(3.8.22)-第9版心律失常診斷學(xué)課件

心電圖診斷心律失常I一、概述定義：心律失常為心臟激動(dòng)的起源異常或/和傳導(dǎo)異常。

起源異常傳導(dǎo)異常竇性心律失常（過速、過緩、不齊、停搏）異位心律生理性傳導(dǎo)阻滯(干擾與脫節(jié))病理性傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯等）傳導(dǎo)途徑異常（預(yù)激綜合征）被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（室上性、室性）主動(dòng)性：期前收縮（房性、交界性、室性）心動(dòng)過速（房性、交界性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房與心室）竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)等）二、竇性心律及竇性心律失常（一）正常竇性心律

1、符合竇性心律條件：①每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置③P-R≥0.12s

2、同一導(dǎo)聯(lián)P~P間距相差<0.12s。

3、心率：60~100次/min。每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間期：0.14s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差：0.08s；心率：72次/分正常竇性心電圖

（二）竇性心律失常1、竇性心動(dòng)過速（1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min

心率104次/分.新生兒110~150次/分2歲~80~125次/分4歲~75~115次/分6歲~65~105次/分6歲以上60~100次/分成人60~100次/分2、竇性心動(dòng)過緩（1）符合竇性心律條件（2）心率<60次/min

II心率：43次/分3、竇性心律不齊

（1）符合竇性心律條件（2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)與最短P-P間期相差>0.12sII0.68s1.12s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差：1.12-0.68=0.44s

4、竇性停搏（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長(zhǎng)的P-P間期(>1.5s)（3）長(zhǎng)P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系（4）往往出現(xiàn)逸搏心律2.6s1.1s常見于迷走神經(jīng)張力大，也可見于心梗、竇房結(jié)纖維化，洋地黃奎尼丁過量5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom）（1）持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩，心率＜50次/分，且不宜用阿托品等藥物糾正。（2）竇性停搏或竇房阻滯。（3）在顯著竇性心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性心動(dòng)過（4）若病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或發(fā)生竇性停搏時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心率減慢，導(dǎo)致大腦供血減少，黑朦、頭昏、暈厥竇房結(jié)失效，病變波及其他異位節(jié)律點(diǎn)細(xì)胞，使得發(fā)放頻率顯著增快，取代竇房結(jié)，出現(xiàn)慢-快綜合征，心悸明顯期前收縮概述：又稱過早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動(dòng)之前，低位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動(dòng)控制心房及/或心室的活動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、房室交界性、室性早搏期前收縮是最常見的一種心律失常，也是最良性的心律失常之一，多數(shù)人在一生中有過期前收縮。絕大多數(shù)為功能性，由器質(zhì)性心臟疾病引起的只占總數(shù)的1/10左右期前收縮相關(guān)的常見概念偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏,連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏,連續(xù)3次或以上聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇聯(lián)律間期：異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。代償間歇：由于異位搏動(dòng)提前出現(xiàn)替代了一個(gè)正常的竇性搏動(dòng)，而在異位搏動(dòng)之后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇。代償間歇代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個(gè)正常心動(dòng)周期代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個(gè)正常心動(dòng)周期聯(lián)律間期代償間歇1、房性早搏（1）提前出現(xiàn)P’波,其形態(tài)與竇性P波不同;（2）P’-R間期>0.12s;

（3）P’波后QRS波群呈室上性;，可伴有差異性傳導(dǎo)，導(dǎo)致QRS呈現(xiàn)寬大畸形（4）代償間歇不完全室上性室性P’IIV11.68s1.60s0.6s提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同P’-R間期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代償間歇不完全房性早搏2.房性早搏

(prematureatrialcomplex)房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律2、房室交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波之前（P”-R<0.12s）,也可出現(xiàn)在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。3.交界性早搏

(prematurejunctionalcomplex)期前出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性QRS-T波基本相同。出現(xiàn)逆行P′波，可發(fā)生在QRS波之前（P′R間期<0.12s）、之后（RP′間期<0.20s）或與QRS波重疊。大多數(shù)為完全性代償間歇。

快慢慢快速度相等逆行P波在QRS之前逆行P波在QRS之后P波與QRS融合逆行P’0.92s1.84s提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型其前可見逆行P”波,P”-R間期:0.10s代償間歇完全3、室性早搏心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)所引起的心室搏動(dòng)，稱室性早搏。（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRS時(shí)間≥0.12s（3）T波與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全頻發(fā)，多源性成聯(lián)律的室早多見于病理因素引起1.室性早搏

