醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)解決方案

目錄一、HYPERLINK概述二、HYPERLINK安裝與卸載三、HYPERLINK模塊功能詳解 （1）HYPERLINK門(mén)診病歷管理 （2）HYPERLINK醫(yī)生工作站 （3)HYPERLINK帕金森病臨床特征調(diào)查 （4）HYPERLINK病案管理 （5）HYPERLINK系統(tǒng)維護(hù)四、HYPERLINK病人程控管理系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)一、概述：病人程控管理系統(tǒng)(SibetEmr，SibetElectronicMedicalRecord)：主要是針對(duì)醫(yī)院開(kāi)發(fā)的“深部腦刺激電極確認(rèn)系統(tǒng)”、“PD癥狀評(píng)估系統(tǒng)”運(yùn)用的醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站，并可依據(jù)后期的實(shí)際工作須要添加其他功能協(xié)助模塊系統(tǒng)。為了便利用戶操作，在不影響用戶錄入數(shù)據(jù)的前提下，部分?jǐn)?shù)據(jù)錄入界面實(shí)行多窗體操作，如在病員一覽表里閱讀信息時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行病員的相關(guān)信息設(shè)置；在錄入病員病歷信息的同時(shí)，實(shí)行模板功能，即邊保存為模板邊錄入數(shù)據(jù)，以便下次遇同樣病例時(shí)干脆調(diào)用，節(jié)約用戶操作時(shí)間。注：本產(chǎn)品是否須要與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)連接，如與收費(fèi)系統(tǒng)連接，在電子病歷系統(tǒng)里錄入與收費(fèi)有關(guān)的共用數(shù)據(jù)，可同時(shí)干脆在收費(fèi)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱HIS）完成，如病員入收住院信息、病區(qū)的信息設(shè)置（包括科室、醫(yī)生、病房、床位等）；門(mén)診、住院醫(yī)囑收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（此類信息均在HIS里設(shè)置）。病人程控管理系統(tǒng)病歷管理系統(tǒng)病歷（檢查結(jié)果）信息超大檢查信息存儲(chǔ)記錄存儲(chǔ)WYSISYG方式顯示報(bào)告報(bào)告生成及醫(yī)生注釋PDF生成、打印病人基本信息帕金森綜合評(píng)重量表評(píng)估管理系統(tǒng)量表評(píng)估及數(shù)據(jù)管理術(shù)后定量評(píng)估數(shù)據(jù)管理術(shù)中數(shù)據(jù)管理影像數(shù)據(jù)管理治療管理藥物治療管理深部腦刺激參數(shù)調(diào)控：觸點(diǎn)選擇、幅度選擇治療模型刺激效果顯示刺激激活范圍康復(fù)改善效果預(yù)料系統(tǒng)運(yùn)行要求：1）硬件環(huán)境CPU主頻1GHZ以上。2、內(nèi)存2G以上。 3、顯示器辨別率最低要求1024*768真彩色(32位)或更高（小字體）。4、硬盤(pán)可用空間300G以上。2）軟件環(huán)境 1、WindowsXP/Win7操作系統(tǒng) 2、MicrosoftSQLServer20003）打印輸出為了打印出高質(zhì)量的信息資料，本系統(tǒng)要求打印機(jī)舉薦為A4幅面激光打印機(jī)，紙張格式統(tǒng)一為A4。二、安裝與卸栽1、客戶端安裝：點(diǎn)擊醫(yī)院病人程控管理系統(tǒng)安裝程序圖標(biāo)，進(jìn)入客戶端安裝界面，更改或默認(rèn)安裝路徑，始終下一步，直到安裝完成，安裝完成后，在桌面上將創(chuàng)建一快捷方式圖標(biāo)，雙擊該圖標(biāo)則登錄系統(tǒng)。