規(guī)范使用阿司匹林心血管疾病

規(guī)范使用阿司匹林心血管疾病第1頁(yè)/共82頁(yè)規(guī)范使用阿司匹林第2頁(yè)/共82頁(yè)目錄心腦血管事件：危及人類健康的首要問(wèn)題阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石阿司匹林vs.其他抗血小板藥物阿司匹林在中國(guó)的應(yīng)用不足現(xiàn)狀規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題總結(jié)第3頁(yè)/共82頁(yè)心腦血管事件是全球首要死亡原因暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上78.3萬(wàn)133.2萬(wàn)468.9萬(wàn)582.5萬(wàn)2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),/en/第4頁(yè)/共82頁(yè)

2002年中國(guó)因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人

因卒中死亡人數(shù)為165.3萬(wàn)人全球第2全球第1心腦血管事件是中國(guó)首要死亡原因WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),/en/第5頁(yè)/共82頁(yè)觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)在2004北京國(guó)際心血管病論壇的講話第6頁(yè)/共82頁(yè)上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.第7頁(yè)/共82頁(yè)目錄心血管事件：危及人類健康的首要問(wèn)題阿司匹林：預(yù)防心血管事件的基石阿司匹林vs.其他抗血小板藥物阿司匹林在中國(guó)的應(yīng)用不足現(xiàn)狀規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題總結(jié)第8頁(yè)/共82頁(yè)血栓形成

心腦血管事件共同發(fā)病土壤第9頁(yè)/共82頁(yè)血栓形成

心腦血管事件共同發(fā)病土壤第10頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林

抑制血小板聚集，防止血栓形成細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過(guò)氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生刺激阿司匹林環(huán)氧化酶PGI2抑制促進(jìn)血管內(nèi)皮血小板TXA2作用機(jī)制第11頁(yè)/共82頁(yè)22,071名男性醫(yī)師既往無(wú)心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0

隨訪期60.2月研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日一級(jí)預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)試驗(yàn)藥物包裝第12頁(yè)/共82頁(yè)P(yáng)hysicians’HealthStudy

高質(zhì)量的臨床研究一項(xiàng)高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對(duì)象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個(gè)角落，都隨身攜帶、服用研究藥物第13頁(yè)/共82頁(yè)P(yáng)hysicians’HealthStudy

阿司匹林顯著降低健康男性首次心肌梗死危險(xiǎn)NEnglJMed1989,321:129-35

首次心肌梗死44％

首次致死性心肌梗死66％P<0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組第14頁(yè)/共82頁(yè)P(yáng)hysicians’HealthStudy

阿司匹林顯著降低糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)醫(yī)師健康研究糖尿病亞組10.1%4%心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病患者首次心肌梗死相對(duì)危險(xiǎn)61%NEnglJMed1989,321:129-35第15頁(yè)/共82頁(yè)P(yáng)hysicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及胃腸道不良事件發(fā)生率NEnglJMed1989,321:129-35第16頁(yè)/共82頁(yè)Women’sHealthStudy

女性健康研究39876名健康女性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)2.5%阿司匹林組：n=19934;100mg/次,1次/隔日隨機(jī)化分組0

隨訪期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰劑組：n=19942;1次/隔日證明阿司匹林對(duì)健康女性心腦血管事件一級(jí)預(yù)防有效的里程碑研究研究設(shè)計(jì)第17頁(yè)/共82頁(yè)缺血性卒中危險(xiǎn)24%(p=0.009)

隨訪時(shí)間

(年)缺血性卒中的累計(jì)發(fā)生率阿司匹林安慰劑0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰劑隨訪時(shí)間(年)主要心血管事件的累計(jì)發(fā)生率心肌梗死或心血管死亡危險(xiǎn)9%

(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危險(xiǎn)第18頁(yè)/共82頁(yè)Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低

