風(fēng)濕性疾病診斷治療

風(fēng)濕性疾病診斷治療

定義

風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)M織如肌肉、肌腱、筋膜、滑囊的一組疾病;

可以由感染性、免疫性、內(nèi)分泌性、代謝性、遺傳性、腫瘤性、退化性及地理環(huán)鏡等因素所致。

風(fēng)濕性疾病可以是系統(tǒng)性的也可以是局限性的。

一、風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)

㈠與感染相關(guān)

免疫復(fù)合物;感染后機(jī)體對(duì)病原體的特異性免疫反應(yīng)與自身抗原起交叉反應(yīng)。

㈡與遺傳相關(guān)

風(fēng)濕性疾病的發(fā)生與患者的遺傳背景和易感性相關(guān)。

㈢為異質(zhì)性疾病

臨床醫(yī)生處理這些疾病無(wú)論在診斷還是在治療上都不該千篇一律。

㈣累及多系統(tǒng)、多器官

風(fēng)濕性疾病大多數(shù)為侵犯多系統(tǒng)、多器官的疾病,缺乏能與其它疾病區(qū)分的獨(dú)特特征。

㈤早期診斷困難

有診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)的形成需要一個(gè)過(guò)程,符合特異診斷標(biāo)準(zhǔn)可能需數(shù)月甚至數(shù)年。在此期間需反復(fù)臨床評(píng)估。二、風(fēng)濕性疾病的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)理

機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原喪失耐受，產(chǎn)生自身抗體和特異性自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞導(dǎo)致自身組織、器官的損傷是風(fēng)濕性疾病的主要致病機(jī)理。

抗原經(jīng)APC加工處理后被特異性淋巴細(xì)胞識(shí)別,從而觸發(fā)抗原特異性淋巴細(xì)胞活化、增殖、分化,免疫應(yīng)答形成的效應(yīng)細(xì)胞、效應(yīng)分子與相應(yīng)抗原產(chǎn)生進(jìn)一步相互作用。

T淋巴細(xì)胞可分為CD4+T輔助細(xì)胞(Th),CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)和T抑制性細(xì)胞(Ts)。Th細(xì)胞又可按其功能分為T(mén)h1和Th2,Th1細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2(IL-2)、γ-干擾素(IFN-γ)和腫瘤壞死因子β(TNF-β)主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng);Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5和IL-6,主要介導(dǎo)體液免疫反應(yīng),并有相互制約作用。B細(xì)胞在Th細(xì)胞和其它細(xì)胞因子作用下活化增殖分化為漿細(xì)胞,分泌特異性抗體?？贵w與游離抗原結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)引起Ⅲ型超敏反應(yīng);通過(guò)補(bǔ)體的激活或通過(guò)與具有Fc受體的巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、NK細(xì)胞結(jié)合,產(chǎn)生抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒(ADCC)作用。三、風(fēng)濕性疾病的分類(lèi)

1.彌漫性結(jié)締組織病(類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,多發(fā)性肌炎與皮肌炎，壞死性血管炎及其他血管疾病,干燥綜合征等)。

2.與脊柱炎相關(guān)的風(fēng)濕病(強(qiáng)直性脊柱炎,瑞特氏綜合征,銀屑病關(guān)節(jié)炎等)。

3.退行性關(guān)節(jié)病(骨關(guān)節(jié)痛,骨關(guān)節(jié)炎等)

4.與感染因素有關(guān)的風(fēng)濕病(風(fēng)濕熱，萊姆病等)

5.與風(fēng)濕狀態(tài)有關(guān)的代謝性和內(nèi)分泌病(痛風(fēng),指端肥大癥等)

6.腫瘤引起的骨關(guān)節(jié)病變(滑膜瘤,滑膜肉瘤,絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等)

7.與風(fēng)濕病有關(guān)聯(lián)的神經(jīng)病變性疾病(神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎,椎管狹窄等)

8.伴有骨、骨膜和軟骨病變的風(fēng)濕病(骨質(zhì)疏松,骨軟骨炎等)

9.非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病(肌腱炎和/或滑囊炎,腱鞘囊腫,雷諾氏病和雷諾氏現(xiàn)象等)

10.與風(fēng)濕病有關(guān)的其他各種疾病(結(jié)節(jié)性脂膜炎,藥物誘發(fā)的風(fēng)濕性綜合征等)

四、風(fēng)濕性疾病診斷

㈠臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)與軟組織疼痛為風(fēng)濕性疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。

