保險行業(yè)理賠系統(tǒng)培訓

講解內(nèi)容理賠的概念理賠業(yè)務流程理賠模塊在系統(tǒng)中的角色介紹業(yè)務操作流程數(shù)據(jù)流向介紹重點內(nèi)容介紹理賠的概念理賠：發(fā)生保險事故后，被保險人向保險人提出申請，保險人對所提出的索賠案件的處理。經(jīng)依據(jù)保險條款審核認定保險責任，給付保險金的行為。理賠的重要性： 理賠是保險業(yè)務中一個極其重要的環(huán)節(jié)，保險人履行保險責任的過程，是實現(xiàn)保險補償職能的集中體現(xiàn)，理賠工作做的好，才會增強人們對保險公司的信任，保險公司的業(yè)務才會有更大發(fā)展。理賠業(yè)務流程保險理賠業(yè)務流程：立案查驗審核證明和材料核定保險責任履行賠付義務。

1.立案查驗：保險人在接到出險通知后，應當立即派人進行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

2.審核證明和資料：保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。

3.核定保險責任：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結果通 知被保險人或者受益人。

4.履行賠付義務：保險人在核定責任的基礎上，對屬于保險責任的，在與被 保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務后，保險理賠就告結束。理賠業(yè)務分類：個險、團險理賠相關資料：0411——理賠申請書0412——保險單或保險憑證0413——相關身份證明文件0414——診斷證明0415——出院小結0416——住院費收據(jù)、明細及清單0417——系統(tǒng)打印類單證0418——門/急診病歷/手冊及處方0419——病理及其它各項檢查結果0420——傷殘鑒定書0421——意外事故證明0422——死亡證明書/喪葬或火花證明/戶籍注銷證明0423——宣告死亡判決書0424——現(xiàn)場勘查報告、談話記錄、其他證明材料 0425——客戶收款收據(jù) 0426——其它有關材料

系統(tǒng)各模塊功能模型理賠模塊在系統(tǒng)中的角色立案個人客戶表(LDPerson)系統(tǒng)自動帶出意外疾病ICD10編碼表(LDDisease)推薦醫(yī)院列表(LLCommendHospital)個人立案表(LLRegister)立案分案(LLCase)事件信息（LLAccident)事件賠案關聯(lián)(LLCaseRela)立案理賠類型(LLAppClaimReason)醫(yī)療單證錄入

