護理查房社區(qū)獲得性肺炎非重癥

社區(qū)獲得性肺炎，非重癥目錄01

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疾病相關知識病史介紹護理診斷健康指導疾病相關知識一、概述社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī)院外獲得而于住院48小時之內(nèi)發(fā)病的肺實質(zhì)或肺間質(zhì)感染型炎癥，也包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病，并排除醫(yī)院獲得性肺炎。二、病因

病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥。一年四季均可發(fā)病，但大多見于冬春季，可暴發(fā)或散發(fā)流行。細菌性肺炎：常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等真菌性肺炎：由新生隱球菌、卡氏肺孢菌、曲菌及毛霉引起者多見寄生蟲性肺炎：主要由蛔蟲，血吸蟲，弓形蟲引起。三、臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰：早期為刺激性干咳，繼而咯出白色痰液或痰中帶血絲，1-2天后，可咯出粘液性痰，鐵秀色，膿性痰，小三起痰量增多，痰黃而稀薄。寒戰(zhàn)、高熱：為突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，體溫升高，脈率增快。胸痛：有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩部或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被誤診急腹癥。呼吸困難：因肺實質(zhì)變致通氣不足，氣體交換障礙，動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸困難。其他:少有惡心嘔吐，腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時出現(xiàn)神志模糊，煩躁，嗜睡，昏迷等。輔助檢查：1、血常規(guī)2、肺部X線檢查3、痰液檢查治療原則：抗生素抗感染治療止咳化痰治療清熱解毒其他對癥支持治療病史介紹

病史概述患者，徐金仙，女，漢，文盲，患者于4日前無明顯誘因下開始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱不適癥狀，最高體溫39.8℃，伴有解稀便，住院后仍反復發(fā)熱（具體用藥不詳）,家屬考慮到患者病情反復,于2020-7-7來我院就診，于19:55擬社區(qū)獲得性肺炎，非重癥收入我科治療。我科主訴：畏寒、發(fā)熱4日。入院時測：T36.4℃,P135次/分,R20次/分,BP107/75mmHg，神志清楚，生活部分自理，行入院宣教及心理疏導，患者及家屬表示理解。遵醫(yī)囑按急診科常規(guī)二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，深靜脈血栓基礎預防，每小時測毛細血管血糖，每二小時測血壓。給予重組人胰島素、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等藥物治療，既往有糖尿病、二尖瓣膜置換+三尖瓣成形+左房折疊術，自訴無藥物過敏史。輔助檢查：2020-07-07我院胸部CT示心瓣膜術后改變；雙側(cè)胸腔少量積液。尿常規(guī)：濁度清、葡萄糖2+mmol/L、酮體1+。

護理評分護理記錄單輔助檢查

2020-7-07入院血生化檢查結(jié)果輔助檢查

2020-7-08復查生化檢查結(jié)果入院診斷二糖尿病性酮癥一社區(qū)獲得性肺炎，非重癥三3、瓣膜置換術后心臟功能衰竭心功能III級

修正診斷1、社區(qū)獲得性肺炎，非重癥2、糖尿病性酮癥3、瓣膜置換術后心臟功能衰竭心功能III級4、急性腸炎。病情動態(tài)變化2020-7-720:05給予二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食，每小時測毛細血管血糖、每二小時測血壓、入院時血糖21.3mmol/L,給予NS+40ml+重組人胰島素注射液40u微泵泵入3ml/h控制血糖。2020-7-808:45停每小時測毛細血管血糖改每兩小時測毛細血管血糖于10:25停每兩小時測毛細血管血糖改測空腹血糖。并給予格列齊特片1片/次口服每日1次，二甲雙胍片2片/次口服每日2次。2020-7-11-17:00停每兩小時測血壓改測血壓每日兩次。護理診斷與措施

護理診斷1、體溫過高：與肺部感染有關。2、體液不足——與脫水、電解質(zhì)紊亂有關3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與發(fā)熱引起代謝加快和胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關4、有感染的危險——與發(fā)熱、血糖高、機體抵抗力降低有關。5、活動無耐力——與心功能三級有關。6、有皮膚完整性受損的危險——與發(fā)熱出汗和解稀便有關7、有跌倒的危險——與乏力，長期服用降糖及其他高危藥品有關1、體溫過高：與肺部感染有關。

護理目標：患者體溫正常。

1、監(jiān)測體溫，每八小時測體溫，體溫連續(xù)3天恢復正常后改每日一次。2、物理降溫或藥物降溫。囑其患者家屬給予溫水擦浴，半小時后復測體溫。3、保暖，病人如伴有寒戰(zhàn)，應及時調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。4、補充營養(yǎng)和水分。5、保持皮膚清潔，及時更換潮濕的衣物。

7-10至出院效果評價：患者體溫正常2、體液不足——與脫水、電解質(zhì)紊亂有關。

護理目標：糾正體液不足。1.遵醫(yī)囑及時檢測血生化水平。2.遵醫(yī)囑補液，補充足夠的水、電解質(zhì)，給予平衡液等藥物治療。3.注意觀察病人皮膚、黏膜情況。4.根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏情況，每兩小時測血壓，并記錄。5.加強觀察患者頭暈、心悸、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

7-10效果評價：患者體液量維持正常3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與發(fā)熱引起代謝加快和胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關

