異位妊娠 第八版婦產(chǎn)科學(xué)

異妊95%輸管娠典臨表為經(jīng)腹與陰流。血HCG>2000IU/L、聲見內(nèi)娠囊診基成。腹鏡查診的標。治包藥和術(shù)方選主根患生體和囊植部及裂否。受卵子體以著成異妊，稱外。位娠依精在宮腔種部不分：卵妊、巢娠腹妊、韌帶娠宮妊。外剖產(chǎn)痕娠年國明增：宮角娠其床表與位娠似故附本內(nèi)述異妊是產(chǎn)常的腹，病約2%，是產(chǎn)死原之。年，于異妊的早斷處，患的活和育留力明提。輸管娠輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多，約占，其次為峽部、間質(zhì)部妊娠較少見另，在偶情況下，可見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠，或?qū)m內(nèi)與宮外同時妊娠，尤其多見于輔助生殖技術(shù)和促排卵受孕者。病輸卵管癥是卵管妊娠的主要病因。輸卵管娠史或手術(shù)史輸卵管育不良或功能異常輔助生技術(shù)避孕失其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管官腔通暢，使受精卵行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。臨表輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時間長短等有關(guān)。在輸卵管妊娠早期，若尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，常無特殊的臨床表現(xiàn)，其過程與早孕或先兆流產(chǎn)相似。1.癥典癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。（）經(jīng)多有6-8周停經(jīng)史但輸卵管間質(zhì)部娠停經(jīng)時間較長有患無停經(jīng)史，把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認為是停經(jīng)。（）痛是輸管妊娠者的主要癥狀，占9。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大表為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感發(fā)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛當血液積聚于直腸宮陷凹時出現(xiàn)肛門墜脹感隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（）道血占。胚胎死亡后，常有不規(guī)陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不會超過月經(jīng)量數(shù)者陰道流血量較多，類似月經(jīng)道流血可伴有蛻膜管型或脫膜碎片排出，是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常常在病灶去除后方能停止。（）厥休由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴重，但與陰道出血量不成正比。（）部塊輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時所形成的血腫時間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。2.體（）一般情況當腔出血多時，血壓可代償性輕度升高：當腹腔內(nèi)出血較多時，可出

精品文檔現(xiàn)血壓下降，脈搏變快、變?nèi)?，面色蒼白。體溫一般正常，休克時可能略低，當內(nèi)出血吸收時，體溫可稍高，但一般不超過38。（）腹部檢查腹有壓痛，呈明顯的反跳痛，以病側(cè)最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎輕顯內(nèi)出血所產(chǎn)生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同腔內(nèi)出血量多時可出現(xiàn)移動性濁音體征出緩慢者就診較晚者形成血腫在腹部摸到半實質(zhì)感有壓痛的包塊。（）盆腔檢查陰內(nèi)常有少量出血，來自子宮腔。陰道后穹隆常常飽滿，觸痛。子宮頸明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時，患者即感劇烈疼痛。在內(nèi)出血多者，檢查時常覺子宮有漂浮感。子宮正常大或稍大，稍軟。子宮之一側(cè)可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者可子宮直腸窩觸到半實質(zhì)包塊，時間愈長，則包塊機化變硬管質(zhì)部妊娠時，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合子宮不對稱一側(cè)角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似。診測定絨膜促性腺激素尿或血HCG測定對早期異位妊娠的診斷至關(guān)重要。異位妊娠時患者體內(nèi)水較宮內(nèi)妊娠低。連續(xù)測定血HCG，若倍增時間大于日異位妊娠可能性極大；倍增時間小于1.4日異位妊娠可能性極小。孕酮測血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助卵妊娠時清酮水平偏低，多數(shù)在之。如果血清孕酮>，位妊娠幾率小于；如果其值<，考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。3.B型聲超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一超聲檢查較腹部超聲檢查準確性高。異位妊娠典型聲像圖為：子宮內(nèi)未見妊娠囊，子宮內(nèi)膜增厚；宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊有時宮旁塊內(nèi)可見妊娠囊芽及原始心管搏動是輸卵管妊娠的直接證據(jù)子陷凹處有積子宮內(nèi)有時可見到假妊娠膜型與血液形成應(yīng)注意鑒別，以免誤診為宮內(nèi)妊娠。將血HCG定與超聲檢查相配合異妊娠的診斷幫助很大血HCG>2000IU/L、陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。腹腔鏡查是異位妊娠診斷的金標準，而且可以再確診的同時行鏡下手術(shù)治療。但約有的患者因妊娠囊過小而被漏診可因輸卵管擴張和顏色改變而誤診為異位妊娠予意可同時手術(shù)。腹腔穿包括經(jīng)陰道后穹隆穿刺和經(jīng)腹壁穿刺簡單可靠的診斷方法用疑有腹腔內(nèi)出血的患者腹腔內(nèi)出血最易積聚于腸子宮陷凹使出血量不多也能經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液明血腹癥存在。陳舊性宮外孕時抽小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標本放置10分左即可凝結(jié)。當無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時可能抽不出血液，因此陰道后穹窿穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。診斷性宮很少應(yīng)用用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。--2

