石志紅產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療選擇

腸桿菌科埃希氏菌屬：臨床最常見(jiàn)的是大腸埃希菌。大腸埃希菌、蟑螂埃希菌、弗格森埃希菌、赫爾曼埃希菌和傷口埃希菌克雷伯氏菌屬：肺炎克雷伯氏桿菌、臭鼻克雷伯氏桿菌和鼻硬結(jié)克雷伯氏桿菌沙雷氏菌屬：粘質(zhì)沙雷氏菌、液化沙雷氏菌、深紅沙雷氏菌變形桿菌屬：條件致病菌沙門(mén)氏菌屬：傷寒與副傷寒志賀氏菌屬：通稱(chēng)痢疾桿菌耶爾森氏菌屬：鼠疫桿菌、假結(jié)核桿菌和腸結(jié)腸炎桿菌目前一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)ESBLsExtended-spectrumβ-lactamases：超過(guò)150種超廣譜β內(nèi)酰胺酶：能分解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，使這些類(lèi)抗生素對(duì)細(xì)菌無(wú)效或使細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥。存在于：克雷伯氏菌、大腸桿菌，也可見(jiàn)于沙門(mén)氏菌、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌、摩根氏桿菌、黏質(zhì)沙雷氏菌、赤痢志賀氏桿菌、綠膿桿菌及不動(dòng)桿菌。檢測(cè)紙片法：±克拉維酸MIC法目前二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)1940年，首先在大腸埃希菌發(fā)現(xiàn)青霉素酶，1956年，在芽孢桿菌發(fā)現(xiàn)頭孢菌素酶，90年代產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸桿菌愈演愈烈。而β內(nèi)酰胺酶也由普通酶進(jìn)展至廣譜酶(ESBL)目前三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率高，危害嚴(yán)重產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率高達(dá)38.2%TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.對(duì)意大利某醫(yī)院1999年1月-2004年12月186例產(chǎn)ESBL腸桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌)血流感染患者的回顧性隊(duì)列研究，患者采用β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氟喹諾酮、抗假單胞菌頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)或碳青霉烯治療死亡率目前四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)產(chǎn)ESBL菌株降低致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感率，增加治療困難頭孢他啶頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星亞胺培南敏感率(%)MehrganHetal.JInfectDevCtries2010;4(3):132-138.產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的敏感率明顯下降，但對(duì)亞胺培南依然高度敏感對(duì)2005-2007年自Milad醫(yī)院入院時(shí)間≥48h患者檢出的202株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株檢出率及敏感率調(diào)查目前五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬檢出率呈上升趨勢(shì)2005年-2009年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%)1.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.3.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.5.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.目前六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者死亡率高，危害嚴(yán)重產(chǎn)ESBL腸桿菌檢出率逐漸上升，對(duì)多種抗菌藥物耐藥我國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥率高達(dá)85.8%和36.9%壓力對(duì)策？目前七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的高危因素及臨床預(yù)后BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723研究介紹目前八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究背景在院內(nèi)感染中，G-菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重?fù)?jù)英國(guó)統(tǒng)計(jì)：ICU中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率較高因?yàn)楹茈y區(qū)分定植與感染，所以目前對(duì)產(chǎn)ESBL菌感染的危險(xiǎn)因素和臨床意義的闡述仍然存在爭(zhēng)議BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723目前九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究目的和設(shè)計(jì)闡明產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素和死亡率一項(xiàng)由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院執(zhí)行的回顧性單中心研究數(shù)據(jù)來(lái)源于：1997年1月至1999年12月因大腸埃希氏菌或肺炎克雷伯菌感染入院就診患者的臨床微生物學(xué)報(bào)告研究目的研究設(shè)計(jì)BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723目前十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)主要研究結(jié)果BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723——之危險(xiǎn)因素目前十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)既往使用頭孢菌素尤其是三代頭孢治療的患者，產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723變量ESBL(+)n=23ESBL(-)n=62P值既往使用抗菌藥物19420.176既往使用β內(nèi)酰胺類(