見(jiàn)圖：2、卸載二種方法：一是在起先菜單里，通過(guò)系統(tǒng)自帶的卸載功能刪除，二是在限制面板里通過(guò)添加或刪除程序來(lái)刪除。3、系統(tǒng)登錄常規(guī)輸入用戶的用戶名和登錄密碼登錄系統(tǒng)。進(jìn)入登錄界面，在登錄界面即可見(jiàn)到系統(tǒng)模塊為：默認(rèn)的初始用戶名和密碼均為admin，登錄后系統(tǒng)提示是否注冊(cè)產(chǎn)品并顯示試用期限（默認(rèn)為30天），點(diǎn)“是”則進(jìn)入注冊(cè)界面，將注冊(cè)碼復(fù)制并保存下來(lái)，以備注冊(cè)本產(chǎn)品，產(chǎn)品注冊(cè)后即可永久運(yùn)用。點(diǎn)“否”則干脆進(jìn)入主窗體（超過(guò)試用期時(shí)間則干脆關(guān)閉系統(tǒng)）。見(jiàn)圖：模塊功能詳解1、門(mén)診病歷管理門(mén)診病歷管理可進(jìn)行：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、門(mén)診電子處方錄入、門(mén)診病歷模板編輯、病歷修改、病歷打印。1）門(mén)診病歷信息錄入：A:病員掛號(hào)后在本窗體選擇病員時(shí)即可見(jiàn)到該病員的信息，單擊該條記錄進(jìn)行門(mén)診病歷信息的錄入?？筛纱噍斎雰?nèi)容或選擇右邊的復(fù)選框進(jìn)行內(nèi)容選擇。內(nèi)容添加完成后可對(duì)編輯框的文字格式進(jìn)行編輯，選中左側(cè)的“工具欄”，對(duì)應(yīng)的工具欄出現(xiàn)在頂端。位置可進(jìn)行拖動(dòng)調(diào)整。特殊格式的插入，點(diǎn)擊特殊格式彈出窗體選擇對(duì)應(yīng)的格式復(fù)制后粘貼到須要特殊格式的位置即可。B:模板編輯，可在病歷錄入窗體干脆進(jìn)入模板編輯功能，干脆添加、修改、刪除模板內(nèi)容，也可將主訴、現(xiàn)病史、體格檢查部分等拆開(kāi)分別編輯進(jìn)行保存。C:修改門(mén)診病歷，依據(jù)權(quán)限進(jìn)入病歷修改，干脆編輯須要修改的內(nèi)容保存即可，同時(shí)也可編輯文字的格式。D：門(mén)診病歷的打印，在病歷完成錄入后即可打印此病歷，也可在以后查詢病歷同時(shí)打印。2）門(mén)診電子處方錄入： 病史錄入完成后自動(dòng)轉(zhuǎn)入到電子處方的錄入，電子處方的數(shù)據(jù)將傳送到HIS干脆進(jìn)行收費(fèi)。在錄入時(shí)也是依據(jù)代碼查找，醫(yī)生只要輸入某種藥品的用量時(shí)，自動(dòng)生成數(shù)量傳到HIS。并生成處方醫(yī)囑的步驟，以便供護(hù)理人員的藥品調(diào)配、執(zhí)行、校對(duì)。病員依據(jù)電子處方完成收費(fèi)取藥后即可在輸液室見(jiàn)到該病員信息，查對(duì)門(mén)診醫(yī)囑的執(zhí)行與否。在錄入項(xiàng)目時(shí)可同時(shí)保存為套餐，也可干脆調(diào)用已保存的套餐，或從歷史處方內(nèi)調(diào)取?？旖蓓?xiàng)書(shū)目入按扭快捷項(xiàng)書(shū)目入按扭醫(yī)學(xué)特殊格式可分別選擇主訴及病史等醫(yī)學(xué)特殊格式可分別選擇主訴及病史等2、醫(yī)生工作站包括：HYPERLINK病史信息錄入、HYPERLINK體格檢查錄入、HYPERLINK病程記錄、HYPERLINK醫(yī)囑錄入、HYPERLINK各種申請(qǐng)單、知情同意書(shū)、HYPERLINK病員出院、HYPERLINK病員轉(zhuǎn)科及接收、協(xié)助檢查結(jié)果錄入。進(jìn)入醫(yī)生工作站，點(diǎn)擊限制臺(tái)選擇病員入院登記，錄入病員基本信息即可進(jìn)行入院登記。1）、病員信息一覽以下拉子菜單的方式呈現(xiàn)，病員信息按主管醫(yī)生分類，如要查找某一病員信息，在查詢輸入框內(nèi)輸入門(mén)診號(hào)或姓名，即可干脆對(duì)應(yīng)到子菜單并打開(kāi)，點(diǎn)擊相應(yīng)的項(xiàng)目在右側(cè)可見(jiàn)該病員的已錄入病史部分的信息，在下方顯示該病員相關(guān)入院基本信息。