CRS圍手術(shù)講稿中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉分會(huì)

廣東省中醫(yī)院夏紀(jì)嚴(yán)慢性鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)的圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療1鼻竇手術(shù)---功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)—鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)（鼻內(nèi)鏡下的鼻竇球囊擴(kuò)張技術(shù)）發(fā)展。已從單存解決上氣道炎癥疾病、解決解剖的異常提升到解決通氣等生理功能障礙的高度手術(shù)本身并不能直接治療炎癥

CRS的治療現(xiàn)狀及存在的問題目前的趨勢(shì)，藥物治療》手術(shù)治療2可以比較容易地解決解剖學(xué)的問題，但對(duì)于鼻腔鼻竇功能的恢復(fù)問題，卻是非常的頭痛。規(guī)范嚴(yán)格的系統(tǒng)治療后，行ESS手術(shù)治療，術(shù)后也經(jīng)過藥物治療，但療效仍然不好的患者。目前對(duì)于難治性鼻竇炎治療上沒有更標(biāo)準(zhǔn)的方案，但正因?yàn)榇?，為中醫(yī)藥探索治療CRS提供了更廣闊的舞臺(tái)。CRS的治療現(xiàn)狀及存在的問題難治性鼻竇炎的提出3慢性鼻竇炎的診斷定義癥狀檢查病程癥狀：主要癥狀鼻塞，黏性、膿性鼻涕次要癥狀頭面部脹痛，嗅覺減退或消失。診斷時(shí)以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞，黏性、膿性鼻涕必具其一。檢查鼻腔檢查來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血。水腫或有息肉。影像學(xué)檢查CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變Diagnose病程超過12周4慢性鼻、鼻竇炎的治療治療級(jí)別推薦等級(jí)相關(guān)性短期口服抗生素治療<2周Ⅰb(-)C不適用長期口服抗生素治療>12周Ⅰb(-)A適用與晚期復(fù)發(fā)病例局部使用抗生素IIID不適用局部使用類固醇Ⅰb(-)A適用口服類固醇無數(shù)據(jù)D適用鼻腔鹽水盥洗Ⅰb(-)A適用，能減輕癥狀口服或局部減充血?jiǎng)o數(shù)據(jù)D不適用黏液促排劑IIIC不適用全身抗真菌藥物Ⅰb(-)#D不適用局部抗真菌Ⅰb(-)#D不適用在過敏性鼻炎患者中加用口服抗組胺劑無數(shù)據(jù)D不適用溶菌液Ⅰb(-)A不適用質(zhì)子泵抑制劑無數(shù)據(jù)D不適用免疫調(diào)節(jié)因子Ⅰb(-)#D不適用中藥療法無數(shù)據(jù)D不適用白介素抗體ⅢC不適用5對(duì)ESS手術(shù)圍手術(shù)期的指引鼻腔、鼻竇灌洗（鹽水、高滲鹽水）治療抗炎治療：12周以上的抗炎治療，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，針對(duì)目標(biāo)是嗜酸細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥而非細(xì)菌感染全身抗組胺藥：術(shù)后持續(xù)性黏膜水腫往往和變應(yīng)性炎癥有關(guān)，對(duì)CRS合并有變應(yīng)性因素者可以采用口服抗組胺藥物治療

其他輔助藥物的使用：減充血?jiǎng)?、黏液促排劑的臨床使用；在急性/間歇性鼻－鼻竇炎中常將粘液促排劑與抗生素及減充血?jiǎng)┮黄鹗褂?，目的是降低分泌物的粘度局部糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部用糖皮質(zhì)激素是目前最重要的局部抗炎藥物。①局部糖皮質(zhì)激素對(duì)緩解鼻竇炎的整體和局部癥狀，對(duì)控制鼻息肉的癥狀和防止手術(shù)后息肉的再生都具有明確的效果。②使用時(shí)間：至少12周為一個(gè)周期，待癥狀和局部狀態(tài)完全恢復(fù)后，仍應(yīng)繼續(xù)使用半量或更小劑量3～6個(gè)月以維持“最低炎癥持續(xù)狀態(tài)”6慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2008年，南昌）存在的問題新增中醫(yī)藥的辯證論治治療多數(shù)醫(yī)院在用中成藥，但并不規(guī)范圍手術(shù)期的治療7圍手術(shù)期“圍手術(shù)期”一詞最早始見于20世紀(jì)70年代國外文獻(xiàn)中。1981年第26版Doland's醫(yī)學(xué)詞典曾對(duì)該詞加以解釋，謂圍手術(shù)期是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限”。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包括手術(shù)前（preoperativephase）、手術(shù)中（intraoperativephase）及手術(shù)后（postoperativephase）的一段時(shí)間，這并不等同于一個(gè)外科病人的全部住院期。

