再生障礙性貧血1

目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點再生障礙性貧血

(Aplasticanemia,AA)概念(Definition)：再生障礙性貧血（再障）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。特點：骨髓造血功能低下，臨床上有貧血，

出血，感染綜合征，外周血全血細胞減少，免疫抑制治療有效。目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點病因

Etiology原發(fā)性：繼發(fā)性：1.化學因素藥物：氯霉素，抗腫瘤藥等化學物質：苯等對骨髓的抑制：一部分與其劑量有關如苯及抗腫瘤藥。一部分與個體敏感性有關，與劑量關系不大，如抗生素，磺胺藥，殺蟲劑等。目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點病因2.物理因素：X線，放射性核素。3.病毒感染：病毒性肝炎(特別是丙型肝炎)，微小病毒B19感染。目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點AA的分類：1．根據(jù)病情、血象、骨髓象及預后分類：AA急性再障，AAA慢性再障，CAASAA－ⅠSAA－ⅡAASAANSAA較實用目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點2．從病因上分類：先天性（遺傳性）AA：獲得性AA：原發(fā)性繼發(fā)性3.根據(jù)發(fā)病機制分類:有利于治療的選擇。目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點發(fā)病機制

Pathogenesis1.造血干（祖）細胞缺陷：包括質和量的改變。種子2.造血微環(huán)境受損：土壤3.免疫調節(jié)機制紊亂：蟲子(主要發(fā)病機制)NK，IL-3，TNF，IFN↑；Th/Ts↓。目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點造血干細胞質、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡免疫異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子↑T細胞增殖、分化抑制致病因素造血衰竭目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點發(fā)病機制

T細胞功能(細胞免疫)異常亢進通過細胞毒性T細胞直接殺傷，或（和）淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制?？梢杂善渌膊∞D化而來。目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentations主要特點為：貧血、出血、感染。一般無肝、脾及淋巴結腫大。一、SAA：常有誘因、起病急、進展快、病程短、病情重。貧血進行性加重，出血部位廣泛，感染重。死亡原因為腦出血和嚴重感染。目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點臨床表現(xiàn)二、CAA（NSAA）：起病及進展較緩慢，病程長達數(shù)年，起病前無明顯誘因。以貧血為主，出血、感染較輕。較少有內臟出血和合并嚴重感染。目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點實驗室檢查

Laboratorytests一、血象：

全血細胞減少，三種細胞減少程度不一定平行，無幼稚細胞，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。SAA減少程度更嚴重：Ret＜0.005，絕對值＜15×109/L；中性粒細胞＜0.5×109/L；Plt＜20×109/L。NSAA：全血細胞減少，但達不到SAA的程度。目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點Bloodsmear,May-Giemsastain,x400目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點

Bloodsmear,May-Giemsastain,x1000目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點二、骨髓檢查（確診手段，強調多部位骨穿+活檢）：造血組織呈向心性萎縮。肉眼觀：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油)

細胞學：一片荒涼，雜草叢生。骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細胞減少，非造血細胞（淋巴細胞，漿細胞，組織嗜堿細胞，網(wǎng)狀細胞）相對增多；慢性型可以見到局灶性的增生灶，但巨核細胞減少或缺如(再障骨髓必須有的改變)。目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點

組織嗜堿細胞目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點骨髓病理學：造血組織均勻減少骨髓病理組織診斷價值優(yōu)于涂片法主要病變紅髓造血細胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比例增多，巨核細胞不見。正常造血組織（50.3％）急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積＜2.4％慢性再障多＜25％。目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x400Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x100目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點

骨小梁目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點三、發(fā)病機制檢查減低：CD4

+細胞：CD8

+細胞比值。增高：Th1:Th2型T細胞比值、CD8

+T抑制細胞、CD25+T細胞、γδ

TCR+T細胞比例、血清IL-2、IFN-γ、TNF水平。骨髓細胞染色體核型：正常。鐵染色：貯存鐵增多。NAP染色：強陽性。溶血檢查：均陰性。目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點診斷與鑒別診斷