風(fēng)濕性疾病多數(shù)為多系統(tǒng)受累,其系統(tǒng)性表現(xiàn)見(jiàn)下表：

㈡體格檢查

體格檢查重點(diǎn)為受累關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛,功能障礙和關(guān)節(jié)畸形、確定累及器官。

㈢實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查包括三大常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝、腎功能、免疫球蛋白和補(bǔ)體等常規(guī)項(xiàng)目，特殊檢查包括:

(1)自身抗體

①抗核抗體譜:抗核抗體(ANAs)是一總稱(chēng),為對(duì)細(xì)胞核內(nèi)三大抗原物質(zhì)(DNA、組蛋白、非組蛋白)起反應(yīng)的各種自身抗體。

②類(lèi)風(fēng)濕因子(RF):類(lèi)風(fēng)濕因子為針對(duì)IgGFc段上抗原決定簇的抗體。RF無(wú)特異性,除了JRA外,SLE、MCTD和其它疾病如病毒(風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、EB病毒)、結(jié)核、寄生蟲(chóng)感染和其它慢性炎癥性疾病(亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝臟病變)亦可陽(yáng)性。

③抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA):對(duì)血管炎的診斷有幫助。分為c-ANCA(胞漿型)和p-ANCA(核周型)。c-ANCA在韋格納肉芽腫(WG)患者血清中頻率很高,有特異性。

④抗磷脂抗體:常用的有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物兩種,臨床上與動(dòng)脈或靜脈栓塞、血小板減少等相關(guān)。

⑤抗角蛋白抗體(AKA)：發(fā)現(xiàn)AKA陽(yáng)性的“健康人”幾乎均發(fā)展成典型的RA。因此，認(rèn)為AKA可作為RA的早期診斷指標(biāo)。

⑥抗RA33：

⑦抗Sa抗體：⑵HLA-B27

人類(lèi)白細(xì)胞抗原I類(lèi)分子B27(HLA-B27)與脊柱關(guān)節(jié)病密切相關(guān),伴骶骼關(guān)節(jié)炎的幼年慢性關(guān)節(jié)炎患兒HLA-B27陽(yáng)性發(fā)生率為60~70%。

⑶關(guān)節(jié)滑液檢查

2.關(guān)節(jié)影像檢查

(1)X線片

⑵計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

⑶磁共振成像和B超檢查

3.病理檢查

腎活檢對(duì)狼瘡、肌活檢對(duì)多肌炎/皮肌炎、唇腺活檢對(duì)干燥綜合征、關(guān)節(jié)滑膜活檢對(duì)不同病因所致關(guān)節(jié)炎有診斷意義。㈣風(fēng)濕性疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

風(fēng)濕性疾病的診斷目前仍主要依靠由臨床癥狀、影像學(xué)和血清學(xué)檢查指標(biāo)為主要內(nèi)容的疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),任何分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性皆非100%，因此不能絕對(duì)地認(rèn)為符合該標(biāo)準(zhǔn)即為該病，不符合該標(biāo)準(zhǔn)即非該病。兒內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)結(jié)合疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合分析為診斷的關(guān)鍵。免疫學(xué)和免疫遺傳學(xué)研究進(jìn)展將有助疾病早期診斷。

風(fēng)濕性疾病的系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)

皮膚光敏感,皮疹,脫發(fā),Raynaud現(xiàn)象

眼眼紅,眼痛,視力下降

口腔口腔潰瘍,口干

胸部心悸,胸痛,呼吸困難

胃腸道腹痛,腹瀉,吞咽困難

泌尿系統(tǒng)血尿,泡沫尿

血液系統(tǒng)出血,貧血,血栓栓塞

神經(jīng)系統(tǒng)頭痛,抽搐,癱瘓

抗核抗體與風(fēng)濕性疾病的相關(guān)性

抗dsDNA抗體SLE(50%),特異性高

抗ssDNA抗體SLE(70%),非特異性

抗組蛋白抗體藥物誘發(fā)狼瘡(95~1O0%)

抗U1RNP抗體MCTD(100%)

抗Sm抗體SLE(30%),標(biāo)記性抗體

抗SS-A抗體SS(70%),SLE(30%)

抗SS-B抗體SS(60%),SLE(10%)

抗Scl-70抗體SSc(20%),標(biāo)記性抗體

抗著絲點(diǎn)抗體局限型SSc(80%),標(biāo)記性抗體

抗Jo-1抗體PM(30%),標(biāo)記性抗體

五、風(fēng)濕性疾病治療

兒童風(fēng)濕性疾病的治療需多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化地滿足每個(gè)病兒需要；早期腎炎等這類(lèi)無(wú)癥狀的疾病的篩查；治療計(jì)劃還應(yīng)包含對(duì)病兒身體的和社會(huì)心理的治療。

