慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病.第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一世界COPD日（WorldCOPDDay)2005年11月16日為第四次世界COPD日，主題為“輕松呼吸，不再無助”（Breathlessnohelpless”。COPD全球創(chuàng)議（GOLD）。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一概念慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展；病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一概念:COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)慢性支氣管炎（ChronicBronchitis，CB)指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一概念阻塞性肺氣腫（ObstructiveEmphysema)指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一概念如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD。第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一1965-1998年間美國的死亡率%變化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他心血管疾病COPD所有其他原因第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一我國COPD流行病學(xué)概況中國呼吸病死亡城市第4位(13.89%)，農(nóng)村第一位(20.04%)全國每年因COPD死亡100萬人,COPD致殘500萬-1000萬人第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一我國近年部分地區(qū)40歲以上

人群COPD患病率的調(diào)查

地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)9.11%148/1624廣東(韶關(guān)、廣州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131總體9.53%576/6041（中華醫(yī)學(xué)會第六次全國呼吸病學(xué)術(shù)會議論文集。2004.9沈陽）第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一病因及發(fā)病機(jī)制1、吸煙（smoking)

2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等；

3、大氣污染(airpollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯氣等；

4、感染(infection)，病毒、細(xì)菌和支原體等；

5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

6、其他因素，機(jī)體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)等突變；

第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一COPD病理學(xué)特點(diǎn)粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一病理學(xué)（Pathology)第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一病理學(xué)第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一病理學(xué)（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一肺氣腫病理學(xué)正常肺泡鏡下表現(xiàn)肺氣腫鏡下表現(xiàn)第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一病理生理氣道重塑氣道阻力增加氣流受限肺通氣功能障礙殘氣量增加肺氣腫肺毛細(xì)血管床大量減少肺通氣血流比例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓肺心病、心力衰竭第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短、呼吸困難喘息和胸悶進(jìn)行性持續(xù)性、活動(dòng)后加重、呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧癥狀第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音。體征第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查——肺功能檢查是COPD診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后、療效評價(jià)的主要指標(biāo)。FEV1/FVC是評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1預(yù)計(jì)值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值,可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過度充氣。第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查——肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通氣功能障礙第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一阻塞性通氣功能障礙FEV1/FVC<70%；最大通氣量（MVV）和FEV1<80%預(yù)計(jì)值；殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）>40%；流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量（Vmax50,Vmax25)<預(yù)計(jì)值70%，V50/V25<2.5第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查——X線檢查早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-CT檢查CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查;主要用于鑒別診斷和科學(xué)研究。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o呼吸衰竭；血液檢查：判斷有無感染；痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一診斷（Diagnosis)COPD有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史；慢性咳嗽、咳痰和氣促；肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流受限；有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽、咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一診斷（Diagnosis)慢性支氣管炎咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可作出診斷。慢性支氣管炎的臨床分型單純型和喘息型第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一診斷（Diagnosis)COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重；痰量增多、呈膿性或粘液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一COPD嚴(yán)重程度分級分級特癥0：危險(xiǎn)期有患COPD的危險(xiǎn)因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰Ⅰ：輕度FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值,有或無慢性咳嗽、咳痰Ⅱ：中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值,有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促Ⅲ：重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促Ⅳ：極重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%預(yù)計(jì)值，或<50%預(yù)計(jì)值加上呼吸衰竭的臨床征象第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌其它原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis)多有結(jié)核中毒癥狀X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷支氣管擴(kuò)張（bronchietasis)慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血史支氣管造影或高分辨CT可鑒別第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷（differentialdiagnosis)支氣管哮喘喘息型COPD支氣管哮喘發(fā)病年齡個(gè)人或家族過敏史主要臨床特征多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺癌（lungcancer)常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)X線及CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別其他原因所致呼吸腔擴(kuò)大臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)呼吸困難和肺氣腫體征肺功能檢查沒有氣流受限的改變第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療治療目標(biāo)、防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一COPD穩(wěn)定期治療——藥物治療支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥：?2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；抗膽堿能藥：異丙托溴銨；茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿。祛痰藥：沐舒坦等。其他藥物：疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一COPD穩(wěn)定期治療——非藥物治療長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率：

指標(biāo)：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥；

給氧流量：1~2升/分，吸氧時(shí)間：15小時(shí)/天。康復(fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一治療——急性加重期的治療1、確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。第43頁，共45頁，202