甲肝暴發(fā)演練

甲肝暴發(fā)演練第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第一部分

2006年5月25日，四川省A縣疾病預(yù)防控制中心通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報該縣雙風(fēng)鎮(zhèn)發(fā)生甲肝疫情，共10名病例，年齡5-15歲，5名鎮(zhèn)初中學(xué)生，4名鎮(zhèn)中心小學(xué)生，1名村屬小學(xué)學(xué)生?；颊咧饕R床癥狀和體征包括皮膚黃染、鞏膜黃染、發(fā)熱、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、尿黃等，其中9例患者ALT增高（最高1022.99u/L，正常值40以下）。病例最早發(fā)病日期為5月15日。該縣去年共有51例甲肝病例，雙風(fēng)鎮(zhèn)2例。第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題一：

這是一次暴發(fā)嗎？在報告病例增多時，除了暴發(fā)引起的病例之外，還有什么情況可以使報告病例增加？

第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案一：暴發(fā)是描述疾病流行強度的一個指標，疾病流行強度是指某種疾病在某地區(qū)一定時期內(nèi)，某人群中發(fā)病數(shù)量的變化及其病例間的聯(lián)系強度，常用散發(fā)、暴發(fā)和流行來表示。暴發(fā)是指在一個局部地區(qū)或者集體單位內(nèi)，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)，如食物中毒、托幼機構(gòu)的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等爆發(fā)。暴發(fā)通常超過既往平均水平。流行：某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平時。有時候迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲。如果發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平且跨越國界、洲界時，稱大流行，如流感、霍亂的世界大流行。散發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生，這樣的發(fā)病強度叫做散發(fā)。應(yīng)參照前三年水平而定，未明顯超過既往的一般水平，適用于范圍較大地區(qū)。第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一（一）真實的增加：

1、病原變異（毒株變異或抗原變異導(dǎo)致與疫苗類型不符）；

2、宿主變化，包括：

―易感人口的增加（如游人、難民、流動人口、移民、出生人口、疫苗覆蓋率低等）

―個人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失敗包括免疫無應(yīng)答和免疫衰減）

―暴露機會增加或病原宿主間的相互聯(lián)系增加等（暴發(fā)的共同暴露、人的行為改變）參考答案一：第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一（二）人為原因：1、報告程序（方式）的改變（更加容易的監(jiān)測方式，使用主動監(jiān)測而不是被動監(jiān)測）；2、病例定義的改變（如AIDS）；3、醫(yī)生和工眾對疾病的認識增加；4、診斷水平的提高；5、新的醫(yī)療人員或醫(yī)療機構(gòu)的增加，更多的病人，更多的診斷，報告的可靠性更好；

6、發(fā)生臨床表現(xiàn)類似的疾病的暴發(fā)，錯誤的診斷為該監(jiān)測的疾??；7、重復(fù)報告等。參考答案一：第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一我們通常需要排除這些變化引起的病例增多，然后確認是暴發(fā)引起的。因此，若沒有基線資料和不清楚監(jiān)測系統(tǒng)最近是否發(fā)生改變時，不能確定是否為暴發(fā)?；€或預(yù)期值可以通過去年報告的病例數(shù)來估計，或者通過過去幾年同期平均病例數(shù)來估計。教師提示：（該縣去年甲肝病例51例，雙風(fēng)鎮(zhèn)只有2例。以前每年也只保持在幾例左右。）參考答案一：第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

A縣疾控中心于25日晚向市疾控中心報告了疫情，市衛(wèi)生局和市疾控中心當晚派出人員趕赴A縣現(xiàn)場調(diào)查核實疫情，并提出處理意見，現(xiàn)場指導(dǎo)和進行疫情的進一步調(diào)查處理工作。從25日報告疫情后，該鎮(zhèn)每日均有新病例報告，至5月30日，已達56例，病例主要集中在雙風(fēng)鎮(zhèn)中心場鎮(zhèn)的三所學(xué)校中（鎮(zhèn)中心小學(xué)、鎮(zhèn)初中和鎮(zhèn)高中）。A縣雙風(fēng)鎮(zhèn)曾于4月22-23日在自愿的原則下為2-18歲的兒童接種過甲肝疫苗，因此當?shù)匕傩照J為是接種甲肝疫苗引起的疾病暴發(fā)，群眾情緒激動。因此，5月30日，省CDC人員和二名CFETP學(xué)員前往A縣參加調(diào)查，省市縣組成聯(lián)合調(diào)查組。5月30日，三所學(xué)校的未患病的學(xué)生應(yīng)急接種了丙種球蛋白。第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題二：