2）、病員一覽表，顯示該病區(qū)的全部病員列表，可查看門(mén)診人數(shù)，已建立病歷檔案的病員，未建病歷檔案的病員，對(duì)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有建立病歷信息，以紅色標(biāo)記入院號(hào)，以示提示。1）病史信息的錄入：編輯器快捷菜單編輯器快捷菜單在項(xiàng)目閱讀區(qū)域雙擊病史錄入圖標(biāo)，打開(kāi)病歷編輯器，如該病歷信息已經(jīng)錄入病史則顯示病史信息，如沒(méi)有病史錄入，則只顯示該病員的基本入院信息，等待錄入，信息錄入的方法有二種：（1）、可干脆在編輯器輸入內(nèi)容保存即可，同時(shí)可編輯編輯器內(nèi)文字格式。在編輯區(qū)右擊彈出快捷菜單，進(jìn)行各種操作，如添加錄入人員姓名、簽名、診斷名稱、特殊符號(hào)及特殊格式等。見(jiàn)圖（2）、干脆自模板調(diào)用生成病史信息。點(diǎn)擊調(diào)用模板按扭，則出現(xiàn)要求輸入模板名稱或代碼的提示框，依據(jù)以前保存的模板內(nèi)容，輸入代碼或名稱，則可出現(xiàn)相關(guān)的內(nèi)容，選擇其中的記錄雙擊，然后保存即可。在病史錄入完成后，會(huì)提示是否進(jìn)入體格檢查信息錄入界面，如點(diǎn)“是”則進(jìn)入體格檢查信息錄入窗體。注：在保存之前確保所輸入的內(nèi)容正確性，保存完成后再進(jìn)行編輯則保留修改痕跡。另外，在完成打印后則該項(xiàng)目不能再編輯。（3）、模板內(nèi)容的編輯：分為全院、科室、個(gè)人模板，在住院醫(yī)生工作站窗體擊模板管理，選擇模板類型彈出模板項(xiàng)目預(yù)覽，選擇某條記錄并雙擊進(jìn)入模板內(nèi)容預(yù)覽及編輯狀態(tài)，編輯方法同病史錄入，可對(duì)文字格式進(jìn)行編輯，可插入圖片、表格、特殊符號(hào)及格式?；?qū)?nèi)容保存到WORD編輯后再通導(dǎo)入功能將模板內(nèi)容導(dǎo)入后保存。（4）、特殊格式的編輯：添加格式；點(diǎn)擊編輯格式按扭即彈出格式編輯工具欄，選擇須要的樣式，在里面干脆輸入須要的內(nèi)容，給該格式命名后點(diǎn)擊添加按扭即完成格式的添加；格式內(nèi)容修改，選擇須要修改的格式，在右側(cè)顯示內(nèi)容框雙擊即可進(jìn)行修改。選擇格式內(nèi)容，點(diǎn)擊插入“格式到記錄”即可將該格式插入到編輯器內(nèi)。（5）、病歷其它項(xiàng)目的錄入：點(diǎn)擊病歷編輯器頂層的病歷項(xiàng)目按扭，選擇不同項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)容的插入或編輯，方法同上，注：保存之前確保內(nèi)容精確性，以防再編輯時(shí)產(chǎn)生痕跡，帶來(lái)不便。2）醫(yī)囑的錄入醫(yī)生和護(hù)理人員均可進(jìn)行醫(yī)囑錄入，醫(yī)囑錄入窗體讀寫(xiě)數(shù)據(jù)與HIS共用，在電子病歷里錄入的醫(yī)囑，可干脆在HIS系統(tǒng)里完成費(fèi)用的收費(fèi)或記帳掛號(hào)費(fèi)等操作。雙擊要錄入醫(yī)囑的病員，光標(biāo)自動(dòng)轉(zhuǎn)入代碼框內(nèi)等待輸入。（1）干脆逐條錄入醫(yī)囑，在代碼處輸入代碼（代碼可參考HIS系統(tǒng)規(guī)定），選擇須要的項(xiàng)目雙擊，在完成后，可依據(jù)運(yùn)用頻率狀況，將該步醫(yī)囑在本窗體保存為醫(yī)囑套餐，以便為下次遇同樣狀況時(shí)再次調(diào)用。在錄入醫(yī)囑時(shí)如發(fā)覺(jué)在某條醫(yī)囑有誤則可選該條醫(yī)囑，點(diǎn)擊刪除記錄按扭刪除該條記錄，點(diǎn)清空記錄則將全部在記錄框的項(xiàng)目清空。在逐條醫(yī)囑錄入時(shí)，均支持回車鍵使光標(biāo)轉(zhuǎn)入下一個(gè)文本框，當(dāng)光標(biāo)位于數(shù)量框內(nèi)按回車鍵時(shí)，即可將該條記錄移至待錄入框內(nèi)。