DiagnosisandDifferentialdiagnosis診斷要點：確定AA1.有全血細胞減少，Ret<0.01，淋巴細胞比例升高；外周血無幼稚細胞。2.一般無肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例相對增高，可有局灶性增生，必須有巨核細胞明顯減少或缺如。小?？仗摚ü撬杌顧z造血組織均勻減少）4.能除外其他全血細胞減少的疾病。(PNH，MDS，急性造血功能停滯，MH，MF等）。5.一般抗貧血藥物治療無效。目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點診斷與鑒別診斷確定分型SAA-Ⅰ(AAA)的診斷標準：1.網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L。2.中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L。3.血小板計數(shù)＜20×109/L。4．骨髓增生廣泛重度減低。SAA-I的中性粒細胞絕對值＜0.2×109/L，則為極重型再障（VSAA）目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點SAA－Ⅱ診斷標準：CAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達到SAA－Ⅰ的診斷標準。臨床上可以見到一個變化過程。從慢急目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點AAACAA起病兇險，急；出血嚴重，常發(fā)生在內臟；感染嚴重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道為主血象Ret絕對值＜15×109/LRet絕對值＞15×109/L粒細胞缺乏（＜0.5×109/L)粒細胞減少（＞0.5×109/L)Plt＜20×109/L)Plt30~80×109/L骨髓象多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增生灶預后不良較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA)目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2.骨髓增生異常綜合征（MDS）3.急性造血功能停滯4.急性白血?。ˋL）5.免疫相關性全血細胞減少6.惡性組織細胞增生病(MH)

目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）酸溶血(Ham)試驗，蛇毒因子試驗，尿含鐵血黃素(Rou`s)試驗均為陽性。

CD55–

、CD59–細胞增多。AA和PNH可相互轉化。PNH-AA綜合征。目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點尿含鐵血黃素試驗(Rou`stest)陽性目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點診斷與鑒別診斷2.骨髓增生異常綜合征（MDS）

血象呈現(xiàn)一系或兩系減少，亦可全血細胞減少。

主要表現(xiàn)為細胞質量異常骨髓象：病態(tài)造血為特征。目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點注：此系Pelger-Huet白細胞異常患者血片。成熟的中性粒細胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質粗糙。中性顆粒增粗。

目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點3．急性造血功能停滯：與SAA－Ⅰ相似。骨髓涂片片尾可見巨大原始紅細胞，可呈

自限性，充足支持治療，約1月后可恢復急性白血?。ˋL）：低增生性白血病與再障混淆。可有原始細胞。目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點奧爾(Auer)氏體目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點5．免疫相關性全血細胞減少：可有全血細胞減少伴骨髓增生減低，但Ret、中性粒細胞比例不低。骨髓未成熟細胞有自身抗體，骨髓紅系不低，有紅系造血島，Th2

升高。免疫治療有效。確診：骨髓單個核細胞Coombstest陽性。目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點診斷與鑒別診斷6.惡性組織細胞增生病多有高熱，出血，肝、脾、淋巴結腫大、進行性衰竭。多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞。目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點7．Fanconianeimia

為先天性AA，可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著，骨骼畸形，器官發(fā)育不全等），易發(fā)展成為MDS，AL及其它惡性疾病。有Fanconi基因。染色體受絲裂酶素C作用后極易斷裂。目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點治療

Treatment

要有耐心

再障治療后骨髓造血功能恢復正常的指標：血小板正常。一、去除病因：不再與有害物質接觸。二、支持及對癥治療。三、針對發(fā)病機制及分型的治療。目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點治療支持及對癥治療：（一）保護措施：1．預防感染（注意個人及環(huán)境衛(wèi)生，SAA住層流無菌病房保護性隔離）2．避免出血（防止外傷及劇烈活動）3．杜絕各類危險因素（藥物）4．心理護理目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點（二）對癥治療：1．糾正貧血：輸濃縮紅細胞（Hb＜60g/L)，嚴格掌握適應癥，防止繼發(fā)性血色病。2．控制出血：止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA泌尿生殖系統(tǒng)出血時抗纖溶藥禁用。血小板輸注：嚴重出血及PLT＜20×109/L（最好HLA配型相配）血漿、凝血因子。目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點3．控制感染：合理選用抗生素．懷疑感染時作藥敏試驗，尋找敏 感抗生素。．首先應用強烈廣譜抗生素，然后 根據(jù)藥敏試驗應用抗生素。．注意二重感染，真菌感染防治。4．護肝治療。目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點治療針對發(fā)病機制及分型的治療(一)同種異基因造血干細胞移植（治愈手段）(二)促進造血(三)免疫抑制治療(四)改善骨髓微環(huán)境(五)中醫(yī)中藥目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點治療針對發(fā)病機制及分型的治療（一）同種異基因造血干細胞移植：治愈手段。．主要用于重型再障(首選治療)。．最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型相配的供者的血，無感染及其他并發(fā)癥。．年齡＜40歲；．有合適的HLA相合的供者。目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點（二）促進造血1．雄激素2.細胞因子．目前五十頁\總數(shù)五十四頁\編于十七點（二）促進造血1．雄激素：．雄激素能刺激多能干細胞，促進CFU－S的分化同時可刺