lèi)14260.120既往使用頭孢菌素13（56.52%）17（27.42%）0.013既往使用三代頭孢菌素12（52.17%）13（20.97%）0.005既往使用其他抗菌藥物131.000目前十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)頭孢菌素對(duì)細(xì)菌的選擇性壓力是腸桿菌出現(xiàn)耐藥菌株的主要原因敏感菌株被殺滅，僅存活耐藥菌株三代頭孢菌素是目前最常用的抗菌藥物，因此也成為對(duì)耐藥菌株產(chǎn)生選擇性壓力的主要藥物本研究證實(shí)，頭孢菌素的過(guò)度使用導(dǎo)致產(chǎn)ESBL菌株出現(xiàn)；因此，為了減少細(xì)菌耐藥，應(yīng)限制頭孢菌素的應(yīng)用BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723目前十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)既往使用三代頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723多變量回歸分析顯示，既往使用三代頭孢菌素治療是導(dǎo)致患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素OR=4.146(95%CI:1.448-11.875,P=0.008)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)主要研究結(jié)果BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723——之治療目前十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)采用三代頭孢菌素治療腸桿菌感染，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723風(fēng)險(xiǎn)因素存活(n=64)死亡(n=21)95%CIP值恰當(dāng)治療（71）5714-未充分治療（14）7(10.9%)7(33.3%)4.701(1.227,13.514)0.016采用三代頭孢菌素治療（40）26(40.6%)14(66.7%)2.923(1.038,8.232)0.038采用亞胺培南治療（19）18(28.1%)1(4.8%)0.128(0.016,1.024)0.033治療失?。?3）8(12.5%)15(71.4%)17.500(5.260,58.226)0.000目前十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)死亡的患者中，采用三代頭孢菌素治療的患者占66.7%；而采用亞胺培南治療的患者僅占4.8%采用三代頭孢菌素治療的40例患者，其中14例(35%)死亡；而采用亞胺培南治療的19患者，僅1例(5.3%)患者死亡亞胺培南治療顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)采用三代頭孢菌素治療腸桿菌感染，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723采用三代頭孢菌素治療,患者死亡率明顯增加死亡率14/407/45P=0.038采用亞胺培南治療,患者死亡率明顯下降死亡率1/1920/66P=0.033目前十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)結(jié)論既往使用三代頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素采用頭孢菌素治療腸桿菌感染增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因此，慎用頭孢菌素尤其是三代頭孢菌素，有利于降低產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，改善患者預(yù)后BinDu,etal.IntensiveCareMed.2002;28:1718–1723目前十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究介紹G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447四代頭孢菌素(頭孢吡肟)與亞胺培南治療ICU院內(nèi)肺炎的療效對(duì)比目前二十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究背景ICU中，院內(nèi)肺炎是院內(nèi)感染最常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率為10-25%，病死率高達(dá)22-71%，所以在明確診斷前，足量的廣譜抗菌素經(jīng)驗(yàn)性治療是至關(guān)重要的頭孢吡肟是四代頭孢菌素，雖然既往有小樣本研究對(duì)比了頭孢吡肟與其他頭孢菌素治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染的療效，但目前尚缺乏研究證實(shí)頭孢吡肟治療院內(nèi)肺炎的療效G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究簡(jiǎn)介目的ICU中，比較頭孢吡肟和亞胺培南治療有或無(wú)機(jī)械通氣院內(nèi)肺炎患者的療效設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)給予頭孢吡肟(n=108,2g,每天3次)或亞胺培南(n=101,500mg,每天4次)治療主要終點(diǎn)療效評(píng)估指標(biāo)：臨床應(yīng)答率安全性評(píng)估：所有至少接受一次治療的患者，治療期間每周2次，治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)再評(píng)估一次G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)主要研究結(jié)果G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)病原體亞胺培南(n=101)頭孢吡肟(n=108)G-菌(165株)55(55%)59(55%)銅綠假單胞菌2923肺炎克雷伯菌1618鮑曼不動(dòng)桿菌812流感嗜血桿菌35大腸埃希菌27其他1725G+菌(18株)8(8%)8(8%)金黃色葡萄球菌66肺炎鏈球菌32其他1G-菌和G+菌混合感染(17例)9(8%)8(8%)導(dǎo)致院內(nèi)肺炎的主要病原體目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)亞胺培南有效治療ICU院內(nèi)肺炎G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447亞胺培南治療ICU院內(nèi)肺炎的臨床有效率達(dá)74%，治療銅綠假單胞菌所致院內(nèi)肺炎的臨床有效達(dá)72%臨床有效率23/3275/101目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)四代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBL致病菌所致院內(nèi)肺炎患者的療效不佳采用四代頭孢菌素治療，近1/3的產(chǎn)ESBL菌感染患者治療失敗百分比(%)N=234/130/1010/109/13(n=13)(n=10)G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447亞胺培南與頭孢吡肟治療產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)肺炎，有效率相差30%(100%vs69.2%)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)頭孢吡肟損害患者腎功能患者基線參數(shù)亞胺培南(n=101)頭孢吡肟(n=108)年齡(歲)55±1853±18血清肌酐(μmol/L)116±125110±118采用頭孢吡肟治療的患者，其中5例出現(xiàn)腎功能的改變(4例患者腎功能進(jìn)一步惡化，1例患者出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎)采用亞胺培南治療的患者，未出現(xiàn)患者腎功能的改變頭孢吡肟可能加重患者腎功能的損害。