某市醫(yī)療保障局一季度工作匯編及二季度工作安排的報(bào)告

某市醫(yī)療保障局一季度工作匯編及二季度工作安排的報(bào)告一、季度工作情況（一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌要求，充分討論研究《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見（征求意見稿）》，配合第三方評(píng)估公司在X個(gè)縣市區(qū)開展《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見（征求意見稿）》的社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)訪談，填寫訪談表XX余份。按照省醫(yī)保局工作部署，積極了解長護(hù)險(xiǎn)工作的最新進(jìn)展，學(xué)習(xí)試點(diǎn)城市的成功經(jīng)驗(yàn)，為我市此項(xiàng)工作的開展打下基礎(chǔ)。落實(shí)上級(jí)籌資政策，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)同政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，穩(wěn)步提升籌資水平。牽頭科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。（二）高質(zhì)量實(shí)施醫(yī)保民生工程。認(rèn)真組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助民生工程項(xiàng)目，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保制度覆蓋面。截止2023年X月底，全市基本醫(yī)保參保XXX.X萬人（其中城鄉(xiāng)居民XXX.X萬人，城鎮(zhèn)職工XX.X萬人），重點(diǎn)救助對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率XXX％。城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為XX.XX％、XX.XX％，基本醫(yī)保普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比XX.XX％，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例XX.XX％，特困人員、低保對(duì)象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例XX.XX％。（三）鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果。健全因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，截至X月底，全市共監(jiān)測返貧致貧預(yù)警信息XXXX人，相關(guān)人員信息均已反饋給民政、鄉(xiāng)村振興部門，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保障預(yù)警監(jiān)測的作用。完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，指導(dǎo)縣市區(qū)開展依申請(qǐng)救助和追溯救助工作，確?；贾靥卮蠹膊≈夭』颊卟灰蜥t(yī)療費(fèi)用而致貧返貧。（四）多點(diǎn)發(fā)力強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。制定下發(fā)《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈2023年度“一業(yè)一查”暨“雙隨機(jī)、一公開”部門聯(lián)查工作計(jì)劃〉的通知》《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于組織開展2023年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)的通知》，加強(qiáng)日常監(jiān)管和政策法規(guī)宣傳，已對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)XXX家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)XXX家。對(duì)XXXX年以來死亡人員醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)再次進(jìn)行摸排，對(duì)存在問題逐條梳理，形成工作臺(tái)賬，制訂死亡人員數(shù)據(jù)歸集處理流程，堵塞參保人員死亡后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇漏洞，第一季度已對(duì)XXXX名已故參保人員進(jìn)行待遇封鎖。對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“乙類乙管”后醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，開展新型冠狀病毒感染治療費(fèi)用醫(yī)保政策執(zhí)行情況監(jiān)督監(jiān)管工作。下發(fā)《關(guān)于開展DIP付費(fèi)模式下基金監(jiān)管工作的通知》，抽取XXX位臨床專家對(duì)全市XXXX份DIP付費(fèi)特病單議病例進(jìn)行評(píng)審，涉及醫(yī)療總費(fèi)用共計(jì)X.XX億元，核查出問題病例XXXX份，已對(duì)相關(guān)問題病例開展核查工作。加快實(shí)施智能監(jiān)管，推進(jìn)XX市智能監(jiān)管平臺(tái)、XX市智能場景監(jiān)控管理平臺(tái)、XX市零售藥店進(jìn)銷存系統(tǒng)落地上線，通過XX市智能監(jiān)管平臺(tái)智能審核功能、第三方技術(shù)公司篩查2022年下半年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查檢查檢驗(yàn)類與康復(fù)理療類疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，開展專項(xiàng)核查。2023年第一季度，共處理（追回）醫(yī)?；鸾痤~XXX.XX萬元，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)XXX家，暫停醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算X家，收取違約金XX家共XX.XX萬元，行政罰款X家共XX.XX萬元，責(zé)令整改X家。（五）做好“乙類乙管”醫(yī)保支付工作。