痛風(fēng)的規(guī)范治療

痛風(fēng)的規(guī)范治療目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)痛風(fēng)是人類最古老的代謝性疾病之一，早在公元前五世紀(jì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有關(guān)于痛風(fēng)的記載。多見于社會(huì)上層人士，如達(dá)官貴族、才子佳人，因此又稱之為“富貴病”。目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到13世紀(jì)人們對痛風(fēng)仍然束手無策，甚至認(rèn)為痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)痛風(fēng)：最早的描述和化石

1500B.C.目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)最早描述了痛風(fēng)石

目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來科學(xué)家證實(shí)為尿酸鈉結(jié)晶。目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)概述代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占90%繼發(fā)性痛風(fēng),占10%男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生201目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)哪些人容易患痛風(fēng)

肥胖、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫?型），與高尿酸血癥有相近的易感基因目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)病因原發(fā)性：90%特發(fā)性酶代謝異常繼發(fā)性：10%遺傳性（Lesch-Nyhan綜合征）疾?。ㄑ骸⒛I臟?。┧幬铮ɡ騽?、小劑量水楊酸、化療藥）目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)11遺傳因素：酶異常致尿酸合成增加腎小管分泌尿酸減少小管吸收增多腎小球?yàn)V過減少后天因素：飲食（嗜食酒肉）生活習(xí)性（體力活動(dòng)過少）發(fā)病機(jī)制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥高尿酸血癥成因：目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)高尿酸血癥血尿酸正常范圍：男性：150~350μmol/L更年期前女性：100~300μmol/L高尿酸血癥男性：>420μmol/L(7mg/dl)女性：>357μmol/L(6mg/dl)高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)和最直接原因尿酸鹽結(jié)晶的沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血尿酸>10mg/dl者，痛風(fēng)的發(fā)病率增加到30%~50%但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為“痛風(fēng)”高尿酸血癥痛風(fēng)？同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病

目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎---痛風(fēng)的象征15夜間或清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解全身癥狀：發(fā)熱、WBC、ESR升高發(fā)作誘因：高嘌呤飲食、飲酒、受冷、勞累創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激表現(xiàn)1目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)16受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)60%~70%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：表現(xiàn)1目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？

關(guān)節(jié)周圍血管少

承受的壓力大

局部溫度低何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸何以男性多見？雄激素使磷脂膜對尿酸結(jié)晶有易感性；雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)痛風(fēng)石18形成因素：血尿酸（>600umol/L）病程（>10年）未治療（50年代前多見）好發(fā)部位：耳輪、關(guān)節(jié)軟骨及其周圍特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)、小米~雞蛋、質(zhì)地與大小有關(guān)表現(xiàn)2目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)痛風(fēng)性腎病—臨床20%~40%，尸檢100%201、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔小管細(xì)胞變性壞死周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化腎萎縮尿毒癥表現(xiàn)早期腎小管損害晚期腎小球損害表現(xiàn)3目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)2、急性痛風(fēng)腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L表現(xiàn)3目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)3、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%純尿酸結(jié)石：可攝X片可有血尿、絞痛表現(xiàn)3目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)少見類型“血尿酸正常性”痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)是高尿酸血癥，但檢查時(shí)正常

女性痛風(fēng)（5%）年齡晚，約60歲（男49歲）利尿劑應(yīng)用（95%）、高血壓（73%）腎功能不全（50%）、可能存在遺傳性疾病表現(xiàn)4目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)

2014年ACR新的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

總分≥8分可診斷痛風(fēng)，敏感性92%特異性89%。目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎丹毒、淋巴管炎假性痛風(fēng)銀屑病性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)

遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療

非藥物治療是基礎(chǔ)，貫徹于痛風(fēng)治療的全程可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量痛風(fēng)的治療目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)非藥物治療病人教育：是長期治療的關(guān)鍵目標(biāo)。生活方式：保持理想體重（肥胖患者，達(dá)到健康的BMI）低嘌呤飲食減少酒精攝入（戒煙戒酒）多飲水，保持尿量避免危險(xiǎn)因素：如脫水、攝入過多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。治療伴發(fā)的相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，肥胖癥等）

目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)痛風(fēng)患者飲食建議目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)藥物治療目標(biāo)迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)急性發(fā)作期的治療目的：控制急性炎癥普通規(guī)律：早期（時(shí)機(jī)比種類更重要），越早越好（發(fā)作24小時(shí)內(nèi)）非甾類抗炎藥要早期足量使用（首日加倍）本期不宜降尿酸治療尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重尿酸突然下降，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，引起二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥記住主要解除病人的痛苦??！!目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（NSAID）是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線用藥（特別是腎功能正常者）。服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)的劑量足量服用。對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX－2抑制劑。如塞來昔布?；颊唔殘?jiān)持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時(shí)患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量或禁用。藥物：安康信（2012ACR首選的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)急性發(fā)作期的治療秋水仙堿可作為合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治療患者的另一選擇。推薦發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用秋水仙堿。目前傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.0

mg，1小時(shí)后再服用0.5

mg，12小時(shí)后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.5

mg

qd或0.5mg

bid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)急性發(fā)作期的治療糖皮質(zhì)激素：可有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀1~2個(gè)大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松（0.5mg/kg.d），不能口服潑尼松者可予靜脈DXM或肌肉注射得保松。目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)急性發(fā)作期的治療初始治療無效：當(dāng)初始單藥無效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)間歇期及慢性期的治療治療目標(biāo)1、控制尿酸在正常水平所有痛風(fēng)患者，血尿酸應(yīng)360umol/l；有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在300umol/l，有助于尿酸石的溶解）。2、降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作3、防治、保護(hù)已損害的臟器功能。目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)間歇期及慢性期的治療降尿酸治療的時(shí)機(jī)：經(jīng)飲食控制血尿酸仍大于9mg/dl；每年急性發(fā)作在2次以上；有痛風(fēng)石或有腎功能損害者。目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)間歇期及慢性期的治療降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR>30ml/min)及尿尿酸排出量<3.57mmol/24h的患者抑制尿酸生成藥：適用于尿酸生成過多(尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)抑制尿酸合成藥

——黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑別嘌醇：用法：每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg?？膳c排尿酸藥合用效果更好不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。切記有0.1%患者（黃種人：HLA-B5801或合用利尿劑者）可發(fā)生致死性過敏綜合癥:致命,死亡率20%,劑量大小與風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性?。。∧壳八氖捻揬總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)抑制尿酸合成藥

——黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑2.非布司他（febuxostat，F(xiàn)EB）新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價(jià)值用法：40mg，qd，國人可從20mg，qd起至80mg，qd。目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mgqdpo；逐漸增加至50~100mg，qdpo不良反應(yīng)：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g注意事項(xiàng):大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打0.5,1天3次）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降壓藥腎結(jié)石禁用目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十點(diǎn)促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase)

起效迅速，作用顯著適應(yīng)癥：腫瘤溶解綜合征、難