暴發(fā)調(diào)查的步驟有些？

第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案二：1、明確可使用的調(diào)查隊伍和資源/現(xiàn)場工作準備（行政、差旅、聯(lián)系、制定調(diào)查負責(zé)人等）2、確立流行的存在。3、核實診斷。4、確定病例定義5、系統(tǒng)地收集病例，并列出一覽表。6、進行描述流行病學(xué)。7、建立假設(shè)。8、驗證假設(shè)。9、如果必要，重新形成/提煉假設(shè)和進行另外的研究。10、實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）11、交流信息和調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-為領(lǐng)導(dǎo)概述調(diào)查結(jié)果，-準備書面報告。12、繼續(xù)監(jiān)測以便監(jiān)控趨勢和評價預(yù)防控制措施。

第10頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第二部分A縣位于四川省東部，幅員面積1107平方公里，轄38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，65萬人口。雙風(fēng)鎮(zhèn)距A縣城17公里，面積31平方公里，18個行政村，總?cè)丝?.6萬人（圖1）。雙風(fēng)鎮(zhèn)中心場鎮(zhèn)（覆蓋3個行政村）面積2.2平方公里，常住人口1.3萬人（圖2）。圖1雙風(fēng)鎮(zhèn)在A縣的位置圖2雙風(fēng)鎮(zhèn)中心場鎮(zhèn)的位置第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一該場鎮(zhèn)是周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)中較大的場鎮(zhèn)，一條南北走向的商業(yè)街道貫穿整個場鎮(zhèn)。場鎮(zhèn)上有學(xué)校3所（雙風(fēng)中心小學(xué)、雙風(fēng)鎮(zhèn)初級中學(xué)和雙風(fēng)中學(xué)）和幼兒園1所。均位于場鎮(zhèn)主要商業(yè)街道兩邊，中心小學(xué)在街道中間位置，初中和高中位于街道的南端（圖3）。圖3雙風(fēng)鎮(zhèn)中心場鎮(zhèn)的布局圖第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題三：

怎樣制定定義病例？（病例定義的組成部分、不同程度的病例定義及其作用），請寫出本次調(diào)查病例定義。第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案三：下一步是進行病例定義。病例定義的組成部分：時間、地點、人物、診斷標準（臨床+實驗室）。應(yīng)強調(diào)最初的病例定義應(yīng)放寬標準，定義是動態(tài)變化的，當獲得更多的信息時可將病例定義做的更加完善。寬泛的和精確的病例定義會有不同的結(jié)果。越嚴密的定義，特異性高，發(fā)現(xiàn)的病例越少；越寬松的定義，敏感性高，納入更多其它疾病的病例。沒有正確的答案，不同定義用于不同的調(diào)查。第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案三：本次研究到達現(xiàn)場時已經(jīng)根據(jù)病例的血液HAV-IgM檢測結(jié)果確定為甲肝。為搜索病例，制定了臨床病例定義，根據(jù)實驗室結(jié)果同時制定了確診定義。內(nèi)容如下：出現(xiàn)時間：2006年4月1日以來（首例病例前推1個最長潛伏期）地點：A縣雙風(fēng)鎮(zhèn)人物：沒有理由限制任何年齡/性別/職業(yè)等臨床診斷病例：2006年4月1日以來居住或者來過雙風(fēng)鎮(zhèn)的居民同時滿足以下二個條件者：1、出現(xiàn)無其他原因可解釋的以下癥狀之一者：乏力、納差、厭油、腹脹、肝區(qū)痛或鞏膜黃染、皮膚黃染、尿黃；2、肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2倍以上升高。確診病例：2006年4月1日以來居住或者來過雙風(fēng)鎮(zhèn)的居民同時滿足下列三個條件者：1．出現(xiàn)無其他原因可解釋的以下癥狀之一者：乏力、納差、厭油、腹脹、肝區(qū)痛或鞏膜黃染、皮膚黃染、尿黃；2．肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2倍以上升高；3．甲肝IgM(+)；

