矢狀徑。確定胎先露部是什么，位置高低。孕足月時進(jìn)行宮頸評分（宮頸位置、質(zhì)地、消退程度、開大程度、兒頭高低位置）心理社會評估產(chǎn)科產(chǎn)婦的心理特點：羞恥心理、壓抑心理、害怕?lián)牡男睦怼Ｗo(hù)理措施：了解孕婦心理障礙的因素，實施個性化的健康教育產(chǎn)科護(hù)理中，對有心理障礙的孕婦要做好宣教工作。護(hù)理計劃護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑、減輕癥狀、促進(jìn)舒適，病情觀察、預(yù)防。用藥指導(dǎo)、健康教育，心理護(hù)理。依賴性、協(xié)