26%(p=0.008)心肌梗死危險(xiǎn)降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險(xiǎn)降低30%(p=0.05)第19頁(yè)/共82頁(yè)小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件第20頁(yè)/共82頁(yè)“本研究(WHS)的重要發(fā)現(xiàn)是證實(shí)了阿司匹林可顯著降低首次卒中的發(fā)生。我們已經(jīng)在既往有冠心病或卒中的患者中看到了這一益處，但在健康人群中還是首次。在未來(lái)10-15年，心血管疾病將成為世界頭號(hào)殺手。因此，有效、相對(duì)安全和廉價(jià)的藥物對(duì)公眾健康有重要的促進(jìn)作用。所以，在一級(jí)預(yù)防中恰當(dāng)?shù)厥褂冒⑺酒チ郑梢越档托募」Ｋ篮妥渲械陌l(fā)生危險(xiǎn)。”Women’sHealthStudy

一級(jí)預(yù)防的里程碑式研究：應(yīng)用啟示CharlesHennekens佛羅里達(dá)亞特蘭大大學(xué)教授WHS主要研究者第21頁(yè)/共82頁(yè)P(yáng)HS和WHS

阿司匹林降低健康人群心腦血管事件危險(xiǎn)

阿司匹林可使健康男性首次心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低44％阿司匹林可使健康女性首次缺血性卒中危險(xiǎn)降低24%

阿司匹林可使健康老年女性雙重受益首次心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低34％首次缺血性卒中危險(xiǎn)降低30%

小劑量阿司匹林的出血性卒中及胃腸道不良事件發(fā)生率與安慰劑無(wú)差異結(jié)論一級(jí)預(yù)防作用的薈萃分析HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；CHD：冠心病基線期5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果1%3%5%總死亡率無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化避免的冠心病事件數(shù)3(1to4)8(4to12)14(6to20)增加的出血性卒中事件數(shù)1(0to2)1(0to2)1(0to2)增加的消化道出血事件數(shù)3(2to4)3(2to4)3(2to4)1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件數(shù)阿司匹林獲益隨冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加而增加第23頁(yè)/共82頁(yè)一級(jí)預(yù)防指南10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于6％的患者推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d作為一級(jí)預(yù)防用藥

——美國(guó)預(yù)防特別工作組（U.S.PSTF

）對(duì)于有中等冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（10年風(fēng)險(xiǎn)大于等于10％）推薦使用阿司匹林75-160mg/d

——美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于10％的患者推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d作為一級(jí)預(yù)防用藥

——美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA

）Chest.2004;126:609S-626S.第24頁(yè)/共82頁(yè)如何評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法：滿足下列條件的人群10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)多在10％以上男性：40歲以上，合并下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者女性：50歲以上，合并下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者

*吸煙*高血壓*血脂異常*糖尿病*肥胖（BMI≥25）*冠心病家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）第25頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病患者如何應(yīng)用阿司匹林一、 男性及女性糖尿病患者有以下大血管病變證據(jù)者 阿司匹林(75m-162mg)治療用作二級(jí)預(yù)防措施

(A)

△

心肌梗死病史

△

血管手術(shù)

△

腦卒中或一過(guò)性缺血發(fā)作

△

周?chē)懿∽?，間歇性跛行及(或)心絞痛AspirinTherapyinDiabetes;DiabetesCare2004;27(suppl.1):S72-S73第26頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病患者如何應(yīng)用阿司匹林二、 男性及女性2型糖尿病患者，除了需治療已明確的心血管危險(xiǎn)因素外，對(duì)于以下高危者，考慮用阿司匹林(75mg–162mg)作為一級(jí)預(yù)防措施(A)

△

冠心病家族史 △肥胖(＞120%理想體重，

△吸煙者 或BMI＞27.3(女性)

△

高血壓 ＞27.8(男性)

△

微量或明顯白蛋白尿△血脂異常AspirinTherapyinDiabetes;DiabetesCare2004;27(suppl.1):S72-S73第27頁(yè)/共82頁(yè)

△

血脂異常總膽固醇＞200mg/dlLDL-膽固醇≥100mg/dlHDL-膽固醇＜45mg/dl(男性)

＜55mg/dl(女性)

