2017年醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)

2017年醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)

（非手術(shù)科室300分手術(shù)科室330分）

項(xiàng)分基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣得

目值分分

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣5分

進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及

52、科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量

工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持

問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)扣2分

續(xù)改進(jìn)工作

2、每月底最后一天召開(kāi)科室質(zhì)控1、未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺

5小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)一次扣2分

程質(zhì)量管理，有記錄2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分

1、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣1

分

2、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣1

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)

分

5業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、

3、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣2

有創(chuàng)操作

分

4、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次

扣2分

質(zhì)4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師1、缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣2分

量5以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不2、無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)

管斷更新容扣2分

理

5、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有1、有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分

50

相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作

分2、有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記

規(guī)程、有代表科室特色及水平的技錄和操作規(guī)程加5分

術(shù)項(xiàng)目3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分

1、無(wú)運(yùn)行病歷自查情況記錄扣5分

6、有運(yùn)行病歷自查情況記錄2、記錄不完善扣1分

5

有終末病歷自查情況記錄3、無(wú)終末病歷自查情況記錄扣5分

4、記錄不完善扣1分

7、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃1、無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分

10有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄2、無(wú)“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4分

有“三基”操作考核記錄3、無(wú)“三基”操作考核記錄扣4分

1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無(wú)入徑的每一例

扣1分

2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.2分

58、臨床路徑落實(shí)規(guī)范

3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳

細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.2

分

1

1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣10分

2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣10分

9、重新修訂科內(nèi)常見(jiàn)疾病診療常

10

規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)

3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣0.5分

項(xiàng)分扣得

基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)

目值分分

1、有醫(yī)療規(guī)章制度1、無(wú)醫(yī)療規(guī)章制度扣2分

有診療常規(guī)2、無(wú)診療常規(guī)扣2分

20有技術(shù)操作規(guī)范3、無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣3分

有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)

4、無(wú)患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣2分

范

1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，使2、無(wú)用藥指征扣2分

用抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原3、未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣2分

10則用藥，無(wú)越級(jí)用藥，治療用藥要4、抗菌藥物使用率＞60%每增1%扣1分

有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支5、治療用藥無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣10分

醫(yī)持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范（藥敏率達(dá)標(biāo)≥30%）

療6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分

規(guī)1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記

范3、合理檢查、合理用藥、合理治錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1

50療。檢查、治療、用藥要符合臨床份病歷扣1分

診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)

分10

系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、

2、超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥，劑量、療程

劑量、療程和用藥途徑要符合藥品

一份病歷扣0.5分

說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，病程中有記錄

1、醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5

分

2、無(wú)合理使用血液和血液制品的督查記錄及

104、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措

施）扣2分

3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣4

分

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢

醫(yī)1、三級(jí)查房制度：

查。

療嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)

核20（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前1、查房次數(shù)不足扣1分

心必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交

制班，危重病人床前交班并記錄在交2、查房準(zhǔn)備工作不充分扣1分

2

度班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，

3、查房形式不規(guī)范扣1分

60每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、

分副主任醫(yī)師以上每周至少查房1

4、病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不

次）有記錄。查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，

規(guī)范扣0.5分

查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)

外發(fā)展重點(diǎn)解決治療中的疑難問(wèn)

5、查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展扣0.5

題與提高醫(yī)療水平相結(jié)合，注意查

分

房禮儀。

6、查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用

扣1分

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分

1、無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持

2、疑難、危重病歷討論制度：

的病歷討論扣1分

5由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，

2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病

按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中

歷扣1分

3、會(huì)診制度：1、會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上人員在24人次扣0.5分

5

小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10

2、病歷中無(wú)會(huì)診記錄扣2分

分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)

4、死亡病歷討論制度：1、死亡病例未討論扣4分

應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或2、討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限扣2分

10

醫(yī)副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病

3、病歷中缺討論記錄扣1分

療歷中

核

1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣1分

心

制2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)

5、首診負(fù)責(zé)制度：

度象每人次扣2分

落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專(zhuān)病專(zhuān)治原則，

603、如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者

按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分

分轉(zhuǎn)科，或收治非本專(zhuān)業(yè)患者，每人次

10流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉

扣0.5分

或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科

4、對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科

師每人次扣0.5分

室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)

5、對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，

未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每

人次扣1分

6、晨會(huì)與值班交接班制度：1、早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣2

醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向分

10

值班護(hù)士說(shuō)明去向，并攜帶通訊工具，

2、值班時(shí)間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣1分

值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突

3

發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)3、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣

示匯報(bào)。科室建立醫(yī)師交接班記錄本，0.5分

每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行4、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣

交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、1分

當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病5、交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣

人要做到書(shū)面與床頭雙交接班0.5分

6、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)

示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣2分

抽查內(nèi)容：

醫(yī)1、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》1、科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解每人

療內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事次扣0.5

安故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差

102、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每

全錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及人次扣0.5分

40事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故

3、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的

分要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

報(bào)告處理程序每人次扣0.5分

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分

4、未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣4分

5、未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行

討論登記每發(fā)生一次扣2分

6、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，

每發(fā)生一次扣2分

7、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故按院方處理決定

執(zhí)行

2、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者

管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、大型手術(shù)1、對(duì)于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時(shí)

醫(yī)10

療病人的管理，并及時(shí)填寫(xiě)危重病人、大上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分

安型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科

全1、對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分

3、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者

4010

權(quán)益

分2、未落實(shí)告知制度，每一例扣4分

1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣2

分

2、抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案

4、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，

不熟悉每人次扣0.5分

熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替

10

代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣2分

保人員按時(shí)到位

4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救

設(shè)備每人次扣0.5分

4

5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具

不暢通扣2分

1、未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣2分

1、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，加強(qiáng)對(duì)患

者圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外

2、大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣4分

科治療（手術(shù)）都必須有方案。

圍手術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，

3、病歷中缺少討論記錄每一例扣1分

術(shù)期并記錄討論意見(jiàn)及參加者姓名、職稱(chēng)和發(fā)言

管理10內(nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過(guò)程的合理性，患者

4、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)

制度病情的評(píng)價(jià)（年齡及全身狀況），手術(shù)的適應(yīng)

未填寫(xiě)大型手術(shù)報(bào)告單每一例扣1分

30分癥、術(shù)式與麻醉選擇?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備，抗生

素預(yù)防性使用的原則，重大、疑難致殘手術(shù)5、患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未作

及新開(kāi)展手術(shù)，填寫(xiě)（大型手術(shù)報(bào)告單）報(bào)每一例扣0.5分

醫(yī)務(wù)科6、預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定要求的每

一例扣0.5分

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分

2、手術(shù)簽字知情同意制度：1、未簽手術(shù)知情同意書(shū)每一例扣4分