風(fēng)濕病為慢性疾病，現(xiàn)行的治療不能治愈，治療目標(biāo)是最大程度地保護(hù)患兒的日常功能性活動(dòng)，解除不舒適感，預(yù)防或減少器官損害和避免或最小化藥物毒性。

治療風(fēng)濕病的藥物有不同的作用機(jī)理，某些還不清楚，但均有抑制炎癥作用?；純喝〉昧己玫亩唐诤烷L(zhǎng)期療效的關(guān)鍵是早期有效地誘導(dǎo)和持久的抑制炎癥。

㈠非甾體抗炎藥物（NSAIDs）

NSAIDs主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(COX)，COX為前列腺素合成的關(guān)鍵，前列腺素為有許多生理學(xué)效應(yīng)包括促進(jìn)炎癥的一組物質(zhì)。

NSAIDs為JRA和輕癥SLE患者基本治療用藥，能用于減少急性和慢性關(guān)節(jié)炎癥、胸膜炎、心包炎、眼色素層炎和某些類(lèi)型血管炎。

㈡糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素通過(guò)不同的給藥途徑治療風(fēng)濕病，包括口服、靜脈注射、眼睛和關(guān)節(jié)內(nèi)注射?？诜瞧べ|(zhì)激素是治療中重度SLE、皮肌炎、多數(shù)血管炎的基本藥物。

靜脈注射偶有危及生命的毒性如心律失常、急性高血壓、低血壓和休克。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用副作用包括嚴(yán)重感染、庫(kù)欣綜合征、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和骨量減少。

㈢氨甲喋呤（MTX）

氨甲喋呤抑制對(duì)嘌呤合成有重要作用的二氫葉酸還原酶，而產(chǎn)生抗炎作用。治療風(fēng)濕性疾病的較低的劑量的MTX毒性非常輕微，與MTX治療腫瘤性疾病時(shí)觀察到的毒性作用有本質(zhì)上的不同。

氨甲喋呤已用于幾乎所有風(fēng)濕性疾病，約60%多關(guān)節(jié)炎型JRA患兒服用MTX，其在關(guān)節(jié)炎治療中有重要作用。氨甲喋呤還用于治療對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效或部分效應(yīng)的幼年型皮肌炎，約70%皮肌炎病兒，MTX治療后肌炎改善。MTX10-20mg/㎡/周，成功地治療SLE患兒的關(guān)節(jié)炎、漿膜炎和某些腎炎。

㈣柳氮磺吡啶（SASP）

柳氮磺吡啶治療兒童JRA的確切的作用機(jī)理還未完全明了。在大多數(shù)醫(yī)療中心它用于治療多關(guān)節(jié)炎型JRA、少關(guān)節(jié)炎型JRA和脊椎關(guān)節(jié)病。㈤抗瘧藥，

抗瘧藥物治療風(fēng)濕病的作用機(jī)理至今尚未完全明了?，F(xiàn)認(rèn)為該類(lèi)藥物通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)溶酶體中的酸性微環(huán)境來(lái)影響細(xì)胞的功能。

因羥氯喹對(duì)改善SLE和皮肌炎的皮膚損害有益，其在SLE和皮肌炎治療中有重要作用。

㈥反應(yīng)停(thalidomide)

反應(yīng)停又稱(chēng)沙利度胺，是谷氨酸衍生物，20世紀(jì)5O年代作為一個(gè)非巴比妥類(lèi)催眠藥投放市場(chǎng)，后因其致畸作用被禁用。近年來(lái)隨著科學(xué)的發(fā)展和藥物臨床實(shí)驗(yàn)的開(kāi)展，人們發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗血管生成等作用。反應(yīng)停以時(shí)間和劑量依賴(lài)方式引起外周血單核細(xì)胞凋亡，而減少TNF—a等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。已有報(bào)道反應(yīng)停對(duì)白塞氏病、血管炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡及強(qiáng)直性脊柱炎等疾病有效，目前臨床的應(yīng)用正逐漸增多。

㈦環(huán)磷酰胺（CYC）

環(huán)磷酰胺主要通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中。

㈧霉酚酸脂（MMF）

霉酚酸酯為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶的抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。MMF治療狼瘡性腎炎（LN）有效，能夠有效的控制IV型LN活動(dòng)。MMF選擇性作用于淋巴細(xì)胞，對(duì)肝和骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)無(wú)影響，因而無(wú)肝和骨髓毒性作用。

㈨

環(huán)孢素A(CsA)

環(huán)孢素A可特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

IVIG被證明能