第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題四：

你怎樣去發(fā)現(xiàn)病例？第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案四：兩種方式:主動搜索與被動報告；途徑:醫(yī)院、學(xué)校、社區(qū)、病人、媒體等1、訪問醫(yī)生、醫(yī)院、急診室、門診部、實驗室，查閱醫(yī)療記錄；2、訪問報告的病例，詢問他們是否知道在朋友或家人中有類似的病例；3、在學(xué)校開展主動搜索，并建立晨檢制度；4、社區(qū)中村醫(yī)也可在社區(qū)巡回時主動搜索，發(fā)現(xiàn)患病兒童；5、在一些地方，媒體、群眾可以幫助報告病例第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一病例個案調(diào)查調(diào)查的第一步是訪談所有的已確診的甲肝病人。所有的訪問由調(diào)查員使用標準問卷到醫(yī)院中完成的，確診的甲肝病例都在鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院中隔離治療，至6月4日共報告了91例確診病例，全部進行了訪談，并錄入數(shù)據(jù)庫。第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題五：

病例訪談的內(nèi)容應(yīng)包括哪些？第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案五：問題包括病例的1、識別信息、人口學(xué)特征；2、臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果（發(fā)病日期、癥狀體征、病程、治療效果、轉(zhuǎn)歸、實驗室結(jié)果）；3、流行病學(xué)情況：疫苗接種情況、類似病人的暴露史、外出史、接受血液制品的暴露史、水、食物、聚會情況、家庭成員患病情況；4、調(diào)查員信息。第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一病例資料收集完成后，對本

次疫情開始進行流行病學(xué)描述。第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題六：

流行病學(xué)描述通常從哪幾方面進行描述？

第22頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案六：三間分布（時間、地點、人物特征）第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題七：對于點源暴發(fā)，如何判斷（計算）可能的暴露時間？

第24頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案七：由流行高峰（通常病例少時用中位數(shù)，病例多時用峰值）向回倒推一個平均潛伏期；在曲線上升開始時（首例病例）向回倒推一個最短潛伏期；在流行曲線結(jié)束時（末例病例）向回倒推一個最長潛伏期。本次暴發(fā)中，從5月15日首例病人回推最小潛伏期15天，估計暴露時間為4月30日，流行高峰為5月27日，回推一個平均潛伏期30天，可能暴露日期為4月27日。因為疫情后期已經(jīng)采取了干預(yù)措施，不再是自然疾病狀態(tài)下發(fā)生的，所以最后一例不考慮。從流行曲線上看可能暴露日期在4月末一周內(nèi)。第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題八：根據(jù)表1，表2、表3、表4和表5，如何描述暴發(fā)的人群特征？第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案八：

通過年齡、性別和職業(yè)分布，年級、班級

表格答案見下表1-表5，結(jié)合年齡分布圖，總結(jié)人群特征如下：年齡：以學(xué)生年齡為主，最小4歲，最大30歲，6-15歲占全部病例的91%。職業(yè)：2個幼兒園兒童，2名老師，1名服裝商，86學(xué)生，說明以學(xué)生為主。性別：男女都有發(fā)病，這里應(yīng)該計算學(xué)生年齡組分性別的罹患率，但是總體上看各校男女生都有，中心小學(xué)男女生罹患率差別不大。第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一將病例的地區(qū)進行分類，見表6，并利用已有的地圖（圖2和圖3），使用數(shù)字和散點圖分別描述了病例的地區(qū)分布特征（見圖4和圖5）。圖4雙鳳鎮(zhèn)病例分布圖5中心場鎮(zhèn)的病例分布第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一在完成三間分布描述后，開始利用這些資料進行分析。

第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題九：

甲肝暴發(fā)通常由什么原因引起的？第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案九水源和食物污染（可呈暴發(fā)）、與患者接觸傳播（多呈散發(fā)或流行）（人與人接觸傳播類型請見幻燈片，2005年新疆甲肝暴發(fā)）第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題十：