甘油三酯＞200mg/dl

△

年齡＞40歲

糖尿病患者如何應(yīng)用阿司匹林AspirinTherapyinDiabetes;DiabetesCare2004;27(suppl.1):S72-S73第28頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防高血壓患者血壓控制滿意（＜150/90

mmHg），同時(shí)有下列情況之一者年齡在50歲以上具有靶器官損害、包括血漿肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)第29頁(yè)/共82頁(yè)2型糖尿病患者，40歲以上，同時(shí)具有下列因素之一有早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲、女＜65歲)；吸煙；高血壓；超重與肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂異常建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：

血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)第31頁(yè)/共82頁(yè)問(wèn)題下述哪些患者是使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防心腦血管事件的對(duì)象（多選）：

145歲男性，肥胖，合并高血壓

250歲男性，吸煙，糖尿病患者

352歲女性，糖尿病患者，具有冠心病家族史

425歲男性，吸煙第32頁(yè)/共82頁(yè)小結(jié)：一級(jí)預(yù)防對(duì)象肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)高齡第33頁(yè)/共82頁(yè)問(wèn)題臨床工作中，下述那些患者應(yīng)該使用阿司匹林（多選）：

1心絞痛/心肌梗死患者

2腦梗死/TIA患者

3冠心病PCI術(shù)后

4腦出血患者第34頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林

心血管事件二級(jí)預(yù)防研究AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC薈萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治療預(yù)防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)協(xié)作薈萃分析第35頁(yè)/共82頁(yè)

ATC薈萃分析

287項(xiàng)研究薈萃分析

135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較

77,000例—

不同抗血小板治療方案的比較

阿司匹林治療使所有嚴(yán)重血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)減少1/4，非致死性心肌梗死減少1/3,非致死性卒中減少1/4

BMJ2002;324:71–86第36頁(yè)/共82頁(yè)ATC薈萃分析

阿司匹林保護(hù)各種血管事件高?；颊?6 38 36 9 22每1000例患者受益平均治療時(shí)間（月）27 1 29 0.7 22P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第37頁(yè)/共82頁(yè)ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低既往心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 <0.001 0.002 0.0006 0.02 校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低25%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第38頁(yè)/共82頁(yè)ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低急性心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 <0.001 0.02 <0.001 <0.001 校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低30%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第39頁(yè)/共82頁(yè)ATC薈萃分析

阿司匹林為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來(lái)收益00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林vs.對(duì)照組危險(xiǎn)降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于對(duì)照組AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第40頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第41頁(yè)/共82頁(yè)急性冠脈綜合征阿司匹林初始劑量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期應(yīng)用。

阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)慢性穩(wěn)定型心絞痛、既往心肌梗死阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)第42頁(yè)/共82頁(yè)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長(zhǎng)期服用阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)擇期PCI建議阿司匹林口服100-300mg/d預(yù)處理2-3d術(shù)后阿司匹林100－300mg/d繼續(xù)長(zhǎng)期服用阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)第43頁(yè)/共82頁(yè)冠心病合并糖尿病患者建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林100mg/d（75-100mg/d）

外周血管疾病慢性肢體缺血患者無(wú)論是否接受介入治療，頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期服用阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)第44頁(yè)/共82頁(yè)心房顫動(dòng)建議阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)的中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法令的高?；颊?/p>

瓣膜置換術(shù)后所有植入機(jī)械瓣膜者同時(shí)合并有其他危險(xiǎn)因素，如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低等，建議華法林同時(shí)聯(lián)合小劑量阿司匹林75-100mg/d瓣膜置換術(shù)患者必須停用華法林時(shí)，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75－100mg/d治療阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國(guó)專家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–中國(guó)專家共識(shí)第45頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林：防治心血管事件的基石藥物避免1例心血管事件綜合費(fèi)用（英鎊）阿司匹林3500氯吡格雷60000降壓藥物18300辛伐他汀61400心血管事件防治成本效益學(xué)分析：阿司匹林的效益/費(fèi)用比最佳TomMarshall,AndrewRouse.BMJ2002;325;197-756對(duì)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10％的患者：第46頁(yè)/共82頁(yè)權(quán)威指南推薦阿司匹林100mg

長(zhǎng)期用于心腦血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病以及動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)歐洲心臟病協(xié)會(huì)歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)第47頁(yè)/共82頁(yè)正在進(jìn)行的臨床研究

