第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病

氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或2年以上，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病一、概念目前一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺氣腫終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。目前二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

臨床上和具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫有密切關(guān)系

慢性阻塞性肺疾病目前三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)為什么關(guān)注COPD？

發(fā)病率高發(fā)病率不斷增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重慢性阻塞性肺疾病目前四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)國(guó)外COPD現(xiàn)狀在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病)。1985-1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。1995年因COPD住院的人醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)表3各地區(qū)有差別，男女之間有差別引自程顯聲等.中華結(jié)核和呼吸雜志1998.21：749地區(qū)北京湖北遼寧合計(jì)15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)

男

1992年對(duì)不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率我國(guó)COPD現(xiàn)狀人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)女合計(jì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)二、病因與發(fā)病機(jī)制確切的病因不清，可能與下列因素有關(guān)1、吸煙：

重要的發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率比不吸煙者高2-8倍煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低而致感染。

吸煙可刺激粘膜下感受器，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)阻塞性肺氣腫目前七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)2、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒和細(xì)菌感染為本病急性發(fā)作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見，細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌為多見，細(xì)菌感染每繼發(fā)于病毒或支原體感染、氣道黏膜受損的基礎(chǔ)上發(fā)生。長(zhǎng)期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細(xì)支氣管和肺泡。

目前八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)3、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣及臭氧等對(duì)氣道黏膜上皮均有刺激和細(xì)胞毒作用。據(jù)報(bào)告，空氣中的煙塵或二氧化硫超過1000μg/m3時(shí)，慢性支氣管炎急性發(fā)作就顯著增多，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、蔗塵、棉屑等亦可刺激、損傷支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。目前九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)4、過敏因素喘息型慢性支氣管炎患者多有過敏史，對(duì)多種過敏源激發(fā)的皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性率亦較高，痰液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量和組胺含量和血中IgE具有增多的趨向，此類患者實(shí)際上應(yīng)屬哮喘或慢性支氣管炎合并哮喘的范疇。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡目前十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)蛋白酶

遺傳

中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞（肺氣腫）COPD的發(fā)病機(jī)制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運(yùn)動(dòng)減退

氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限反復(fù)感染慢性阻塞性肺疾病COPD目前十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)身體狀況

一、癥狀：⒈起病特點(diǎn)：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時(shí)可自然緩解。⒉主要癥狀：三大癥狀：咳、痰、喘、炎。咳咳嗽，以晨起為著。慢性支氣管炎目前十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

痰

一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級(jí)小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h喘原因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。

炎反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

二、體征早期可無(wú)體征。

以后在肺底可聽到干濕性羅音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

三、臨床分型、分期

㈠分型：⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。⒉喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)㈡分期

⒈急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。⒉慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個(gè)月以上者。⒊臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個(gè)月以上者。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

慢性阻塞性肺疾病慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性急性發(fā)作或細(xì)菌感染:粘稠或膿性喘息和胸悶癥狀※生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁氣短（標(biāo)志性癥狀））呼吸困難進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重目前十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語(yǔ)顫減弱※內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題護(hù)理評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理COPD的分期1.急性加重期在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。目前十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)四、并發(fā)癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前二十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題護(hù)理評(píng)估--實(shí)驗(yàn)室檢查慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理1.呼吸功能檢查2．痰液檢查3．X線檢查4．血液檢查5．動(dòng)脈血?dú)夥治鎏低科蚺囵B(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌等。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞等，喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞增多。細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增多。喘息型慢支嗜酸性粒細(xì)胞增多。肺氣腫缺氧時(shí)可有紅細(xì)胞、血紅蛋白增多。PaO2降低，PaCO2正?；蛏撸?dāng)出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，pH值降低。肺功能測(cè)定FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1%百分比：評(píng)估COPD嚴(yán)重程度良好指標(biāo)。FEV1/FVC%＜70%FEV1＜80%預(yù)計(jì)值時(shí)可確定為不能完全可逆的氣流受限。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題護(hù)理評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理COPD嚴(yán)重程度分級(jí)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)七、治療要點(diǎn)急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)continue慢性阻塞性肺疾病目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)七、治療要點(diǎn)戒煙支氣管擴(kuò)張藥?kù)钐邓幖彝パ醑熀粑」δ苠憻捄涂祻?fù)治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)緩解期慢性阻塞性肺疾病目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題護(hù)理診斷慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。

清理呼吸道無(wú)效與COPD致通氣障礙有關(guān)。

氣體交換受損自發(fā)性氣胸。

潛在并發(fā)癥缺乏COPD防治知識(shí)

知識(shí)缺乏

與反復(fù)呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關(guān)。缺乏COPD防治知識(shí)

知識(shí)缺乏

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關(guān)。自發(fā)性氣胸。

潛在并發(fā)癥目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)（一）一般護(hù)理

1．調(diào)整體位臥床時(shí)，取半坐或端坐位1、環(huán)境和體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。護(hù)理措施目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)2、飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素飲食補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽<3g水<1500ml/d少食多餐增進(jìn)食欲保持口腔清潔進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境餐后避免平臥必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)※目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)（二）、病情觀察

※慢性阻塞性肺疾病目前三十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量、低濃度吸氧：氧流量1～2L/min，氧濃度25%～29%，每天持續(xù)10～15h長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量吸氧，每日15h，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%,對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥；②PaO2：55～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。（三）氧療的護(hù)理

目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題（1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無(wú)成癮性。（2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。（四）用藥護(hù)理

目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題1）縮唇式呼吸鍛煉（五）呼吸功能鍛煉目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題2）腹式呼吸鍛煉護(hù)理措施--氣體交換受損

目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)（六）心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專人陪護(hù)，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)continue1、預(yù)防疾?。簯?yīng)鼓勵(lì)病人戒煙；避免粉塵和刺激氣體的吸入；避免和呼吸道感染的病人接觸；避免感冒2．康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅(jiān)持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)自我護(hù)理。（7）健康指導(dǎo)：目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)健康指導(dǎo)3．家庭氧療

①了解氧療的目的、注意事項(xiàng)；②注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火③導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞；④監(jiān)測(cè)氧流量有條件者最好購(gòu)置制氧機(jī)。⑤防止感染：氧療裝置定期更換、消毒。

4.加強(qiáng)心理護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題護(hù)理評(píng)價(jià)病人是否能進(jìn)行呼吸功能鍛煉