壓瘡的評(píng)估及預(yù)防

壓瘡評(píng)定及預(yù)防ICU：黃美燕壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第1頁(yè)（一）壓瘡最新定義壓瘡是皮膚或皮下組織因?yàn)閴毫?、剪切力或摩擦力而造成皮膚和皮下組織不足損傷，常發(fā)生在骨隆突處.95％以上褥瘡發(fā)生于下半身骨窿突上。67％潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較經(jīng)典褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗窿、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)部位。

壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第2頁(yè)（二）壓瘡流行病學(xué)美國(guó)每年有250萬(wàn)例壓瘡需要住院治療，年住院治療總費(fèi)用為110億美元每年1次全美和多國(guó)壓瘡調(diào)研現(xiàn)患率波動(dòng)在9.2%-15.5%5個(gè)歐洲國(guó)家25所大學(xué)醫(yī)院和綜合醫(yī)院住院患者壓瘡現(xiàn)患率為18.1%我國(guó)12所醫(yī)院共調(diào)查了39951例患者,壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高為11.916%.壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第3頁(yè)（三）評(píng)定1.評(píng)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)2.評(píng)定患者其它內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)原因3.識(shí)別高危環(huán)境和高危人群4.定時(shí)評(píng)定和檢驗(yàn)皮膚5.移動(dòng)能力評(píng)定6.摩擦力和剪切力評(píng)定7.失禁評(píng)定8.評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第4頁(yè)1.評(píng)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)入院24小時(shí)進(jìn)行首次評(píng)定，依據(jù)不一樣危險(xiǎn)程度決定每班次、每24h-48h或72h復(fù)評(píng)一次，或當(dāng)手術(shù)或病情加重時(shí)隨時(shí)復(fù)評(píng)ICU提議每班次復(fù)評(píng)一次壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第5頁(yè)2.評(píng)定患者其它內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因：為增加壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)原因，分為內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)原因內(nèi)源性危險(xiǎn)原因：患者本身存在、護(hù)理只能監(jiān)測(cè)和部分干預(yù)原因外源性危險(xiǎn)原因：非患者本身存在、經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)能夠加以控制或消除原因壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第6頁(yè)（1）已確認(rèn)危險(xiǎn)原因全身疾?。禾悄虿?、卒中、多發(fā)性硬化、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水住院和手術(shù)時(shí)間：長(zhǎng)久住院、手術(shù)時(shí)間 ≥4小時(shí)健康史：有壓瘡史、吸煙史、用藥史（鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥）最近有顯著體重下降有急診住院經(jīng)歷有拒絕護(hù)理情況壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第7頁(yè)（2）特殊人群危險(xiǎn)原因及其危險(xiǎn)性臀部骨折患者：高齡（≥71歲）、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和肺部疾病等呼吸監(jiān)護(hù)患者：組織水腫、住院時(shí)間≥96h、呼氣末正壓通氣等肥胖患者：管道和導(dǎo)管壓力在皮膚皺褶處發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)增加ICU患者：有潮濕且正在接收升壓治療、有貧血和/或有大便失禁其壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)可能增加4倍脊髓損傷患者：截癱、肌張力增高和大小便失禁、壓瘡史、手術(shù)修復(fù)史、癱瘓范圍、長(zhǎng)久吸煙史、低蛋白血癥、感染和心理原因等壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第8頁(yè)3.