持續(xù)推動(dòng)“乙類乙管”后醫(yī)療保障相關(guān)政策落地實(shí)施，聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健部門先后下發(fā)《關(guān)于貫徹實(shí)施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》《關(guān)于做好收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠病毒感染患者住院臺(tái)賬管理工作的通知》等文件。截至2023年X月XX日，新冠感染及疑似癥狀在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)總?cè)舜螢閄X.XX萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用XXXX.XX萬元，醫(yī)保基金支付XXXX.XX萬元；新型冠狀病毒感染患者住院總?cè)舜螢閄XXX人次，醫(yī)療總費(fèi)用XXXX.XX萬元，醫(yī)?；鹬Ц禭XXX.XX萬元；XX個(gè)新增臨時(shí)藥品共惠及全市XX.XX萬人次，涉及藥品金額XXX.XX萬元，醫(yī)?；鹬Ц禭XX.XX萬元。（六）做好2022年度DIP清算籌備工作。持續(xù)深入推進(jìn)DIP改革工作開展，我市DIP付費(fèi)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法在“全省醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析會(huì)”上作交流發(fā)言。一是更新優(yōu)化DIP病種目錄庫。采集近X年來全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)清洗、征求意見、專家評(píng)審等程序，最終形成XX市DIP本地化病種目錄庫（第二版），目錄庫共有病組XXXX組，其中核心病種XXXX組，綜合病種XXX組。新版目錄庫更加貼近臨床需求，貼近地方實(shí)際，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，體現(xiàn)公平公正。二是健全完善DIP付費(fèi)政策。遴選出X個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種及與之相對(duì)應(yīng)的XX個(gè)西醫(yī)診斷和操作病組，測算西醫(yī)診斷和操作的病組分值，對(duì)中、西醫(yī)病種實(shí)施同病同效同分值支付。遴選X個(gè)重癥康復(fù)病組，按照床日付費(fèi)的方式，分段測算相應(yīng)段別的次均費(fèi)用，轉(zhuǎn)化成相應(yīng)的分值加成支付，使DIP支付更加科學(xué)精準(zhǔn)。三是制定清算方案。研究制定《XX市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2022年DIP付費(fèi)清算方案》，明確DIP預(yù)算原則、結(jié)算原則、清算方式及清算工作要求。（七）全面落地2022年新版醫(yī)保藥品目錄。印發(fā)《關(guān)于執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年版）的通知》，指導(dǎo)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步更新信息系統(tǒng)，并做好目錄各項(xiàng)目的匹配對(duì)照審核工作。自2023年X月X日起，國家2022年版醫(yī)保藥品目錄在我市全面落地執(zhí)行，該版目錄共收載XXXX種藥品、XXX種中藥飲片和XXX個(gè)協(xié)議期內(nèi)談判藥品。支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，我市XX種醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和X種中藥飲片納入全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)支付范圍。（八）扎實(shí)做好集中帶量采購工作。先后完成國家、京津冀“X＋N”聯(lián)盟集采、三明采購聯(lián)盟集采等藥品、醫(yī)用耗材報(bào)量等數(shù)據(jù)填報(bào)工作。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作，全市醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算國家集采中選藥品貨款累計(jì)超X億元。完成全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家集采第三批、第四批各中選品種結(jié)余醫(yī)保資金的測算工作。落實(shí)國家集采中選產(chǎn)品醫(yī)保基金預(yù)付政策，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付國家組織冠脈支架集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)采購中選產(chǎn)品（首年）醫(yī)?；餢XX.XX萬元。（九）做好醫(yī)藥價(jià)格管理工作。經(jīng)專家論證、征求意見、合法性審查和集體審議等程序，規(guī)范整合我市口腔種植醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，重新制定我市市屬三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià)以及三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆常規(guī)種植牙全流程醫(yī)療服務(wù)調(diào)控總目標(biāo)。制定“互聯(lián)網(wǎng)首診”等X個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià)。調(diào)整我市新型冠狀病毒抗原檢測價(jià)格。完成2022年度新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用中央財(cái)政補(bǔ)助資金分配工作。召開本年度第一次新增（新開展）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格專家審核會(huì)，確定XX個(gè)項(xiàng)目試行價(jià)格。（十）優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)。在全省率先實(shí)現(xiàn)職工生育保險(xiǎn)待遇“免申即享”服務(wù)模式，讓參保群眾零跑路辦結(jié)生育保險(xiǎn)待遇享受相關(guān)業(yè)務(wù)，一季度共有XX人通過“免申即享”服務(wù)模式享受生育保險(xiǎn)待遇。印發(fā)《XX市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南（修訂版）》，進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦受理資料、辦理流程及時(shí)限，明確崗位職責(zé)，暢通業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)機(jī)制。