根據(jù)三間分布，與患者接觸傳播造成的暴發(fā)可能嗎？第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案十：不太可能；流行病學(xué)曲線不像，但也不排除個別病例是由于人傳人導(dǎo)致。也可以看一下家庭中其他病例與首發(fā)病例的發(fā)病間隔（我們調(diào)查中共有5個家庭中同時有兩名病例，發(fā)病時間很接近，只差幾天，都在一個潛伏期內(nèi)，故不是自家病例傳播的）第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一調(diào)查組又了解了場鎮(zhèn)的供水情況。雙風(fēng)鎮(zhèn)絕大多數(shù)居民和單位的生活飲用水由雙風(fēng)鎮(zhèn)水廠提供，在供銷社附近的34戶居民用水由一私人水廠供水，場鎮(zhèn)上還有少部分居民使用自家的井水。雙風(fēng)鎮(zhèn)中心小學(xué)、鎮(zhèn)初中、鎮(zhèn)中學(xué)和幼兒園等學(xué)校均由鎮(zhèn)水廠供水，無二次供水設(shè)施。中心小學(xué)的學(xué)生上學(xué)通常從家中帶水喝。鎮(zhèn)中學(xué)和雙風(fēng)中學(xué)都有燒熱水的鍋爐房，學(xué)生可以燒開水喝。在雙風(fēng)中學(xué)約一半以上班級中還備有飲水機，飲用水為訂購礦泉水或從學(xué)校附近的井中打水后在引水機中燒開喝，沒有飲水機的班級使用學(xué)校鍋爐房燒開水喝，偶爾從教師辦公室飲水機中接水喝。第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題11：根據(jù)水源使用情況，你認為可能是水源污染造成的暴發(fā)嗎？理由？第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案11：如果是鎮(zhèn)供水廠水源污染，那么由供水系統(tǒng)覆蓋的整個人群中應(yīng)該各個年齡組均有病例發(fā)生，而在本次疫情中病例主要集中在學(xué)校學(xué)生，6-15歲年齡組的兒童，成人和學(xué)齡前兒童病例極少。另外，管道局部泄漏可以引起局部發(fā)病，但是三所學(xué)校同時都有，那么管道同時泄漏的可能性不大。第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于疫苗的調(diào)查為了解疫苗在本次疫情中的作用，調(diào)查組詳細了解了當?shù)丶赘我呙绲慕臃N情況。A縣于2006年4月份在全縣18歲以下人群中實施自愿接種、定點接種，共完成約4萬人份疫苗接種，其中4月23-24日在雙風(fēng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院接種門診接種疫苗2805人份，雙風(fēng)中心小學(xué)共接種856人份，接種率為56.5%(853/1510)、鎮(zhèn)初中共接種685人份,接種率為55.3%(685/1238)、鎮(zhèn)中學(xué)共接種621人份，其中教師接種100余份（沒有發(fā)病者），學(xué)生接種率為38.5%(521/1354)，其他人群共接種643人份。該鎮(zhèn)所接種的甲肝疫苗生產(chǎn)廠家為長春長生生物科技股份有限公司，有合格的資質(zhì)文件。疫苗批號：20050536—53，20050536—48，20050537—23，20050537—27。有效期至2006年11月。同一批疫苗4月23日前還在其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)也接種過。病例中有58%在4月23-24日曾接種過疫苗，42%未接種疫苗。在三所學(xué)校中，接種疫苗學(xué)生的罹患率與未接種疫苗學(xué)生的罹患率無統(tǒng)計學(xué)差異。第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題12：

你認為疫情可能是由疫苗引起來的嗎？為什么？第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案12：考慮到以下幾方面因素，調(diào)查組暫不考慮該次疫情由疫苗導(dǎo)致：

1.在4月23和24日前后的時間中，A縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)也接種了該批次的甲肝疫苗，如果是由疫苗引起甲肝爆發(fā)，那么疫情就應(yīng)該在所有接種過這種甲肝疫苗的地區(qū)發(fā)生，而本次疫情中與雙風(fēng)鎮(zhèn)接種同批甲肝疫苗的其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)未出現(xiàn)類似病例，只在雙風(fēng)鎮(zhèn)出現(xiàn)甲肝疫情。

2.使用接種疫苗的罹患率和未接種疫苗的罹患率比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異

3.在病例中，有近一半的病例是未接種疫苗的兒童，而且發(fā)病時間與接種疫苗者相近，所以如果是接種疫苗導(dǎo)致的甲肝，這些沒接種甲肝疫苗的兒童不應(yīng)該發(fā)病。

4.減毒甲肝活疫苗引起的反應(yīng)通常是接種部位的輕度紅腫，疼痛，出現(xiàn)快、持續(xù)時間短，而且目前尚未見到有關(guān)于接種甲肝疫苗后引起群體甲肝暴發(fā)的報道。另外，如果是甲肝疫苗的病毒引起，那么潛伏期與甲肝病毒潛伏期不一致，4月23日接種，首例病例應(yīng)該在5月7日，高峰在5月23日，而且是點源暴露，與實際情況不符。