識(shí)別高危環(huán)境和高危人群（1）壓瘡危險(xiǎn)增加環(huán)境（2）壓瘡危險(xiǎn)增加群體壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第9頁(yè)（1）壓瘡危險(xiǎn)增加環(huán)境急重癥住院成人和兒童ICU、長(zhǎng)久護(hù)理機(jī)構(gòu)如護(hù)理之家、臨終關(guān)心醫(yī)院均為壓瘡發(fā)生高危原因壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第10頁(yè)（2）壓瘡危險(xiǎn)增加群體有臀部骨折或生活長(zhǎng)久需要照護(hù)老人發(fā)生足跟壓瘡危險(xiǎn)很高ICU患者在入住72h內(nèi)輕易發(fā)生壓瘡尤其是輕易發(fā)生在足跟部新生兒和低齡兒童（小于3歲）有高度危險(xiǎn)，其頭枕部是壓瘡發(fā)生最常見(jiàn)部位壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第11頁(yè)4.定時(shí)評(píng)定和檢驗(yàn)皮膚患者住院時(shí)護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行從頭至腳檢驗(yàn)其皮膚檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意移開(kāi)衣著、鞋子、足跟和手肘保護(hù)物、矯正裝置和保護(hù)套等以后最少天天檢驗(yàn)一次重點(diǎn)檢驗(yàn)骨隆突處皮膚完整性、顏色等壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第12頁(yè)7.失禁評(píng)定（1）評(píng)定失禁與壓瘡關(guān)系（2）評(píng)定壓瘡相關(guān)性皮炎（3）評(píng)定失禁內(nèi)容壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第13頁(yè)（1）評(píng)定失禁與壓瘡關(guān)系糞便含有腐蝕性細(xì)菌和酶類酶類能夠轉(zhuǎn)化尿素變成氨→提升皮膚pH堿性狀態(tài)下皮膚對(duì)于其它刺激物變得敏感和更輕易受傷突發(fā)壓瘡危險(xiǎn)增加4倍壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第14頁(yè)（2）評(píng)定壓瘡相關(guān)性皮炎失禁相關(guān)性皮炎：由尿或便失禁頻繁刺激皮膚引發(fā)局部炎癥，又稱接觸性皮炎或刺激性皮炎部位：多在皮膚皺褶處臨床表現(xiàn)：紅色或淡紅色、刺痛或發(fā)癢、散在或成片部分皮層傷口壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第15頁(yè)（3）評(píng)定失禁內(nèi)容評(píng)定以前和當(dāng)前排便/排尿習(xí)慣、如廁計(jì)劃治療和皮膚護(hù)理策略確定失禁類型描述失禁起病、連續(xù)時(shí)間、加重和緩解原因確定是否需要咨詢醫(yī)生壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第16頁(yè)（二）壓瘡預(yù)防辦法1.降低壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)2.改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)3.患者和照護(hù)者教育壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第17頁(yè)1.降低壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)（1）降低皮膚組織所承受壓力（減壓）（2）降低或防止摩擦力和剪切力（3）管理失禁壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第18頁(yè)（1）降低皮膚組織所承受壓力（減壓）1）翻身頻度2）坐位時(shí)減壓3）減壓裝置或敷料壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第19頁(yè)1）翻身頻度翻身頻度為2h/次，使用有效減壓床床墊后可延長(zhǎng)至4h/次急性脊髓損傷患者因?yàn)槲⒀芄πд系K需要愈加頻繁翻身頻度（少于2h/次）壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第20頁(yè)2）坐位時(shí)減壓坐輪椅時(shí)要求患者定時(shí)雙手撐起使臀部抬離輪椅面或30度斜倚在輪椅上或60度前傾降低臀部壓力有壓瘡危險(xiǎn)急性疾病患者一次坐起不能長(zhǎng)于2h，間隔時(shí)間不能少于1h勉勵(lì)坐位時(shí)能夠自己變換姿勢(shì)者每15分鐘抬起臀部緩解壓力一次由照護(hù)者幫助坐位時(shí)不能改變體位者改變體位最少每小時(shí)一次壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第21頁(yè)3）減壓裝置或敷料減壓裝置或敷料作為翻身輔助伎倆，不能替換翻身計(jì)劃交替充氣墊或動(dòng)態(tài)空氣墊或空氣懸浮床能降低壓瘡發(fā)生率高品質(zhì)泡沫床墊可用于預(yù)防高齡和有股骨頸部骨折患者發(fā)生壓瘡足跟保護(hù)裝置應(yīng)將枕頭縱向放置在小腿腓腸下使足跟部懸空側(cè)臥時(shí)使用楔形墊保持30度斜側(cè)臥位以緩解大轉(zhuǎn)子處壓力肥胖患者側(cè)臥位時(shí)需使用枕頭或其它減壓裝置下垂腹部皮膚防止受壓不提倡使用圓形環(huán)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第22頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第23頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第24頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第25頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第26頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