精品文檔鑒診早期妊流產(chǎn)流產(chǎn)腹痛多較緩和部多在下中央陣性，一般陰道流血量多道血多少與全身失血癥狀相符合，有時可見絨毛排出。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音道查子宮頸無舉痛穹隆不飽滿宮小與閉經(jīng)月數(shù)相符宮無包塊。血尿HCG陰B超查宮腔內(nèi)見妊娠，或排除組織見到絨毛。急性輸管炎無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無休克征。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛。陰道檢查后穹隆不飽滿，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚、包塊及壓痛，有時一側(cè)顯著。后穹隆穿刺有時可抽出膿液白胞及中分類高，妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛有可出現(xiàn)移動性濁音穹隆穿刺可抽出新鮮血液前難以鑒別，往往剖腹術(shù)后才明確診斷。急性闌炎無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象無陰道流血腹痛多由上腹部開始后局限于右下腹部，常伴有惡心、嘔吐，無內(nèi)出血癥狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點壓痛反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大。妊娠試驗陰性，可有發(fā)熱，白細胞計數(shù)增多。卵巢囊蒂扭轉(zhuǎn)有腹部包塊史如轉(zhuǎn)自行緩解腹痛為一過性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無陰道流血史，但應(yīng)注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)。黃體破多發(fā)生在月經(jīng)前期且往發(fā)生性交之后而閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗陰性B超查見附件區(qū)包塊。巧克囊破裂該疾病多發(fā)生在年輕婦女易發(fā)自發(fā)破裂引起急性腹痛但無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血過史可能有漸進性經(jīng)，有盆腔包塊史。檢查見下腹部有壓痛及反跳痛韌帶可觸及觸痛結(jié)節(jié)，患側(cè)附件區(qū)壓痛，既往發(fā)現(xiàn)的包塊消失超檢查見后穹隆積液，可穿刺出巧克力樣液體。治分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。手術(shù)治療適用于1生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者2診斷不明確者3異位妊娠有進展者（如血持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊等）4隨診不可靠者）藥物治療禁忌癥或無效者。1.藥治采用化學(xué)藥物治療主適用于期輸卵管妊娠求保存生育能力的年輕患者合下列條件可采用此法1）藥物使用禁忌癥2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；）娠囊直徑<=4cm4）血，）無明顯內(nèi)出血。主要禁忌癥為）生命體征不穩(wěn)定；）異位妊娠破裂）妊娠囊直>=4cm或>伴心搏動?；熞话悴捎萌碛盟?，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX）療機制時抑制滋養(yǎng)細增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療方案很多，常用劑量（kg.d）肌內(nèi)注射為一療程；若單次劑量肌內(nèi)注射常用5體表面計算，在治療第和第7天策血清，若治療后4-7天血HCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后周重復(fù)測血HCG直至降5IU/L一般需3-4周應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在MTX治期間，應(yīng)用B超血HCG進嚴密監(jiān)護，并注意患者的病情變化及藥物--3

精品文檔副反應(yīng)。若用藥后14天HCG降并連續(xù)次性，腹痛緩或消失，陰道流血減少或停止者為顯效若情無改善甚發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀應(yīng)立即進行手術(shù)治療。局部用藥可采用在超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶吟直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。2.手療（1輸卵管除適用無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血、并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管圓鉗鉗夾出血部位暫控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對側(cè)輸卵管。（保守手適用于有育要求的年輕婦女是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。近年異位妊娠早期診斷率明顯提高卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多用保守手術(shù)明顯增多根據(jù)受精卵著床部位輸卵管病變情況選擇術(shù)式為部妊娠可行擠壓將妊娠囊擠出壺腹部妊娠行輸卵管切術(shù)出胚胎在縫合峽妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合手若采用顯微外科技術(shù)可提高以后的妊娠率卵管妊娠行保守手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細胞有可能繼續(xù)生長再發(fā)生出引腹痛等稱持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血HCG水，若術(shù)后血身、術(shù)后1天HCG下<，或術(shù)后12天HCG未下降至術(shù)前的以下，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時給以甲蝶