(prematureventricularcomplex)IIIII2.0s2.0s提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波其前無P波QRS時(shí)間:0.14sT波與QRS主波方向相反代償間歇完全室性早搏單源性室性早搏多源性室性早搏（二）陣發(fā)性心動(dòng)過速在早搏的基礎(chǔ)上如果異位起搏點(diǎn)興奮性進(jìn)一步增強(qiáng)或者折返激動(dòng)引發(fā)，連續(xù)出現(xiàn)3次以上的早搏，即稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速。根據(jù)異位沖動(dòng)起源部位不同，分為房性、房室交界性和室性心動(dòng)過速，前兩者有時(shí)難于區(qū)別，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）。陣發(fā)性心動(dòng)過速（Paroxysmaltachycardia）。其特點(diǎn)為：①突然發(fā)作，突然停止。②發(fā)作時(shí)心率一般在160～250次/min；③心律大多規(guī)則；④發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)秒，數(shù)分至數(shù)小時(shí)，但也有少數(shù)病人持續(xù)數(shù)天。1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；可伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或阻滯的畸形QRS波（2）頻率160~250次/min；（3）心律絕對(duì)整齊。（4）有ST-T繼發(fā)性改變

心室率：214次/分2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏；（2）頻率140~200次/min；心律可略有不齊；（3）房室分離，多無P波（如有P波與QRS波群無關(guān),且其頻率慢于QRS頻率）（4）常有繼發(fā)性ST-T改變（5）偶有如P波（竇性沖動(dòng)）傳入心室，形成心室奪獲或發(fā)生室性融合波短陣室性心動(dòng)過速3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速

(torsadedepointes)1、此類心動(dòng)過速是一種嚴(yán)重的室性心律失常。2、發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。六.撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過異位性心動(dòng)過速的頻率時(shí)，便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)（纖維顫動(dòng)），可發(fā)生于心房和心室。

六、撲動(dòng)與顫動(dòng)

1.心房撲動(dòng)(atrialflutter)

形成機(jī)理：

房?jī)?nèi)大折返環(huán)激動(dòng)特點(diǎn)：短陣發(fā)性自動(dòng)轉(zhuǎn)為房顫，或恢復(fù)竇性心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：

（1）各導(dǎo)聯(lián)正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）。F波多在Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見。F波間無電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則。（2）F波的頻率一般為250~350次/分。（3）大多不能完全下傳，而以固定房室比例2∶1或4∶1下傳，故心室律規(guī)則。（4）如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或出現(xiàn)文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，心室律可以不規(guī)則。心房撲動(dòng)

2.心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)形成機(jī)理：房?jī)?nèi)多個(gè)小折返激動(dòng)所致房顫時(shí)，心房失去協(xié)調(diào)收縮易形成附壁血栓。心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)（1）各導(dǎo)聯(lián)正常P波消失，而代之以大小不一，形態(tài)各異的顫動(dòng)波（f波）通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯。（2）f波頻率為350-600次/分。（3）心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬，但如果出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)，可出現(xiàn)寬大的QRS波。心房顫動(dòng)

（心電圖示例1）

3.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200500次/min。

3.心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)

(ventricularflutter&fibrillation)

形成機(jī)理：心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常異位激動(dòng)落在易顫期

心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：正常QRS-T波消失，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200-250次/分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便能轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。心室撲動(dòng)

（心電圖示例）4、心室顫動(dòng)是心室肌纖維發(fā)生快速而不協(xié)調(diào)的微弱亂顫P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不同、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動(dòng)波；頻率為200~500次/min。逸搏與逸搏心律定義：各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長(zhǎng)間期時(shí)，下一級(jí)起搏點(diǎn)代償性發(fā)出沖動(dòng)，暫時(shí)控制心臟。逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏。分類：按起源點(diǎn)分為房性，交界性和室性逸搏。

房性逸搏：房性逸搏：在較長(zhǎng)的心搏間歇之后出現(xiàn)的QRS波，此QRS一般為室上型（也可因合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)、束支阻滯或預(yù)激綜合征而畸形），其前有一個(gè)房性異位P波，P'－R間期≥0.12秒交界區(qū)逸搏圖示：箭頭指房性早搏未下傳

E指交界區(qū)逸搏（Escape）室性逸搏圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏室性逸搏心律合并三度AVB典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60次/分）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律七、傳導(dǎo)異常

（一）心臟傳導(dǎo)阻滯心電信號(hào)傳遞和傳導(dǎo)阻滯第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心房束支心室竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯程度傳導(dǎo)阻滯的分類（按照阻滯程度）1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動(dòng)傳導(dǎo)脫落3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷2.房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock,AVB)