醫(yī)療單證的分類醫(yī)療單證錄入分案收據(jù)明細(LLCaseReceipt)單證通知書生成

單證回銷

賠案(LLClaim)整個賠案的金額賠案理賠類型(LLClaimDutyKind)賠案保單名細(LLClaimPolicy)賠付明細(LLClaimDetail)理賠操作人員操作人員的相關屬性系統(tǒng)用戶、理賠用戶機構立案、核賠、復賠、調(diào)查、權限及級別權限界面截圖按階段分為審核權限（Axx）和審批權限（Bxx），其中每階段權限按理賠類型又分為8類，如A01：即可以審核理賠類型為死亡理賠金范圍在0—10000的案件或傷殘理賠金范圍在0—20000的案件。每個理賠審核或?qū)徟藛T都會被賦予一個上述的權限等級。核賠合同處理受益人扣分配理賠受麥益人賬跟戶(LLB牙nf)復核賠付應付爆表(LJS壘GetC萌laim秧)賠付實付映表(LJ鵝AGe臘tCl航aim另)分類匯膜總實付總害表(LJ芝AGe灶t)單證打印單證的屬選取匹配及理轉(zhuǎn)算理算計嗚算需要晴用到的馳主要數(shù)融據(jù)保單數(shù)貸據(jù)（當括前數(shù)據(jù)頸）險種、促責任、撥狀態(tài)（奸保單級莫、責任細級）、討保額（未有效）樣，公共害保額、輩觀察期扣、免賠溫額（有嚷時僅在術產(chǎn)品中身定義）產(chǎn)品數(shù)據(jù)給付責依任、最堵高保額揉、住院嚼給付天殊數(shù)、賠肚付比例釀、觀察國期、免六賠額、慘算法案件信懸息數(shù)據(jù)出險信厚息（事故發(fā)生角日期、出巖險日期、剖出險類型歇）、醫(yī)療單掌證信息等案件處理渡信息數(shù)據(jù)預付金額續(xù)期保繩費數(shù)據(jù)系統(tǒng)匹放配理算亮的步驟零：計算步驟普一：理賠摧計算前的荒數(shù)據(jù)校驗LLC皮lai改mCa撤lCh簽eck弟BL主要校驗知的內(nèi)容為晉：1、校驗事儀件信息2、校驗事茅件賠案關潤聯(lián)信息3、校驗立殊案信息4、校驗立瀉案分案信環(huán)息5、如果啄類型為珍團險，護判斷是緊否有團逆體的立出案信息系統(tǒng)匹配崇理算的步鋼驟：個險計算烤步驟二：找出匹隱配保項柜（LMD浪uty惕Get巧Clm、LMD結uty去Get左Fee蝦Rel任a）給出猶擠豫期內(nèi)玩退保的宅提示信熱息判斷LCGe劉t表的責任念終止標志,Ge估tEn印dSt色ate傷=雪0有效,Get乓EndS犬tate較=1終止承保前珍疾病出盜險,將被過揀濾掉保單被掛望起,不能進須行責任凳匹配LCC洪ont夠Sta譜te表的終止迷標志如果賺為"1"渾,代表該合種同現(xiàn)被終價止掉,不再匹配Term辯inat灰e:1為終止,04：代表理油賠終止LCCo甩ntSt摟ate表的有盡效標志紀如果為"1",代表該饞合同現(xiàn)肥已失效,不再匹配質(zhì)押銀舅行貸款揉、減額威繳清、哭合同掛運失都將廟被過濾飽掉執(zhí)行過斑濾算法getF示ilte際rCal屢Code洋()執(zhí)行過薪濾算法getF乒ilte殃rMat逝ch()歇--校驗投保豪人，被保承人的情況執(zhí)行過務濾算法getF距ilte訴rGet樣Duty地Code鄭()--清除重復候的責任信夠息設置LLTo盲Clai忌mDut茂y信息設置LLT鏟oCl雅aim濾Dut津yFe纖e信息匹配完梨保項后1-判斷出名險以后由該保項轟是否做斷過[加保AA]2-判斷出沫險以后素該保項候是否做劑過[減保PT]3-判斷出險擱以后該保掌項是否做場過[退保CT]4-判斷出牌險以后爛該保項李是否做獨過[減額繳清PU]5-判斷出躺險以后勢該保項起是否做權過[附加特約技的終止操善作DT]6-判斷出險夢以后該保廁項是否做屠過[投保人變勝更AC]匹配完保滅項后，判別斷主險在皇寬限期內(nèi)器出險，給法出提示系統(tǒng)匹糞配理算倆的步驟頸：個險計算番步驟三：餐對匹配后扭的保項和艦費用進行研過濾，并圣提交到數(shù)伐據(jù)庫（主卵要是判斷屬保項結論扮）將匹配技的結果坐與正式羅數(shù)據(jù)保襖項層LLTo思Clai踏mDut賓y和費用頑層LLT某oCl須aim刷Dut壁yFe伏e表相比較如果有將雁原數(shù)據(jù)取丸出放入準演備保存的察結果表如果沒有匙則直接放旁入準備保錫存的結果講表系統(tǒng)匹延配理算挪的步驟?。簜€險計算極步驟四：進行免賠立計算（LMD進uty揀Clm蛇Ctr脈lRe受la）從待理奸算責任LLTo躬Clai華mDut爸y表中找出姻該賠案下旺有多少險強種，多少臭保單，必筋須根據(jù)每餐張保單進董行計算找出該險棵種在LMD撒uty摧Clm虜Ctr崇lRe辜la表中有佳多少控撤制器，榜對結果托進行排箏序，根雕據(jù)每個凈控制器澡進行計禿算對查詢出獅來的費用扛信息進行粱免賠計算崗，查詢LLTo檢Clai固mDut憶yFee表里所有爺符合條件鹿的數(shù)據(jù)，濕也就是費你用數(shù)據(jù)，陸逐項進行荷免賠額的爛扣除。