圍繞減環(huán)節(jié)、壓材料、降成本、提效率，優(yōu)化兩定單位協(xié)議管理，開啟醫(yī)保服務(wù)協(xié)議“網(wǎng)簽”模式，助推醫(yī)保營商環(huán)境更優(yōu)化，共完成市直XXX家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂，并協(xié)助簽約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成貫標(biāo)任務(wù)。深入推廣醫(yī)保“企業(yè)微信”，一季度，市直XXX家定點(diǎn)藥店均通過“企業(yè)微信”完成2022年XX月費(fèi)用申報(bào)、核算，撥付資金XXXX萬元；XXX家定點(diǎn)醫(yī)院通過“企業(yè)微信”完成2022年XX月普通門診費(fèi)用申報(bào)、核算，撥付資金XXXX萬元，切實(shí)為兩定單位醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、撥付提供極大便利。扎實(shí)開展十件民生實(shí)事工作，制定《XX市醫(yī)療保障局線上醫(yī)?！暗诙?wù)大廳”2023年實(shí)施方案》，開展全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診慢特病網(wǎng)上申報(bào)認(rèn)定系統(tǒng)測試培訓(xùn)，為開通正式庫、盡快實(shí)現(xiàn)慢性病網(wǎng)上“一站式”辦理打牢工作環(huán)境基礎(chǔ)。二、二季度工作安排報(bào)告（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障相關(guān)政策。認(rèn)真貫徹落實(shí)省委、市委關(guān)于醫(yī)保工作的講話指示精神，推深做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)核查，確保政策真落實(shí)，服務(wù)有提升，群眾得實(shí)惠。按照省級(jí)統(tǒng)籌的安排，細(xì)化、優(yōu)化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，補(bǔ)全政策的空白點(diǎn)，明確待遇政策邊界，使經(jīng)辦流程更優(yōu)化、更順暢，讓參保群眾就醫(yī)報(bào)銷更方便、更省心。召開全市醫(yī)療保障民生工程會(huì)議，進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金管理，優(yōu)化資金劃撥流程，提高經(jīng)辦服務(wù)，縮減補(bǔ)助資金發(fā)放時(shí)限，切實(shí)提高群眾對(duì)醫(yī)療保障民生實(shí)事的知曉率和滿意度。加強(qiáng)職工門診共濟(jì)保障政策宣傳解讀工作，做好政策的來信來訪和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好氛圍。（二）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。組織開展好“安全規(guī)范用基金、守好人民‘看病錢’”醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，借助微信公眾號(hào)、抖音短視頻等線上宣傳陣地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦大廳、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)等線下宣傳陣地，同步開展基金安全監(jiān)管宣傳教育，持續(xù)宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等政策法規(guī)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員規(guī)范使用醫(yī)?；稹６綄?dǎo)各縣市區(qū)做好2022年度下半年檢查檢驗(yàn)類與康復(fù)理療類專項(xiàng)檢查及日常監(jiān)管全覆蓋檢查工作。鞏固腫瘤基因檢測、血液透析、利用死亡人員身份信息騙保等專項(xiàng)整治成果，適時(shí)開展“回頭看”。（三）持續(xù)推進(jìn)DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作。認(rèn)真做好2022年度DIP付費(fèi)清算工作，針對(duì)2022年度DIP清算結(jié)果，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策把握不深不透，精細(xì)化管理不到位的情況，積極開展DIP政策培訓(xùn)，全面提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平。完善激勵(lì)約束機(jī)制、結(jié)余留用辦法，建立醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、集中帶量采購等政策協(xié)調(diào)機(jī)制，推深做實(shí)DIP付費(fèi)工作。（四）持續(xù)深化多元醫(yī)保支付改革。持續(xù)規(guī)范日間病床付費(fèi)、日間手術(shù)試點(diǎn)、中醫(yī)適宜技術(shù)門診按病種付費(fèi)，深入試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，充分了解各地區(qū)試點(diǎn)工作開展情況，全面總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，有序推進(jìn)試點(diǎn)增容擴(kuò)面。（五）持續(xù)做好談判藥品落地和醫(yī)藥價(jià)格管理工作。做好國家和省級(jí)集采各批次中選產(chǎn)品采購進(jìn)度監(jiān)測和調(diào)度工作，確保完成約定采購量。組織開展國家集采第三批、第四批中選藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用考核，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)余留用資金。加大口腔種植價(jià)格專項(xiàng)治理工作力度，組織做好口腔種植體和牙冠耗材網(wǎng)上集中采購工作，嚴(yán)格規(guī)范口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)行為。認(rèn)真調(diào)研村衛(wèi)生室“智醫(yī)助理”系統(tǒng)使用情況，規(guī)范一般診療費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)行為。（六）持續(xù)做優(yōu)醫(yī)保服務(wù)。持續(xù)深化“一改兩為”，全面提升服務(wù)效能。加快推廣生育待遇“免申即享”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，健全完善工作制度機(jī)制，在全市全面實(shí)施職工生育待遇“免申即享”服務(wù)模式。積極申報(bào)醫(yī)保區(qū)塊鏈在集中