根據(jù)以上關(guān)于圍手術(shù)期的描述以及08版南昌慢性鼻-鼻竇炎診療指南推薦的鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)圍手術(shù)期的定義為：在確定為慢性鼻竇炎診斷*后至手術(shù)前1周至手術(shù)后3~6個(gè)月。8ESS圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療研究意義手術(shù)療法作為一種直接“驅(qū)邪”手段中醫(yī)藥的合理介入是非常重要的，提高了患者安全渡過圍手術(shù)期的機(jī)率和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。手術(shù)前后的中醫(yī)藥內(nèi)服外治可以幫助減輕鼻腔局部的粘膜水腫，減少術(shù)中的出血并促進(jìn)術(shù)后粘膜自潔功能的恢復(fù)。手術(shù)前期和手術(shù)后期的中西醫(yī)綜合治療更有利于病人的整體康復(fù)、減少手術(shù)的負(fù)影響并促進(jìn)鼻腔鼻竇功能的恢復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)中藥，是傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的創(chuàng)新和增補(bǔ)。9ESS手術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)介入的主要內(nèi)容圍手術(shù)前期中藥多以減少鼻涕、緩解局部炎癥為主，注意適當(dāng)使用凝血的中藥藥物，對(duì)減少術(shù)中出血有幫助；圍手術(shù)前期除了口服中藥外，運(yùn)用中藥制劑滴鼻劑、沖洗液對(duì)鼻腔、上頜竇的局部沖洗也能夠有效改善鼻部癥狀；圍手術(shù)后期，中藥除了控制局部炎癥之外，應(yīng)當(dāng)酌加活血化瘀之品，以解除術(shù)后瘀血久滯不去之弊；同時(shí)注意扶正培土。10ESS圍手術(shù)期中醫(yī)介入的時(shí)機(jī)手術(shù)前的1－2周開始，給予中藥的辨證治療之外，并配合辨證給予相應(yīng)的中成藥口服治療。再給予中藥制劑超聲霧化噴鼻和滴鼻?？纱龠M(jìn)凝血藥物：側(cè)柏葉、茜根、茅根等，加入中藥中使用。圍手術(shù)后期的治療，中藥、中藥沖洗、中藥滴鼻、超聲霧化同術(shù)前手術(shù)后的2－3周及以后，需視病人的情況及局部恢復(fù)情況再給予使用扶正培土法，多在術(shù)后的1月后使用鼻竇炎沖洗液（中藥制劑）進(jìn)行鼻腔沖洗以促進(jìn)鼻腔功能恢復(fù)的研究，利于改善鼻竇炎患者癥狀及術(shù)后的恢復(fù)，我們也跟進(jìn)了使用中藥藥液進(jìn)行鼻腔沖洗對(duì)術(shù)后患者鼻腔功能恢復(fù)的探索性研究，應(yīng)用中醫(yī)的升清降濁法來促進(jìn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)后期鼻腔功能恢復(fù)11圍手術(shù)前期的中藥辨證論治

主癥兼癥舌脈治法方藥肺虛邪滯鼻涕粘稠白濁，時(shí)多時(shí)少，鼻塞時(shí)輕時(shí)重，嗅覺下降。頭昏腦脹，少氣懶言。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱補(bǔ)氣益肺，溫通鼻竅溫肺止流丹膽腑郁熱鼻涕濃濁，量多，色黃或黃綠，或有腥臭味，鼻塞，嗅覺減退，頭痛劇烈。煩躁易怒、口苦、咽干、耳鳴耳聾、寐少夢(mèng)多、小便黃赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃或膩，脈弦數(shù)清瀉膽熱，利濕通竅龍膽瀉肝湯脾虛濕聚涕白粘稠或黃稠，量多，鼻塞較重，嗅覺減退。四肢困乏，頭重頭痛，食少腹瀉。舌淡紅，苔薄白或膩，脈緩弱健脾益氣，利濕祛濁參苓白術(shù)散脾胃濕熱鼻塞重而持續(xù)，鼻涕黃濁而量多。嗅覺減退，頭重脹，倦怠乏力，納呆。舌紅，苔黃膩。脈滑清脾胃熱，利濕化濁黃芩滑石湯12中醫(yī)的升清降濁法《醫(yī)林墨繩》：“鼻者肺之竅，喜清惡濁也。蓋濁氣出于下，清氣升于上，然而清濁不分，則竅隙有閉塞者焉。”《申齋遺書》也認(rèn)為：“其在人身，清陽之氣，則流行于五臟六腑之空竅而無所滯凝……清氣不行，則邪濁之氣，得充塞于空竅之際而為害”