第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題13：

58%的兒童為什么接種疫苗后仍然發(fā)病了呢？第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案13：甲肝疫苗通常需要在接種1-2周內(nèi)才能產(chǎn)生保護性抗體，因此，這部分接種過疫苗的兒童生病可能是由于在剛剛接種疫苗后不久就感染了甲肝病毒，而這時接種的甲肝疫苗還沒有形成足夠量的保護性抗體，因此未能完全阻斷疾病的發(fā)生。另外一種原因可能就是疫苗保護率低或者沒有保護作用，我們需要在病例對照中確認。第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題14：

食源性傳播可能嗎？理由？

第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案14：可能。因為一方面無法排出，另一方面由于病例是以學(xué)生為主，外面人群少，所以學(xué)校內(nèi)或?qū)W校外食用某種食物的可能性存在。第47頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一:問題15：為了解學(xué)校食堂到底有沒有問題，還應(yīng)作何調(diào)查呢？第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案15：了解食堂的衛(wèi)生狀況，廚師健康狀況，在校吃飯和不在校吃飯的罹患率比較。

第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一從4月底以來，三所學(xué)校均沒有校間或校內(nèi)的共同聚餐史，也未舉行過大型的集體活動。衛(wèi)生條件尚可，三所學(xué)校的廚師均有健康體檢證。通過老師統(tǒng)計在校吃飯的學(xué)生和不在校吃飯的學(xué)生，計算出兩組學(xué)生的罹患率如下：第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題16：根據(jù)學(xué)校食堂的調(diào)查結(jié)果，能說明什么？第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案16：發(fā)病與學(xué)校食堂無關(guān)，在學(xué)校吃有保護性，因為在初中和高中在學(xué)校吃飯的需要住校，到外面的機會少，可能買零食的機會就少。小學(xué)生有限的錢在學(xué)校買飯吃，到外面買零食的錢相對少。第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一在訪談病例時，了解到學(xué)生們在放學(xué)回家的路上經(jīng)過街上的小店，經(jīng)常買零食吃。中心小學(xué)就位于街道的中間位置，出門后可以接觸到很多小店鋪。另外，有幾個特殊病例提供了一些重要的信息：兩個病例是住在中心場鎮(zhèn)外的村莊的村屬小學(xué)的兒童，曾在可疑暴露期間來過中心場鎮(zhèn)趕集一次，在趕集期間曾在街上購買并食用一些小食品，包括麻辣食品和刨冰；另外一個是個體服裝店主，她反映在那段期間中心小學(xué)的女生買刨冰后到她店中，曾分給她一口吃，平時她從未在街道上買零食吃。而這種刨冰食品在學(xué)校的小賣店中是沒有的，只在場鎮(zhèn)的商業(yè)街道上可以買到。第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題17：

在初步排除了水源、人傳人造成的傳播、以及學(xué)校食堂和疫苗的危險性后，你的假設(shè)是什么？為什么？第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案17：在可疑暴露期間食用過學(xué)校外面店鋪銷售的小食品類，而刨冰高度可疑。理由如下：1、從病例人群的活動特點看，他們通常有自主活動，喜歡食用小食品，小學(xué)生食用小食品的人數(shù)和種類更多；2、從地理位置看，三所學(xué)校都位于雙風(fēng)鎮(zhèn)中心場鎮(zhèn)上，街上銷售小食品的攤點很多，而且中心小學(xué)位于場鎮(zhèn)街道的中心，小學(xué)生放學(xué)后接觸小食品的機會最多，其次是初中，街道最遠端是高中，這種學(xué)校地理位置上的分布和不同年齡段學(xué)生購買小食品的特點（小學(xué)生最喜歡購買小食品，初中生次之，高中生購買的較少）；3、幼兒園兒童通常由家長接送，家長很少為他們購買街上的小食品，成人也不會購買，與不同人群的罹患率相一致；4、還有非常重要的一點，就是在病例訪談時，有個別病例（比如在周圍村小學(xué)上學(xué)，但是在可能暴露期間只來過雙風(fēng)中心場鎮(zhèn)一次，停留期間只吃過有限的幾種食品；那名服裝個體商，從未在街上買零食吃，只是有一次學(xué)生吃刨冰時分享給她吃了一次），這種情況提示這幾種小食品可能具有危險。第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第三部分驗證假設(shè)