與代碼對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目名稱與代碼對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目名稱（2）通過(guò)調(diào)用醫(yī)囑套餐輸入醫(yī)囑，再依據(jù)狀況進(jìn)行項(xiàng)目的刪除和添加，直到該步驟醫(yī)囑全部項(xiàng)目輸入完成。（3）生成醫(yī)囑單：完成醫(yī)囑的錄入，點(diǎn)擊下方的生成醫(yī)囑單按扭，進(jìn)入醫(yī)囑界面，可依據(jù)權(quán)限進(jìn)行醫(yī)囑的停止、作廢等操作。方法：選中某一步醫(yī)囑，右擊選擇須要的操作。注：如某一步驟的醫(yī)囑下達(dá)的有誤，可剛好在此進(jìn)行作廢，否則在費(fèi)用操作模塊仍可見(jiàn)到該條記錄，作廢后則不行見(jiàn)。作廢后留有作廢字樣。（4）醫(yī)囑單的設(shè)計(jì)及項(xiàng)目是否打印的設(shè)置。點(diǎn)擊醫(yī)囑單打印按扭，進(jìn)入打印項(xiàng)目預(yù)覽及設(shè)計(jì)界面。3）病案首頁(yè)雙擊病案首圖標(biāo)進(jìn)入病案信息錄入，基本信息來(lái)源于病員入院登記的信息，可選項(xiàng)可進(jìn)行選擇錄入或干脆輸入錄入，便利快捷，同時(shí)在本界面可進(jìn)行疾病的ICD10編碼查詢。4）手術(shù)申請(qǐng)、各種知情書(shū)、同意書(shū)錄入（1）、手術(shù)申請(qǐng)、會(huì)診申請(qǐng)手術(shù)申請(qǐng)：?jiǎn)螕粢顚?xiě)手術(shù)申請(qǐng)的病員，在右側(cè)各框內(nèi)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，點(diǎn)擊添加即保存完成。同時(shí)可進(jìn)入到手術(shù)知情同意書(shū)的填寫(xiě)。注：只有手術(shù)申請(qǐng)完成后，在手術(shù)知情同意書(shū)的病員列表內(nèi)才能見(jiàn)到該病員的信息。各種同意書(shū)可事先編輯成模板，在錄入相應(yīng)的內(nèi)容時(shí)可干脆調(diào)用。會(huì)診申請(qǐng)：申請(qǐng)科室向某科室申請(qǐng)會(huì)診后在被申請(qǐng)的科室主窗體可見(jiàn)申請(qǐng)?zhí)崾拘畔?，申?qǐng)完成提示信息消逝。（2）、手術(shù)知情同意書(shū)單擊病員信息，在右側(cè)框內(nèi)自動(dòng)生成相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)可選擇調(diào)用模板，對(duì)該手術(shù)中各種狀況做具體說(shuō)明，選中調(diào)用模板復(fù)選框，則出現(xiàn)已設(shè)置好的模板內(nèi)容，也可同時(shí)在該窗體進(jìn)入該窗體進(jìn)行模板的編輯。5）、醫(yī)學(xué)相關(guān)的資料的查詢疾病相關(guān)資料查詢：選擇醫(yī)學(xué)資料查詢的疾病資料查詢，打開(kāi)疾病資料查詢界面，可進(jìn)行中醫(yī)或西醫(yī)疾病查詢。藥品相關(guān)資料查詢：選擇醫(yī)學(xué)資料查詢的藥品說(shuō)明查詢，打開(kāi)藥品相關(guān)說(shuō)明界面。可通過(guò)模糊查詢查找類別，然后查找其所屬藥品的資料。3、帕金森病臨床特征調(diào)查病歷信息人口學(xué)信息誕生日期：年月日 性別：男□女□身高：cm體重：kg腰圍：cm教化水平：未接受任何教化□小學(xué)□初中□中學(xué)□高?！