更新LLTo錫Clai穗mDut搖yFee表費用系統(tǒng)匹配籠理算的步喇驟：個險計贏算步驟踏五、理賠正略式計算計算前由刪除LLC削lai壘m、LLC馳lai節(jié)mPo按lic述y、LLCl黨aimD遺etai派l、LLC疲lai壁mDu訂tyF攔ee表信息計算前初貍始化LLC轉(zhuǎn)lai助m、LLCl摩aimP考olic田y查詢LLTo憤Clai款mDut架y中該賠依案，該熔保單，糞該理賠選類型下忙的所有媽給付責鬼任，也孩就是保井項（同溝時創(chuàng)建脖賠付明拖細LLC包lai掌mDe哪tai猾l記錄便抄于后面封添加內(nèi)碗容），片分別進里行計算興，主要芬針對于LLTo虹Clai褲mDut銷y表得到LCDu嘉ty【保單險種六責任表】信息,mLC發(fā)Duty研Sche糾ma，為后面左的運算，錫用風險保重額Risk蛛Amnt和理算鍛金額進罪行比較根據(jù)保單擠號，給付喚責任編碼獻得到LCG污et【領取項夸表】的數(shù)據(jù)委，tLC悼Get畜Sch袖ema，為下一新步取LCDu疤ty的數(shù)據(jù)做從準備根據(jù)理賠專類型，給職付責任編漆碼得到責框任給付賠醬付計算公監(jiān)式代碼，崇以及擴充達公式描述截信息系統(tǒng)匹程配理算書的步驟煮：根據(jù)計健算公式店進行正擇常計算騙，判斷LMD水uty鏈Get短Clm表中的Inp釋Fla路g錄入標映志進行制判斷，辣給付金岡是否需褲要輸入(給付間菌隔等):奧2-給付時需助要錄入,1-承保需恥要輸入,0o屈rnu槍ll-不需承保時確誰定給付金盟金額，根緞?chuàng)嬎愎q式進行非晝醫(yī)療費用儉計算【In午pFl挪ag＝1，承保退時錄入】根據(jù)計算孕公式進行肉醫(yī)療費用鉗計算【In香pFl雙ag＝2，醫(yī)療費疤用錄入】，并且給殲付標志為0給付查詢LLT狼oCl蛇aim昏Dut遭yFe么e中該賠案叫，該保單廊，該理賠隨類型,該給付責露任下的所跑有費用信報息將費用殘信息放賴入mLLC湯laim例Duty浴FeeS耽chem腰a中，便于辣后面計算暴使用計算門譜診，住躁院費用兄，查詢LLT覺oCl榆aim岔Dut愉yFe掏eSc哥hem擋a中該費用表類，對應LMD森uty世Get肌Fee燥Rel秒a表中的刺計算公眠式傷殘費用女計算手術、疾流病，其他踩費用計算進行醫(yī)差療費用屋層的置星值及枝保項噴層面的虧金額累絞計醫(yī)療費用春最后進行臨保項曾面態(tài)的計算系統(tǒng)匹配史理算的步館驟：根據(jù)計算味公式進行煩帳戶型費填用計算【Inp鑒Flag＝3，帳戶筒處理】，大于浮等于18周歲并通且非死系亡,則正挺常理算隙，根據(jù)賴累計帳詠戶余額+利息多計算塊保項值計算不用熱于權限分來配的金額(無需觀注)計算出險桂人年齡，遵小于18周歲[等于18看作成年留人]并且沒死亡,調(diào)用擴緒充計算健公式CalC聯(lián)ode2進行計湯算計算出數(shù)的保項捆金額和鬧保額相爛比較，漂不能超宵過標準綢保額，春保項理隙算金額>=標準保額直－已立領金額，勸則保項理澤算金額傅＝標準線保額－距已領金樸額對于承保拘前出險，比只賠付保摟額的20％，最運多不超索過5萬，判斷你條件:承保前保喊單出險原因謹為意外理賠類型噸不能是豁吃免保單理荷賠類型運的給付懇總金額,用于累計偽計算，更搭新賠案保均項層面記栽錄，更新捷保單層面銀信息，更同新賠案層挎面記錄的杜核算賠演付金額冬及最后堪給付金額商，最后給售付金額=賠案給付痕金額-預付金罪額+結算金額系統(tǒng)匹涌配理算孫的步驟靜：個險計算必步驟六、司理算后續(xù)耍加減保計快算循環(huán)加保爽的保項加保保針項余額=加保保項紗的保額-給付的金斤額加保前保村項的給付教金>加保保哀項余額,則加保物保項的勝給付金=加保保銜項的保貿(mào)額加保前垮保項的油給付金<加保保料項余額,則加保缺保項的想給付金=加保前?；铐椀慕o付贊金更新保項立給付金額如果沒棄有匹配訪出豁免塑責任，鳳則自動司將其理長賠類型惕刪除系統(tǒng)匹配載理算的步紋驟：個險計算普步驟七、仰計算理賠未類型賠付先刪除已怠經(jīng)計算過淚的理賠類襲型信息計算后，幸根據(jù)應給冶付金額，神分割后金搖額，剩余他有效保額暢，確定醫(yī)落療類理賠故類型最后趙應賠付的扇金額，對咱理賠類型奇進行循環(huán)抗，生成理哈賠類型層版面信息根據(jù)保項蘿的給付，療拒付標志察，更新保在單層面上妻的給付金悄額更新賠案應的總金額系統(tǒng)匹鎮(zhèn)配理算久的步驟執(zhí)：個險計記算步驟八、先刪匹除已經(jīng)計伙算過的賠景付應付數(shù)作據(jù)信息判斷該案旺件是否是傘申訴案件如果是申僻訴案件,執(zhí)行申訴辰案件的理冊賠結算數(shù)仍據(jù)的生成進行正庭常案件佳的理賠貧結算數(shù)次據(jù)的生側成系統(tǒng)匹魔配理算濾的步驟六：個險計算末步驟九、見匯總賠案底層面計算碎信息匹配與胳理算理賠計扁算前的生數(shù)據(jù)校籮驗1.校驗事北件信息(LL慕Acc紐奉ide受nt)2.校驗事條件賠案貴關聯(lián)信漆息3.立案信息(LL裙Reg頑ist險er)4.立案分案(LLc儀ase)找出匹柜配保項1.L繼cge