--AAAT評(píng)價(jià)小劑量阿司匹林能否預(yù)防無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化患者的新發(fā)CV事件，包括致死性和非致死性冠狀動(dòng)脈事件和腦血管事件，以及全因死亡。研究目的研究設(shè)計(jì)阿司匹林：100mg/d，8年安慰劑無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化人群(50-79歲）隨機(jī)雙盲隨訪期8年主要終點(diǎn)：心肌梗死和卒中（致死性和非致死性）AAAT：AspirinAsymptomaticAtherosclerosisTrial,阿司匹林無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化研究第48頁(yè)/共82頁(yè)正在進(jìn)行的臨床研究

--ASPREEASPREE－觀察小劑量腸溶阿司匹林對(duì)老年人嚴(yán)重CV事件一級(jí)預(yù)防作用的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究。次要目的包括觀察該年齡段重要疾病的發(fā)病率，如癡呆、認(rèn)知減低和癌癥研究目的研究設(shè)計(jì)本研究將對(duì)≥70歲的20,500例受試者進(jìn)行5年隨訪研究，觀察小劑量腸溶阿司匹林對(duì)老年患者心腦血管事件的預(yù)防作用。ASPREE將對(duì)年齡≥70歲的20,500例受試者平均隨訪5年ASPREE:ASPirininReducingEventsintheElderly,阿司匹林減少老年人事件率第49頁(yè)/共82頁(yè)正在進(jìn)行的臨床研究

--J-PAD首次研究小劑量阿司匹林對(duì)2型糖尿病患者血管事件一級(jí)預(yù)防作用的大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照研究。同時(shí)也是日本最大的內(nèi)科醫(yī)生發(fā)起的研究。研究目的研究設(shè)計(jì)ASA81mg/d或阿司匹林100mg/d(n=1225)無(wú)ASA(n=1225)2型糖尿病男性或女性(≥30歲,≤85歲)心電圖無(wú)Q波或缺血ST段改變(n=2450)隨機(jī)隨訪期兩組出現(xiàn)顯著差異時(shí)終止主要終點(diǎn)：CV死亡，直接或間接與心肌梗死或缺血性心臟病相關(guān)J-PAD:JapanesePrimarypreventionofatherosclerosiswithAspirinforDiabetes,日本一級(jí)預(yù)防：阿司匹林預(yù)防糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化第50頁(yè)/共82頁(yè)目錄心腦血管事件：危及人類健康和生命的首要問(wèn)題阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石阿司匹林vs.其他抗血小板藥物阿司匹林在中國(guó)的應(yīng)用不足現(xiàn)狀規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題總結(jié)第51頁(yè)/共82頁(yè)抗栓：阿司匹林vs.

氯吡格雷0

隨訪期36月缺血性卒中、MI或有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病患者隨機(jī)化分組阿司匹林組：n=9586;325mg/天+安慰劑,氯吡格雷組：n=9599;75mg/天+安慰劑唯阿司匹林和氯吡格雷的直接對(duì)照研究1CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.第52頁(yè)/共82頁(yè)CAPRIE研究

阿司匹林預(yù)防MI效果優(yōu)于氯吡格雷CAPRIE研究亞組分析-40-30-20-10010203040MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對(duì)危險(xiǎn)降低（％）亞組間療效具有顯著差異（p=0.042）近80％差異源于PAD（周?chē)鷦?dòng)脈疾?。┳渲薪M無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異MI組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且阿司匹林有優(yōu)于氯吡格雷的趨勢(shì)CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.第53頁(yè)/共82頁(yè)15603名45歲或以上心腦血管事件高危患者*隨機(jī)化分組0

隨訪期28月阿司匹林75－162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75－162mg/d，n=7,801;進(jìn)一步確定阿司匹林在心腦血管疾病防治中的基石地位CHARISMA*心腦血管事件高?；颊撸壕哂卸鄠€(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素人群，冠心病患者，腦血管病患者，癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者NEnglJMed2006,354:1第54頁(yè)/共82頁(yè)06121824301086420月主要終點(diǎn)累積發(fā)生率（％）阿司匹林組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22CHARISMA療效分析阿司匹林組與阿司匹林＋氯吡格雷組主要療效無(wú)顯著性差異NEnglJMed2006,354:1療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡第55頁(yè)/共82頁(yè)CHARISMA安全性分析氯吡格雷組出血并發(fā)癥顯著高于單純阿司匹林組安全性終點(diǎn)RR（95％CI）P值重度出血