第27頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第28頁(yè)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第29頁(yè)（2）降低或防止摩擦力和剪切力1）使用敷料降低摩擦力和剪切力2）使用裝置防止剪切和摩擦力3）采取特殊性體位預(yù)防剪切和摩擦力4）防止按摩骨隆突處壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第30頁(yè)1）使用敷料降低摩擦力和剪切力骨隆突處應(yīng)用透明薄膜或水膠敷料可降低摩擦力機(jī)械損傷老年患者足跟部使用水膠體或薄膜敷料時(shí)能夠顯著降低剪切力透明薄膜能夠用于呼吸機(jī)輔助呼吸患者面部，以保護(hù)皮膚免于面罩所致?lián)p傷壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第31頁(yè)2）使用裝置防止剪切和摩擦力用床單或抬舉裝備去改變體位或轉(zhuǎn)運(yùn)患者，能夠防止因牽拉或拖拽造成摩擦損傷有躁動(dòng)或難以控制肌肉痙攣患者，需要采取特殊裝置保護(hù)手肘和足跟部壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第32頁(yè)3）采取特殊性體位預(yù)防剪切和摩擦力進(jìn)餐或?qū)Ч芪故澈髴?yīng)平臥1h可能時(shí)使用頭頂?shù)跫軝跅U幫助患者移動(dòng)使用30度斜側(cè)臥位能夠增加受力面積、減小單位體表面積壓力和預(yù)防下滑及剪切力相關(guān)損傷壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第33頁(yè)4）防止按摩骨隆突處按摩對(duì)壓瘡預(yù)防有效性證據(jù)不足有研究證實(shí)按摩會(huì)升高局部皮膚溫度、增加局部耗氧對(duì)預(yù)防壓瘡無(wú)益有害壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第34頁(yè)（3）管理失禁1）清洗皮膚2）保護(hù)皮膚3）貼身紙尿褲4）留置導(dǎo)管壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第35頁(yè)1）清洗皮膚使用pH為中性清潔劑溫柔清洗皮膚會(huì)陰皮膚清潔劑比傳統(tǒng)肥皂和水更有效毛巾會(huì)增加皮膚表面摩擦力平滑編織一次性布比毛巾更加好塊狀肥皂有使皮膚干燥趨勢(shì)，使皮膚表面展現(xiàn)堿性，將增加組織損傷危險(xiǎn)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第36頁(yè)2）保護(hù)皮膚失禁皮膚保護(hù)劑：乳霜、軟膏、糊劑和可形成薄膜皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚免受刺激保持完整皮膚頻繁糞失禁或糞尿失禁個(gè)體，提議使用皮膚保護(hù)劑以預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第37頁(yè)3）貼身紙尿褲不提議使用貼身紙尿褲管理長(zhǎng)久大便失禁有失禁相關(guān)性皮炎危險(xiǎn)大便失禁者提議使用袋裝裝置或大便失禁專業(yè)裝置外接糞便保護(hù)皮膚壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第38頁(yè)4）留置導(dǎo)管當(dāng)糞便失禁增加壓瘡危險(xiǎn)或造成壓瘡加重時(shí)可考慮使用留置腸導(dǎo)管管理糞便尿失禁給予留置導(dǎo)尿。預(yù)防深入刺激皮膚和污染壓瘡壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第39頁(yè)2.改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，保持足夠營(yíng)養(yǎng)符合患者愿望和情況，提供個(gè)體營(yíng)養(yǎng)和降低壓瘡危險(xiǎn)最少熱量供給量為30-35Kcal/day.kg蛋白質(zhì)1.25-1.5g/day.kg壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第40頁(yè)3.患者和照護(hù)者教育定時(shí)檢驗(yàn)患者皮膚：注意皮膚顏色、皮膚溫度、皮膚質(zhì)地遵照恰當(dāng)皮膚護(hù)理計(jì)劃：用中性或弱酸性肥皂和溫水清洗皮膚采取辦法降低摩擦力/剪切力：翻身時(shí)托起患者或穿著長(zhǎng)袖睡衣和短襪定時(shí)翻身和變換體位技巧營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)體重減輕、食欲差或干擾進(jìn)食胃腸道改變，保持足夠營(yíng)養(yǎng)和液體攝入壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第41頁(yè)4.效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)分為步驟效果評(píng)價(jià)和終末效果評(píng)價(jià)步驟效果主要有減壓墊效果評(píng)價(jià)壓瘡預(yù)防終末指標(biāo)是有沒(méi)有壓瘡發(fā)生分類：（1）評(píng)價(jià)減壓墊效果（2）評(píng)價(jià)終末效果

壓瘡的評(píng)估及預(yù)防第42頁(yè)（1）評(píng)價(jià)減壓墊效果動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)減壓墊是否適適用于患者使用方法為手掌向上插入患者床墊或坐墊下，假如床墊厚度薄于一英尺，表明床墊不能有效減壓和預(yù)防壓瘡，應(yīng)該更換床墊