跆接懮耙陨稀趼殬I(yè)：農(nóng)業(yè)□工人□軍人□行政□科技/醫(yī)務(wù)/老師 □個(gè)體□家務(wù)□其他____地址：電話既往史吸煙史：無(wú)□有□ 若有：支/天持續(xù)月飲酒史：無(wú)□有□ 白□黃□啤□紅□ml/天 持續(xù)月飲茶史：無(wú)□有□飲咖啡史：無(wú)□有□過(guò)敏史： 無(wú)□有□若有：藥物名________運(yùn)動(dòng)史： 無(wú)□有□漫步 慢跑 太極拳 廣場(chǎng)舞 其他時(shí)間病史（帕金森、癲癇、植物人喚醒、難受）起病時(shí)間：年月日起病年齡： 歲診斷時(shí)間：__________， 病程：__________月發(fā)病部位：左上□左下□右上□右下□左上下同時(shí)□右上下同時(shí)□雙上肢□ 雙下肢□中軸癥狀□首發(fā)癥狀：震顫□強(qiáng)直□運(yùn)動(dòng)遲緩□震顫+運(yùn)動(dòng)遲緩□強(qiáng)直+運(yùn)動(dòng)遲緩□震顫+強(qiáng)直□目前癥狀：震顫□強(qiáng)直□運(yùn)動(dòng)遲緩□震顫+運(yùn)動(dòng)遲緩□強(qiáng)直+運(yùn)動(dòng)遲緩□運(yùn)動(dòng)遲緩+姿態(tài)不穩(wěn)□異動(dòng)癥：無(wú)□有□（劑峰有運(yùn)動(dòng)障礙□雙相運(yùn)動(dòng)障礙□肌張力障礙□）家族史：無(wú)有（若有，請(qǐng)選擇父□母□兄弟□姐妹□）體格檢查一生命體征心率：次/分呼吸：次/分血壓和脈搏：仰臥5分鐘后mmHg次/分靜力5分鐘后mmHg次/分二系統(tǒng)檢查心臟正?！醍悩印?，請(qǐng)?jiān)斒龇尾空！醍悩印?，?qǐng)?jiān)斒龈共空！醍悩印?，?qǐng)?jiān)斒黾怪⑺闹！醍悩印?，?qǐng)?jiān)斒鋈窠?jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運(yùn)動(dòng)正?！醍悩印?，請(qǐng)?jiān)斒黾×φ！醍悩印酰?qǐng)?jiān)斒鲋副窃囼?yàn)正?！醍悩印?，請(qǐng)?jiān)斒鯮omberg征正?！醍悩印酰?qǐng)?jiān)斒霾±矸瓷湔！醍悩印?，?qǐng)?jiān)斒鲂”阏！醍悩印酰?qǐng)?jiān)斒龃蟊阏！醍悩印?，?qǐng)?jiān)斒鏊纳砀呒绑w重身高厘米體重公斤腰圍厘米患者是否存在下列疾病和體征（在相應(yīng)項(xiàng)目上打“√”）反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)階梯樣加重的活動(dòng)徐緩、震顫、肌張力增高、姿態(tài)不穩(wěn)；視力障礙、前庭疾病和感覺(jué)障礙造成的姿態(tài)不穩(wěn)；小腦體征；頭顱外傷；腦炎；精神藥物治療的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙；一個(gè)以上的親屬有同樣臨床表現(xiàn)；病情漸漸緩解和復(fù)原；核上性注視麻痹；病程早期出現(xiàn)直立性低血壓等自主神經(jīng)功能障礙癥狀；3年以上的病程，表現(xiàn)明顯的單側(cè)肢體受累；早期出現(xiàn)癡呆、語(yǔ)言和行為障礙；Babinskii征陽(yáng)性；神經(jīng)影像證明的腦瘤、腦積水、血腫和基底節(jié)鈣化；接觸百草枯、氟桂利嗪、錳等多種毒物和藥物。4、病案管理系統(tǒng)病案管理主要是對(duì)在院及出院病員的病歷信息管理，分為在院病歷及出院病歷的查詢、病史修改痕跡查詢、疾病的ICD編碼查詢、門(mén)診病歷查詢、住院信息統(tǒng)計(jì)、在院及歸檔病歷的項(xiàng)目依次調(diào)整、已整理歸檔病歷的撤銷，病案管理系統(tǒng)操作員無(wú)錄入修改病史的權(quán)限，出院病歷整理：對(duì)已經(jīng)出院的病歷在出入院匯總查詢即可見(jiàn)該記錄，右擊整理即可進(jìn)行出院的歸檔，整理后在各工作站該病員病史信息不行見(jiàn)。歸檔病歷整理撤銷：對(duì)已經(jīng)出院并整理歸檔的病歷進(jìn)行撤銷操作，撤銷后在各工作站可見(jiàn)該病員的病歷信息。出院病歷的返回：對(duì)不合格出院病歷，病案室審核后返回到該病區(qū)，并注明返回緣由，在該病區(qū)返回記錄上雙擊即可顯示說(shuō)明緣由。（對(duì)已整理及未出院記錄該操作無(wú)效。）5、管理維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)：主要是對(duì)數(shù)據(jù)的管理，冗余數(shù)據(jù)的清除、過(guò)期記錄的清理、以及數(shù)據(jù)初始化，在數(shù)據(jù)維護(hù)的時(shí)候要當(dāng)心，以防數(shù)據(jù)的丟失，特殊是病史修改痕跡。