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯

(firstdegreeatrioventricularblock)心電圖特點(diǎn)：PR間期延長(zhǎng)＞0.20秒PR間期雖未超過正常范圍，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒無QRS波的脫漏

一度房室傳導(dǎo)阻滯

（心電圖示例2）（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯

(seconddegreeatrioventricularblock)定義：部分P波后有QRS波脫落分類：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizI型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizII型）二度Ⅰ型AVB文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長(zhǎng)，（通常每次延長(zhǎng)的絕對(duì)增加值多呈遞減）直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS群，漏波后房室傳導(dǎo)阻滯可改善，P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始的出現(xiàn)。二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：在QRS漏搏之前，PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）部分P波后無QRS波群。連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫漏稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型與二度Ⅱ型AVB比較（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯

(thirddegreeatrioventricularblock)

心電圖特點(diǎn)：P波與QRS波群無關(guān)（P波頻率>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則）可見到竇性P波QRS波群（取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置：①心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上,QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，心室率40-60次/分②心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下,QRS波群呈寬大畸形，心室率20-40次/分以下3.束支傳導(dǎo)阻滯

（1）右束支傳導(dǎo)阻滯

(rightbundlebranchblock,RBBB)

右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血傳導(dǎo)阻滯常見，病因：各種器質(zhì)性心臟病也見于正常人右束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征：QRS時(shí)間延長(zhǎng)(完全性者QRS≥0.12秒,不完全者QRS＜0.12s)V1呈rSR’型或M形波(最具特征性),S波寬鈍而不深(多見于V5，V6，Ⅰ及avL導(dǎo)聯(lián))，R峰時(shí)間延長(zhǎng)＞0.05秒常見電軸右偏（2）左束支傳導(dǎo)阻滯

(leftbundlebranchblock，LBBB)

病因：多為器質(zhì)性心臟病特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切跡左束支雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，不易阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：（1）QRS時(shí)間延長(zhǎng)（完全性者QRS≥0.12秒，不完全者QRS＜0.12s）。（2）V5或V6R波增寬（成人＞0.06秒，小兒大于0.04秒，頂端粗鈍或切跡，V1，V2導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍。（3）電軸可左偏，ST－T的方向與QRS波的主波方向相反。（二）預(yù)激綜合征

(pre-excitationsyndrome)

定義：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）預(yù)先激動(dòng)的圖形實(shí)際是旁路預(yù)先激動(dòng)心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合QRS心電圖特點(diǎn)：P-R<0.12秒QRS波群寬大畸形(≧0.12s)，伴繼發(fā)性ST-T改變QRS波群起始部見δ波P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常(<0.26秒)經(jīng)典的預(yù)激綜合征（WPW綜合征）左側(cè)旁路(A型預(yù)激綜合征）：V1-V6預(yù)激波向上右側(cè)旁路(B型預(yù)激綜合征）：V1、V2或V3預(yù)激波和主波向下，45歲女性，因左胸痛8h就診，心電圖疑似診斷為急性下壁心肌梗死入院。心電圖提示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)起始呈明顯負(fù)向波，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，II導(dǎo)聯(lián)呈QrS型，酷似下壁心肌梗死。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群均呈正相波，V1-V5導(dǎo)聯(lián)及I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS起始部位可見到正相的預(yù)激波，P-R間期0.10s，QRS波群略顯增寬，≥0.11s?？隙ˋ型預(yù)激綜合征的診斷。（三）電解質(zhì)紊亂與藥物影響

高血鉀隨血鉀水平逐漸升高引起的心電圖改變（三）電解質(zhì)紊亂與藥物影響

低血鉀思考題

1.房顫病人的心電圖特征？2.房室傳導(dǎo)阻滯分哪幾種類型？各類型有怎樣的心電圖表現(xiàn)？3.高血鉀時(shí)的心電圖表現(xiàn)？異常心電圖復(fù)習(xí)速記口訣左房肥大:左房肥大P增寬,

V1改變最明顯.

雙峰距超過零4',P波切跡雙峰顯.右房肥大:右房肥大P高尖,ⅡⅢ

F最明顯.

肺A高壓是根源,肺心先心均可見.

右室肥大:

右室肥大看V1,試看R/S兩相比.

比值超出1.0,

右肥診斷應(yīng)成立

如果單看V1值,R正波超10

左室肥大:左室肥大高振幅,RV52.5

若加V1s值,