護理目標：患者營養(yǎng)狀況改善

1）遵醫(yī)囑口服給藥，定時監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖，應立即采取措施，并通知醫(yī)生立即調(diào)整藥物劑量。2）指導病人進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類，注意少量多餐。3）根據(jù)患者病情指導患者選擇適當?shù)倪\動方式，增加胰島素敏感性，如步行、慢跑、打太極拳等有氧運動，運動應在餐后一小時左右進行，每次運動30~40分鐘為宜。4)遵醫(yī)囑給予靜滴腸外營養(yǎng)，如氨基酸等藥物補液治療。5）定期復查生化指標。

7-11效果評價：患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，無頭暈、乏力。4、有感染的危險——與發(fā)熱、血糖高、機體抵抗力降低有關。

護理目標：患者未發(fā)生其他部位感染。1）監(jiān)測病人化驗結(jié)果。2）各項操作嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。2）告知病人預防感染的重要性，注意個人衛(wèi)生。3）給病人足夠的營養(yǎng)，水分和維生素，注意休息4）指導病人皮膚保健，經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。保持床單位清潔，干燥，穿柔軟的棉質(zhì)衣服，避免皮膚抓傷或其他傷害。

7-12效果評價：患者未發(fā)生其他部位感染5、活動無耐力——與心功能三級有關

護理目標：患者能進行日?；顒?/p>

1、教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應立即停止活動。2、準備好日?；顒拥沫h(huán)境和設備，幫助增加活動量，鼓勵其進展情況。3、告知患者限制飲食的重要性，不可暴飲暴食，遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥。

7-12效果評價：活動量明顯增加6、有皮膚完整性受損的危險——與發(fā)熱出汗和解稀便有關。

護理目標：患者住院期間皮膚完好。1、保持床單位的整潔干凈干燥。2、維持足夠的體液攝入以保證體內(nèi)充分的水分。3、避免局部長期受壓。4、臥床休息時勤翻身，翻身時動作輕柔，防止皮膚擦傷。5、保持皮膚干凈，可用溫水擦浴，促進局部血液循環(huán)。7-11效果評價：患者皮膚完好。7、有跌倒的危險——與乏力，長期服用降糖及其他高危藥品有關

護理目標：避免跌倒墜床事件發(fā)生。

1、將患者安置在帶衛(wèi)生間的病室，避免病室的地面濕滑，囑上廁所時一定要有家屬在身旁，確?；颊甙踩?。2、指導患者穿合適的衣褲，防滑的鞋子，避免摔倒。3、將患者口服藥放在患者便于觸及的位置，避免患者取藥困難引發(fā)跌倒。4、指導患者起床三部曲，避免突然下床活動，出現(xiàn)體位性低血壓引起跌倒。5、對患者生活起居保持整潔，避免雜物堆積過多，引起跌倒。6、正確指導患者使用床欄，床頭床尾掛防跌倒墜床標識。7、向患者及家屬宣教防跌倒墜床的重要性，并告知至少需一名家屬陪護，外出要向醫(yī)護人員說明。7-11效果評價：患者未發(fā)生跌倒健康指導

健康指導：1、注意保暖，避免受涼和勞累，出現(xiàn)癥狀及時治療，同時避免接觸其他感染患者，以防交叉感染。2、飲食要以清淡易消化飲食為主，可以吃高蛋白飲食補充機體營養(yǎng)，提高機體免疫力。規(guī)律監(jiān)測體溫。3、指導患者堅持服藥，并教會其觀察藥物療效和不良反應，學會對低血糖反應的判斷和應對。4、指導患者注意控制體重，選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全。5、指導患者了解疾病的病因、誘因和預后，強調(diào)飲食治療與運動療法的重要性，預防低血糖反應、糖尿病足等糖尿病性并發(fā)癥的發(fā)生、生活規(guī)律，注意個人衛(wèi)生，做好足部護理。補充問題1焦慮：與擔心疾病預后有關1）將病人安置在安靜舒適的房間，避免干擾。2)向病人介紹病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。3）囑患者家屬多陪伴并給予心理支持。4)多與患者溝通，做好心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、潛在并發(fā)癥：——低血糖反應1）遵醫(yī)囑定時床邊檢測血糖變化，準確執(zhí)行藥物治療降低血糖。結(jié)合病人血糖及進食情況及時調(diào)整胰島素的注射時間及劑量。2）囑患者及時準確服藥和注射胰島素，不可隨意增加或者減量，按時進食，告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時應對措施，隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時之需。加強巡視，檢測血糖，及時詢問病人有無頭昏、饑餓、乏力、心悸不適，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應速服糖水或甜食，必要時注射50%葡萄糖。學習提問1、起床的三部曲：即平臥30秒→雙腿下垂30秒→行走學習提問2空腹血糖正常值？答:1)一般空腹全血血糖為3.9～6.1mmol/L。

2)空腹血糖≥6.7mmol/L,2次重復測定可診斷為糖尿病。

3）當空腹全血血糖在5.6mmol/L以上，應做糖耐量試驗。

4）當空腹全血血糖超過11.1mmol/L時，表示胰島素分泌極少或缺乏，即可診斷為糖尿病。學習提問糖尿病酮癥酸中毒6大護理原則()1、確診酮癥酸中毒后絕對臥床休息，應要立即配合搶救治療。2、快速的建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂、酮癥酸中毒癥狀。3、遵循醫(yī)囑，使用常規(guī)胰島素。應正確使用小劑量胰島素以減少低血糖、低血鉀和腦水腫的發(fā)生。4、協(xié)助治療誘發(fā)疾病和并發(fā)癥，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔(見昏迷護理程序)，協(xié)助血糖的測定和記錄。5、飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食6、預防感染，一定要做好口腔和皮膚護理，保持皮膚清潔，防止褥瘡和繼發(fā)感染，女性患者