1.25(0.97-1.61)0.09中度出血

1.62(1.27-2.10)<0.001中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度重度出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙、需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血25%62%第56頁(yè)/共82頁(yè)CHARISMA結(jié)論NEnglJMed2006,354:1一級(jí)預(yù)防：阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林＋氯吡格雷二級(jí)預(yù)防：心血管疾病患者，阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林＋氯吡格雷中重度出血：阿司匹林＋氯吡格雷顯著高于單純阿司匹林第57頁(yè)/共82頁(yè)問(wèn)題關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷，您認(rèn)為下列那些說(shuō)法是正確的（多選）：

1阿司匹林是抗血小板治療的“基石”

2冠心病患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用阿司匹林

3對(duì)于部分高危冠心病患者，在長(zhǎng)期使用阿司匹林的基礎(chǔ)上短期合并使用氯吡格雷

4所有冠心病患者都應(yīng)該合并使用阿司匹林和氯吡格雷第58頁(yè)/共82頁(yè)目錄心血管事件：危及人類健康和生命的首要問(wèn)題阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石阿司匹林vs.其他抗血小板藥物阿司匹林在中國(guó)應(yīng)用不足現(xiàn)狀規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題總結(jié)第59頁(yè)/共82頁(yè)近20多年來(lái)，美國(guó)心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.02040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年<20%

>90%心肌梗死入院患者百分比第60頁(yè)/共82頁(yè)中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心第61頁(yè)/共82頁(yè)對(duì)應(yīng)用阿司匹林的益處認(rèn)識(shí)不足醫(yī)生對(duì)指南的實(shí)踐不足對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性認(rèn)識(shí)不足阿司匹林劑量應(yīng)用不足中國(guó)仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）阿司匹林應(yīng)用不足原因分析第62頁(yè)/共82頁(yè)目錄心血管事件：危及人類健康和生命的首要問(wèn)題阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石阿司匹林vs.其他抗血小板藥物阿司匹林在中國(guó)的應(yīng)用不足現(xiàn)狀規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題總結(jié)第63頁(yè)/共82頁(yè)問(wèn)題

您認(rèn)為冠心病二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林的最佳劑量為：

125mg250mg3100mg4500mg第64頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量－100mg500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防ATC薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001第65頁(yè)/共82頁(yè)100mg阿司匹林/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹林（mg）阿司匹林在100mg時(shí)抑制血小板聚集作用最明顯阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量－100mg第66頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林使用劑量不足－我國(guó)常見(jiàn)問(wèn)題研究樣本量阿司匹林劑量過(guò)低的患者比例（％）研究110065%研究224063%楊靖等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2005;7(2)：116-119張涓等，中華全科醫(yī)師雜志2005;4(7)：412-415我國(guó)門(mén)診服用阿司匹林的患者超過(guò)60%劑量不足，僅25--74mg/日第67頁(yè)/共82頁(yè)阿司匹林劑量過(guò)低的原因非心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)錯(cuò)誤18%的醫(yī)生尚不了解阿司匹林的最佳劑量門(mén)診隨訪中忽略詢問(wèn)使用情況20%的醫(yī)生門(mén)診隨訪時(shí)未詢問(wèn)阿司匹林的劑量患者擔(dān)心不良反應(yīng)楊靖等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2005;7(2)：116-119張涓等，中華全科醫(yī)師雜志2005;4(7)：412-415第68頁(yè)/共82頁(yè)問(wèn)題冠心病患者使用阿司匹林的時(shí)間為：

1長(zhǎng)期應(yīng)用

2僅在急性期使用

3應(yīng)用1－2月后停藥第69頁(yè)/共82頁(yè)長(zhǎng)期使用阿司匹林帶來(lái)最大