護(hù)理查房社區(qū)獲得性肺炎非重癥

社區(qū)獲得性肺炎，非重癥目錄01

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疾病相關(guān)知識(shí)病史介紹護(hù)理診斷健康指導(dǎo)疾病相關(guān)知識(shí)一、概述社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī)院外獲得而于住院48小時(shí)之內(nèi)發(fā)病的肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)感染型炎癥，也包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病，并排除醫(yī)院獲得性肺炎。二、病因

病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥。一年四季均可發(fā)病，但大多見于冬春季，可暴發(fā)或散發(fā)流行。細(xì)菌性肺炎：常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等真菌性肺炎：由新生隱球菌、卡氏肺孢菌、曲菌及毛霉引起者多見寄生蟲性肺炎：主要由蛔蟲，血吸蟲，弓形蟲引起。三、臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰：早期為刺激性干咳，繼而咯出白色痰液或痰中帶血絲，1-2天后，可咯出粘液性痰，鐵秀色，膿性痰，小三起痰量增多，痰黃而稀薄。寒戰(zhàn)、高熱：為突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，體溫升高，脈率增快。胸痛：有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩部或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被誤診急腹癥。呼吸困難：因肺實(shí)質(zhì)變致通氣不足，氣體交換障礙，動(dòng)脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸困難。其他:少有惡心嘔吐，腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)出現(xiàn)神志模糊，煩躁，嗜睡，昏迷等。輔助檢查：1、血常規(guī)2、肺部X線檢查3、痰液檢查治療原則：抗生素抗感染治療止咳化痰治療清熱解毒其他對(duì)癥支持治療病史介紹

病史概述患者，徐金仙，女，漢，文盲，患者于4日前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱不適癥狀，最高體溫39.8℃，伴有解稀便，住院后仍反復(fù)發(fā)熱（具體用藥不詳）,家屬考慮到患者病情反復(fù),于2020-7-7來(lái)我院就診，于19:55擬社區(qū)獲得性肺炎，非重癥收入我科治療。我科主訴：畏寒、發(fā)熱4日。入院時(shí)測(cè)：T36.4℃,P135次/分,R20次/分,BP107/75mmHg，神志清楚，生活部分自理，行入院宣教及心理疏導(dǎo)，患者及家屬表示理解。遵醫(yī)囑按急診科常規(guī)二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防，每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管血糖，每二小時(shí)測(cè)血壓。給予重組人胰島素、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等藥物治療，既往有糖尿病、二尖瓣膜置換+三尖瓣成形+左房折疊術(shù)，自訴無(wú)藥物過敏史。輔助檢查：2020-07-07我院胸部CT示心瓣膜術(shù)后改變；雙側(cè)胸腔少量積液。尿常規(guī)：濁度清、葡萄糖2+mmol/L、酮體1+。

護(hù)理評(píng)分護(hù)理記錄單輔助檢查

2020-7-07入院血生化檢查結(jié)果輔助檢查

2020-7-08復(fù)查生化檢查結(jié)果入院診斷二糖尿病性酮癥一社區(qū)獲得性肺炎，非重癥三3、瓣膜置換術(shù)后心臟功能衰竭心功能III級(jí)

修正診斷1、社區(qū)獲得性肺炎，非重癥2、糖尿病性酮癥3、瓣膜置換術(shù)后心臟功能衰竭心功能III級(jí)4、急性腸炎。病情動(dòng)態(tài)變化2020-7-720:05給予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食，每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管血糖、每二小時(shí)測(cè)血壓、入院時(shí)血糖21.3mmol/L,給予NS+40ml+重組人胰島素注射液40u微泵泵入3ml/h控制血糖。2020-7-808:45停每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管血糖改每?jī)尚r(shí)測(cè)毛細(xì)血管血糖于10:25停每?jī)尚r(shí)測(cè)毛細(xì)血管血糖改測(cè)空腹血糖。并給予格列齊特片1片/次口服每日1次，二甲雙胍片2片/次口服每日2次。2020-7-11-17:00停每?jī)尚r(shí)測(cè)血壓改測(cè)血壓每日兩次。護(hù)理診斷與措施

護(hù)理診斷1、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。2、體液不足——與脫水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與發(fā)熱引起代謝加快和胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)——與發(fā)熱、血糖高、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能三級(jí)有關(guān)。6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與發(fā)熱出汗和解稀便有關(guān)7、有跌倒的危險(xiǎn)——與乏力，長(zhǎng)期服用降糖及其他高危藥品有關(guān)1、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常。

1、監(jiān)測(cè)體溫，每八小時(shí)測(cè)體溫，體溫連續(xù)3天恢復(fù)正常后改每日一次。2、物理降溫或藥物降溫。囑其患者家屬給予溫水擦浴，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。3、保暖，病人如伴有寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。5、保持皮膚清潔，及時(shí)更換潮濕的衣物。

7-10至出院效果評(píng)價(jià)：患者體溫正常2、體液不足——與脫水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：糾正體液不足。1.遵醫(yī)囑及時(shí)檢測(cè)血生化水平。2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，給予平衡液等藥物治療。3.注意觀察病人皮膚、黏膜情況。4.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓、脈搏情況，每?jī)尚r(shí)測(cè)血壓，并記錄。5.加強(qiáng)觀察患者頭暈、心悸、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

7-10效果評(píng)價(jià)：患者體液量維持正常3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與發(fā)熱引起代謝加快和胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善

1）遵醫(yī)囑口服給藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以免發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生立即調(diào)整藥物劑量。2）指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類，注意少量多餐。3）根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，增加胰島素敏感性，如步行、慢跑、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后一小時(shí)左右進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)30~40分鐘為宜。4)遵醫(yī)囑給予靜滴腸外營(yíng)養(yǎng)，如氨基酸等藥物補(bǔ)液治療。5）定期復(fù)查生化指標(biāo)。