因此，對(duì)于腎功能不全的患者需慎用此藥物治療？G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)結(jié)論本研究顯示，對(duì)于產(chǎn)ESBL菌所致院內(nèi)肺炎，亞胺培南與頭孢吡肟的有效率相差30%(100%vs69.2%)采用頭孢吡肟治療的腎功能不全患者，其腎功能可能進(jìn)一步惡化——依據(jù)Ccr調(diào)整劑量G.Zanetti,etal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy.2003;47(11):3442-3447目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前產(chǎn)ESBL腸桿菌檢出率逐漸上升，而產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者死亡率高，危害嚴(yán)重面對(duì)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，已有抗菌藥物(頭孢菌素)已不能滿足治療所需：頭孢菌素增加產(chǎn)ESBL腸桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)，增加患者治療失敗率和死亡風(fēng)險(xiǎn)研究顯示：碳青霉烯類(lèi)藥物能有效治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選如何解決？目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)碳青霉烯類(lèi)藥物有效治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染碳青霉烯類(lèi)治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的臨床有效率達(dá)80-100%臨床有效率(n=42)左邊數(shù)據(jù)來(lái)自LeeSY等2006年發(fā)表的一項(xiàng)配對(duì)研究，右邊數(shù)據(jù)來(lái)自EndimianiA等2004年發(fā)表的一項(xiàng)研究(n=35)PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333目前三十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)碳青霉烯類(lèi)藥物有效降低產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者病死率采用碳青霉烯類(lèi)治療，產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者14天病死率下降83%一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究，對(duì)其中71例產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者的亞群分析非碳青霉烯類(lèi)藥物包括：頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、環(huán)丙沙星、阿米卡星PatersonDLetal.ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7病死率(%)(n=42)(n=29)83%目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)使用碳青霉烯類(lèi)治療，是降低產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者死亡率的獨(dú)立相關(guān)因素對(duì)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者14天及28天病死率進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示：使用碳青霉烯類(lèi)治療是降低患者病死率的獨(dú)立因素Paterson

DLetal.ClinicalInfectiousDiseases.2003;39:31-7.死亡因素P值OR(95%CI)14天病死率全部因素碳青霉烯類(lèi)治療0.0170.09(0.01–0.65)Pitt菌血癥評(píng)分0.0731.42(0.97–2.08)入住ICU0.233.46(0.46–26.26)肺炎克雷伯菌菌血癥歸因病死率碳青霉烯類(lèi)治療0.0130.04(0.002–0.50)Pitt菌血癥評(píng)分0.0951.45(0.94–2.26)入住ICU0.322.89(0.35–23.90)死亡因素P值OR(95%CI)28天病死率全部因素入住ICU0.0056.90(1.78–26.69)菌血癥前住院時(shí)間0.0130.97(0.94–0.99)碳青霉烯類(lèi)治療0.0500.28(0.08–1.00)肺炎克雷伯菌菌血癥歸因病死率碳青霉烯類(lèi)治療0.0010.06(0.01–0.33)菌血癥前住院時(shí)間0.0190.97(0.94–0.99)入住ICU0.0854.18(0.82–21.31)目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)使用碳青霉烯類(lèi)治療

對(duì)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者預(yù)后影響顯著多變量因素分析顯示：血培養(yǎng)陽(yáng)性后5天內(nèi)使用碳青霉烯類(lèi)治療、入住ICU及疾病嚴(yán)重程度與產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者的預(yù)后顯著相關(guān)使用碳青霉烯類(lèi)治療顯著增加患者生存率Paterson

DLetal.ClinicalInfectiousDiseases.2003;39:31-7.變量死亡組(n=10)存活組(n=61)P值OR(95%CI)Pitt菌血癥評(píng)分4.7±2.22.1±2.30.0061.5(1.1–2.0)入住ICU8(80)20(33)0.01096.1(1.4–26.8)碳青霉烯類(lèi)治療2(20)40(66)0.01210.2(0.04–0.8)寒戰(zhàn)1(10)25(41)0.0810.2(0.02–1.4)顯著潛在疾病6(60)48(79)0.240.5(0.2–1.5)先前住院時(shí)間16.6±16.436.6±50.90.24