為了驗證我們的假設(shè)，開展了一項病例對照研究第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題18：

66%的病例是中心小學(xué)的學(xué)生，13%是初中的學(xué)生，9%是高中學(xué)生，這時病例對照你認為在哪個范圍開展？第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案18：因為66%的病例都在中心小學(xué)，因此雙風(fēng)中心小學(xué)是調(diào)查的重點場所。學(xué)?？商峁┮恍┘s束來限制學(xué)生完成問卷，可提供現(xiàn)成的對照。但是因為還有一部分初中生，為了使調(diào)查對象覆蓋更多的范圍，初中生病例也包括進來。第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題19：

病例和對照應(yīng)該如何選擇？第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案19：病例選擇：調(diào)查期間（6月10-13日）住院隔離的雙風(fēng)鎮(zhèn)中心小學(xué)和部分初中生為病例。對照選擇：中心小學(xué)的對照按照病例所在年級進行頻組匹配，初中生因為當時放假，只能在馬路上、校園內(nèi)或者社區(qū)中隨機遇到的學(xué)生。第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一本次研究共調(diào)查了90名病例，107名對照，基本情況見表7。第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一*表示具有統(tǒng)計學(xué)差異第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題20：發(fā)現(xiàn)炒冰和刨冰的危險性較高后，下一步我們應(yīng)該做什么？第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案20：了解炒冰和刨冰的銷售情況，進一步追蹤炒冰和刨冰是如何被污染的。第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于炒冰和刨冰的調(diào)查

調(diào)查組進一步調(diào)查炒冰和刨冰的銷售情況，了解到在場鎮(zhèn)中共有6家（店鋪A—店鋪F）銷售炒冰或刨冰，其中只有1家（店鋪A）同時銷售炒冰和刨冰及其他冷飲產(chǎn)品（珍珠奶茶、冰粉等），該家店鋪同時經(jīng)營電話吧業(yè)務(wù)。在197名調(diào)查對象中，共有75名食用炒冰或刨冰的兒童，其中病例55人，對照20人。病例和對照的購買地點如下表所示：

從表10看出，大多數(shù)食用過炒冰或者刨冰的病例（43/55=78%）在店鋪A中購買過的炒冰或刨冰，而且炒冰也只有在店鋪A可以買到，因此到店鋪A購買食品具有較高危險性。第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一統(tǒng)計學(xué)檢驗也表明去店鋪A購買的危險性比較高。如圖：

第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一問題21：

我們發(fā)現(xiàn)A店鋪有危險性后，打算到A店鋪中調(diào)查什么？

第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一參考答案21：1．查找有無病例：店主及家人，來訪者中有無患病者2．了解水源使用情況3．了解污水排放系統(tǒng)情況4．炒冰刨冰制作過程，使用原料第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一調(diào)查組對店鋪A進行了詳細的調(diào)查，包括炒冰和刨冰制作過程、水源使用情況，同時采集可疑水進行實驗室檢測。1．刨冰和炒冰的制作過程刨冰和炒冰均在店內(nèi)完成，制作刨冰的冰塊由店主自制，銷售時放入刨冰機器刨成小冰屑，然后裝入塑料小碗中，再加上少許甜汁、櫻桃果脯等調(diào)料。炒冰則直接將水放在炒冰鍋中翻炒，然后放在塑料碗中，加入甜汁、櫻桃果脯等調(diào)料。第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一2．制作刨冰或炒冰所用的水店主反映制作刨冰或炒冰的水是用經(jīng)純水機過濾后的水，純水機用水與自來水管道連接。店主家自來水管道安有一個轉(zhuǎn)換閥門，可以決定使用井水或自來水，平時家中井水和自來水均使用，但通過交納的水費判斷自來水的使用量較少。3．店鋪A中的井的情況井深20米，寬25-30厘米，使用一個塑料管作為井壁，井已使用7-8年。使用水泵抽井水到蓄水池中，蓄水池體積約1立方米，每1-2天抽井水一次。井的位置在自家廚房地下，與自家?guī)噜徏s2米，與左右相鄰店鋪屋內(nèi)的廁所相隔也不超過5米，見圖6。該場鎮(zhèn)的污水排放系統(tǒng)為石板搭建而成，因此密閉性不是很好。圖6雙風(fēng)場鎮(zhèn)污水排放系統(tǒng)及店鋪A中的井