7-11效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、乏力。4、有感染的危險(xiǎn)——與發(fā)熱、血糖高、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生其他部位感染。1）監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。2）各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免交叉感染。2）告知病人預(yù)防感染的重要性，注意個(gè)人衛(wèi)生。3）給病人足夠的營(yíng)養(yǎng)，水分和維生素，注意休息4）指導(dǎo)病人皮膚保健，經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。保持床單位清潔，干燥，穿柔軟的棉質(zhì)衣服，避免皮膚抓傷或其他傷害。

7-12效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生其他部位感染5、活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能三級(jí)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行日?；顒?dòng)

1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)立即停止活動(dòng)。2、準(zhǔn)備好日?；顒?dòng)的環(huán)境和設(shè)備，幫助增加活動(dòng)量，鼓勵(lì)其進(jìn)展情況。3、告知患者限制飲食的重要性，不可暴飲暴食，遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥。

7-12效果評(píng)價(jià)：活動(dòng)量明顯增加6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與發(fā)熱出汗和解稀便有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好。1、保持床單位的整潔干凈干燥。2、維持足夠的體液攝入以保證體內(nèi)充分的水分。3、避免局部長(zhǎng)期受壓。4、臥床休息時(shí)勤翻身，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止皮膚擦傷。5、保持皮膚干凈，可用溫水擦浴，促進(jìn)局部血液循環(huán)。7-11效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完好。7、有跌倒的危險(xiǎn)——與乏力，長(zhǎng)期服用降糖及其他高危藥品有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：避免跌倒墜床事件發(fā)生。

1、將患者安置在帶衛(wèi)生間的病室，避免病室的地面濕滑，囑上廁所時(shí)一定要有家屬在身旁，確?；颊甙踩?。2、指導(dǎo)患者穿合適的衣褲，防滑的鞋子，避免摔倒。3、將患者口服藥放在患者便于觸及的位置，避免患者取藥困難引發(fā)跌倒。4、指導(dǎo)患者起床三部曲，避免突然下床活動(dòng)，出現(xiàn)體位性低血壓引起跌倒。5、對(duì)患者生活起居保持整潔，避免雜物堆積過多，引起跌倒。6、正確指導(dǎo)患者使用床欄，床頭床尾掛防跌倒墜床標(biāo)識(shí)。7、向患者及家屬宣教防跌倒墜床的重要性，并告知至少需一名家屬陪護(hù)，外出要向醫(yī)護(hù)人員說明。7-11效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒健康指導(dǎo)

健康指導(dǎo)：1、注意保暖，避免受涼和勞累，出現(xiàn)癥狀及時(shí)治療，同時(shí)避免接觸其他感染患者，以防交叉感染。2、飲食要以清淡易消化飲食為主，可以吃高蛋白飲食補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。規(guī)律監(jiān)測(cè)體溫。3、指導(dǎo)患者堅(jiān)持服藥，并教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)對(duì)低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對(duì)。4、指導(dǎo)患者注意控制體重，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)安全。5、指導(dǎo)患者了解疾病的病因、誘因和預(yù)后，強(qiáng)調(diào)飲食治療與運(yùn)動(dòng)療法的重要性，預(yù)防低血糖反應(yīng)、糖尿病足等糖尿病性并發(fā)癥的發(fā)生、生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好足部護(hù)理。補(bǔ)充問題1焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1）將病人安置在安靜舒適的房間，避免干擾。2)向病人介紹病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。3）囑患者家屬多陪伴并給予心理支持。4)多與患者溝通，做好心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、潛在并發(fā)癥：——低血糖反應(yīng)1）遵醫(yī)囑定時(shí)床邊檢測(cè)血糖變化，準(zhǔn)確執(zhí)行藥物治療降低血糖。結(jié)合病人血糖及進(jìn)食情況及時(shí)調(diào)整胰島素的注射時(shí)間及劑量。2）囑患者及時(shí)準(zhǔn)確服藥和注射胰島素，不可隨意增加或者減量，按時(shí)進(jìn)食，告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施，隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時(shí)之需。加強(qiáng)巡視，檢測(cè)血糖，及時(shí)詢問病人有無(wú)頭昏、饑餓、乏力、心悸不適，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)速服糖水或甜食，必要時(shí)注射50%葡萄糖。學(xué)習(xí)提問1、起床的三部曲：即平臥30秒→雙腿下垂30秒→行走學(xué)習(xí)提問2空腹血糖正常值？答:1)一般空腹全血血糖為3.9～6.1mmol/L。

2)空腹血糖≥6.7mmol/L,2次重復(fù)測(cè)定可診斷為糖尿病。

3）當(dāng)空腹全血血糖在5.6mmol/L以上，應(yīng)做糖耐量試驗(yàn)。

4）當(dāng)空腹全血血糖超過11.1mmol/L時(shí)，表示胰島素分泌極少或缺乏，即可診斷為糖尿病。學(xué)習(xí)提問糖尿病酮癥酸中毒6大護(hù)理原則()1、確診酮癥酸中毒后絕對(duì)臥床休息，應(yīng)要立即配合搶救治療。2、快速的建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂、酮癥酸中毒癥狀。3、遵循醫(yī)囑，使用常規(guī)胰島素。應(yīng)正確使用小劑量胰島素以減少低血糖、低血鉀和腦水腫的發(fā)生。4、協(xié)助治療誘發(fā)疾病和并發(fā)癥，密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔(見昏迷護(hù)理程序)，協(xié)助血糖的測(cè)定和記錄。5、飲食護(hù)理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食6、預(yù)防感染，一定要做好口腔和皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，防止褥瘡和繼發(fā)感染，女性患者