鼻竅的生理功能正常，有賴于人體正常的水濕運(yùn)化、清升濁降。鼻屬肺竅，人體感受外邪后，肺系功能失職，治不及時(shí)或治未徹底，可致長期邪滯鼻竅或／和鼻竅功能不能恢復(fù)，濁陰停滯鼻竅，清陽不能上出，日久形成鼻淵。治療當(dāng)以降濁為主，輔以升清，清升濁降，鼻竅通暢，“以通為用”生理功能可恢復(fù)13中醫(yī)的其他外治法

色

特

醫(yī)

中藥液熏洗艾灸療法針刺療法辛菊霧化噴鼻14藥物沖洗方法視頻15我院中藥制劑鼻竇沖洗隨訪圖片3月5月5月8月1年2年16中藥沖洗的方法時(shí)間：術(shù)后拔出填塞物，無鼻出血頻率：每天一次至出院，每天鼻腔檢查后注意：早期沖洗不可太大力

沖洗的方法1.鹽水袋懸高于頭上方1米處，靠壓力自然沖洗鼻腔2.波氏球吸入藥液后沖入鼻腔3.歐氏管放入鼻道開口處，沖洗完后，保留藥液于鼻竇4.鼻腔鼻竇的罐注沖洗時(shí)邊沖邊擤，不可大力鼻甲腫大者，可先行鼻腔收縮同期行鼻甲整形，鼻中個(gè)矯正者，稍遲，小力沖洗17中藥沖洗何時(shí)開始?頻率?中藥沖洗的時(shí)間,多久為最好?如何沖洗效最佳？18目前我們所做的研究中藥鼻竇炎沖洗液對(duì)鼻腔黏膜無局部刺激作用，能夠抑制慢性肉芽腫的增生的。

結(jié)論一中藥的干預(yù)治療后，鼻腔上皮化的時(shí)間比文獻(xiàn)報(bào)道的短，且能較快減少鼻腔的分泌物。

結(jié)論二19中醫(yī)的作用

術(shù)前驅(qū)邪，如清熱利濕，化濁通竅。辨證施治以減少患者鼻腔分泌物，利鼻通竅以減輕鼻腔粘膜水腫，并改善患者的凝血功能，減少術(shù)中出血術(shù)后服用中藥扶正，增強(qiáng)體質(zhì)，改善患者術(shù)后疲勞綜合征等全身不適癥狀局部外用中藥制劑減少鼻腔分泌物，減輕水腫并促進(jìn)鼻腔粘膜的上皮化及利于局部癥狀的改善，以獲得較高的生存質(zhì)量20CRS的圍手雙術(shù)期的開注意事述項(xiàng)

注意術(shù)后證型的變化，及時(shí)調(diào)整中藥組方；手術(shù)后的恢復(fù)期，注意扶正；兒童鼻竇炎治療不可久用寒涼之品，以防傷正；在清瀉排濁的同時(shí)，不忘健脾扶正；治療的同暢時(shí)積極治俗療其他的刊基礎(chǔ)疾病惕如高血壓咱、糖尿病傷等內(nèi)科疾捕?。?/p>

治療期間忌辛辣燥熱及油膩飲食，并有效預(yù)防上呼吸道感染。2122結(jié)語和剝展望鼻內(nèi)鏡手銳術(shù)圍手術(shù)暗期使用中讓西藥的規(guī)馳范化治療漲，有利于樣鼻竇炎的認(rèn)治療和患綢者整體生芝存質(zhì)量的證提高中醫(yī)藥之療效的但評(píng)判仍古缺乏客槳觀指標(biāo)座?？山Y(jié)膚合鼻腔聰鼻竇氣駛流力學(xué)釀的變化唐和VA莊S、S剛NOT螺20、慢Lun判d-k起enn躺edy代評(píng)分法幣、Lu家nd-鏡Mac創(chuàng)kay澇評(píng)分法忘等量表幟來對(duì)中勝醫(yī)藥治嫩療CR追S療效壇進(jìn)行研色究分析甜。1.中體藥內(nèi)外右整體治智療的療魔效及方舟法2.術(shù)弓后辨證鉗的改變木規(guī)律及字治療3.對(duì)掛鼻部癥偵狀和全豬身癥狀婚的改善4.中渠藥外治對(duì)跡鼻腔阻力質(zhì)、生理功譯能改變的孟影響23謝謝！歡迎全國桂的同道的援光臨及指澤導(dǎo)24謝謝觀看/歡迎下從載BY夜FAI丟TH慚IM喚EAN憑A反VIS約ION哭OF引GO