病例討論腎囊性病變

武警廣東總隊醫(yī)院泌尿外科腎癌專題病例討論會目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十點胡××，女性，43歲，廣東汕尾人，2011年03月14日第一次入本院本科主訴：上腹部脹痛不適伴惡心嘔吐1月余現(xiàn)病史：上腹持續(xù)性脹痛1月，當?shù)蒯t(yī)院CT示：左腎上極囊性占位，右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。無明顯陽性體征。B超(2011-3-15)：左腎上極可見一個極低回聲區(qū)，范圍約。右腎集合系分離約2.3cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.0cm，可見一大小約的強回聲光團。印象：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎內(nèi)極低回聲區(qū)。靜脈腎盂造影

：1.考慮右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。雙腎排泄功能良好。2.左腎盂上緣弧形壓跡，建議CT進一步檢查。胃鏡(2011-3-15)：1.胃竇巨大潰瘍（惡性可能）；2.胃潴留。HP陰性(-)。診斷考慮：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎上極囊性占位；病歷摘要目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十點施行手術(shù)(2011-3-16)：右輸尿管上段鈥激光碎石術(shù)后第二天胃鏡病理：（胃竇）低分化腺癌2011-3-19由我科轉(zhuǎn)普外科2011-3-23在普外科行胃癌根治性切除術(shù)2011-4-7恢復(fù)第一次出院術(shù)后每月一次來院化療病歷摘要目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十點2011-7-5來院擬行第四次化療。胸片：心肺膈未見明顯異常心電圖：正常心電圖B超：脾腎間可見一范圍約的混合性回聲團，類圓形，界限尚清，內(nèi)不均勻中等回聲及不規(guī)則液性暗區(qū)，團塊與腎上極關(guān)系密切?？紤]：脾腎間異?；芈?，考慮左腎占位性病變可能?；灒貉Ｒ?guī)示重度貧血，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、尿液分析均正常。病歷摘要目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十點CT平掃：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.1×6.3cm，邊界尚清，密度尚均勻，CT值約18-22HU，所見層面腹腔及腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)，未見腹水征。意見：左腎上極低密度灶，疑為轉(zhuǎn)移瘤，建議增強掃描。

目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十點病歷摘要CT增強：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.1×5.9×7.0cm，邊界尚清，密度欠均勻，CT值約18-22HU，增強可見病灶內(nèi)較淡斑片狀強化影，以實質(zhì)期明顯。左腎中下極可見兩直徑0.4cm、1.5cm類圓形低密度影，邊緣清晰，密度均勻，增強未見強化

意見：左腎上極占位性病變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。

目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十點進一步檢查…？診斷…？治療…？病歷摘要去頂減壓？開放探查？腎根治性切除術(shù)？MRI?穿刺活檢？…腎囊腫出血并感染？轉(zhuǎn)移瘤？囊性腎癌？目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十點治療左腎根治性切除術(shù)術(shù)中抽吸出暗紅色血性液體約50ml，見囊內(nèi)腫物為淡黃色糜爛豆渣樣組織，術(shù)中送冰凍提示為惡性腫瘤，遂與家屬再次溝通后行腎根治性切除術(shù)。處理方式目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十點術(shù)后病理腎臟：左腎透明細胞癌，未侵犯周圍組織淋巴清掃：淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后病理分期：pT2aN0M0The2009TNMstagingclassificationsystem病歷摘要目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十點討論目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十點囊性腎癌囊性腎癌是腎細胞癌的一種特殊類型;相對少見;約占腎臟實體腫瘤的5-7%。中老較多見，男性多于女性?？砂l(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位,以上、下極為多見，向外膨脹性生長。目前傾向于認為，大多數(shù)囊性腎癌為透明細胞癌囊變所致，少數(shù)來源于多房囊性腎瘤的惡變，極少數(shù)可能與囊腫的反復(fù)感染誘發(fā)惡變有關(guān)。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十點臨床表現(xiàn)囊性腎癌的臨床表現(xiàn)近似于腎癌，也可見肉眼血尿、腹部包塊及疼痛癥狀。但由于囊性腎癌通常有一個完整的囊壁，出現(xiàn)肉眼血尿的機會較少。大多數(shù)囊性腎癌的病人無特征性的臨床表現(xiàn)；多在無癥狀時被偶然發(fā)現(xiàn)。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十點超聲在囊性腎癌的診斷中有重要價值?？勺鳛楹Y查手段表現(xiàn)為囊性或囊實性腫物囊壁不規(guī)則、低回聲或中低回聲、內(nèi)部回聲不均勻有時可見分隔及囊壁上的結(jié)節(jié)腫瘤為少血流信號目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十點CT表現(xiàn)特點囊壁不規(guī)則、較厚。常見分隔，且粗細不勻，>1mm，與囊壁交界處呈結(jié)節(jié)狀增厚。囊液混濁，密度不均勻，可出現(xiàn)碎屑，絮狀物及大塊狀凝血塊。囊壁及分隔鈣化明顯，呈斑點狀、線條狀或殼狀。?？梢姳诮Y(jié)節(jié)。動態(tài)增強時壁結(jié)節(jié)呈快進快出型強化。目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十點目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十點Figure.A,CTscanofaBosniakIrenalcyst.B,CTscanofaBosniakIIrenalcyst.Noteinternalcalcification.C,CT?scanofaBosniakIIFrenalcyst.Severalthinirregularseptationsarepresentwithinthecyst.

目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十點Figure.A,CTscanofaBosniakⅢrenalcyst.BandC,CTscanofaBosniakⅣrenalcyst.C目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十點鑒別診斷囊性腎癌應(yīng)與囊腫并發(fā)出血和感染、腎膿腫、多房囊性腎瘤、腎癌出血壞死形成的囊腔等相鑒別。術(shù)前單靠影像學(xué)檢查往往不能完全鑒別。目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十點治療對診斷明確的囊性腎癌，可根據(jù)腫瘤大小行腫瘤宛除術(shù)、保留腎單位手術(shù)或根治性切除術(shù)。對于診斷困難、Bosniak分類在Ⅲ型以上者，可于術(shù)中行冰凍病理檢查或行保留腎單位手術(shù)。如快速冰凍病理結(jié)果為惡性且腫瘤體積較大可進一步行腎根治性切除術(shù)。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十點多房囊性腎癌沒有嚴格的病理組織學(xué)診斷標準。根據(jù)2004年WHO分類標準，多房囊性腎癌是一種獨立的病理類型，但實質(zhì)上是分化良好的透明細胞癌。此類型腎癌至今未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的病例。治療以NSS為首選。

摘自《2014版腎細胞癌診斷治療指南》目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十點腎轉(zhuǎn)移性腫瘤

Metastatictumorsarethemostcommonmalignantneo-plasmsinthekidney,outnumberingprimaryrenaltumorsbyawidemargin.Autopsystudieshaveshownthat12%ofpatientsdyingofcancerhaverenalmetastases,makingthekidneyoneofthemostcommonsitesformetastaticdissemination.Almostallrenalmetastasesdevelopthroughahematogenousrouteofspread.Themostcommonsourcesofrenalmetastasesincludelung,breast,andgastrointestinalcancers;malignantmelanoma;andthehematologicmalignantneoplasms.

Campbell-WalshUrology,TenthEditon

轉(zhuǎn)移性腫瘤是腎最常見的惡性腫瘤，數(shù)量上遠遠超過腎原發(fā)腫瘤,尸解表明死于腫瘤者約有12%存在腎轉(zhuǎn)移灶。幾乎所有的的腎轉(zhuǎn)移癌都是通過血液途徑轉(zhuǎn)移的。